ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров'я України

20.07.2006 № 508

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває заклад__________________________________________________________________ Найменування та місцезнаходження закладу_______________________________ _______________________________________ Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ І__І__І__І__І__І__І__І__І			Медична документація Форма первинної облікової документації №028-3/о
ВИСНОВОК № ________ Комісії Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров’я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів “___”___________20___року (дата заповнення)
Місцезнаходження закладу, у якому складено висновок
		(найменування лікувального закладу)
1. Прізвище, ім’я, по батькові
2. Вік	3. Місце проживання
4. Заключний клінічний діагноз
(указати термін вагітності, назву хвороби, форму, стадію ,ступінь хвороби та примітки)

5. Показання та підстави до переривання вагітності

Голова комісії _______________ _____________________________

П.І.Б. (розбірливо) Підпис

Члени комісії ________________ _____________________________

________________ _____________________________

Начальник відділу охорони

здоров’я матерів та дітей

ВИСНОВОК № ________

Місцезнаходження закладу, у якому складено висновок

(найменування лікувального закладу)

1. Прізвище, ім’я, по батькові

2. Вік

3. Місце проживання

Начальник відділу охорони

Н.Я. Жилка