ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України ________№____
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває заклад___________________________________ Найменування та місцезнаходження закладу_______________________________ Ідентифікаційний код за        ЄДРПОУ       І__І__І__І__І__І__І__І__І				Медична документація Форма первинної облікової документації  №028-2/о
НАПРАВЛЕННЯ на Комісію Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров’я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів “___”___________20___року (дата заповнення)
	Місцезнаходження закладу, у якому складено повідомлення
	(найменування лікувального закладу)
	1. Прізвище, ім’я, по батькові
	2. Вік	3. Місце проживання
	4. Паспорт, чи інший документ, що засвідчує особу ______________________________________________                                                                                                                                                         (назва документа)
	Серія _____________________ №____________________ Виданий „______”__________________________
	Ким (найменування установи, що видала документ) ______________________________________________
	___________________________________________________________________________________________
	5. Діагноз  та підстави для штучного переривання вагітності у терміні вагітності від 12 до 22 тижнів ( термін вагітності, назву хвороби, форма, стадію ,ступінь хвороби, примітки) ____________________
	___________________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________________

Копії результатів  та дати обстеження(додаються).

Копії документів, що засвідчують підстави для переривання вагітності(додаються).

ПІДПИСИ:

Лікар ______________________

Завідувач жіночою консультацією/районний акушер-гінеколог __________________________

«___»______________200   року

Начальник відділу охорони здоров’я матерів та дітей

Н.Я. Жилка