|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 20.07.2006 № 508 |
|
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває заклад_________________________________________ ________________________________________________________________ Найменування та місцезнаходження закладу _________________________ _______________________________________________________________________ Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ І__І__І__І__І__І__І__І__І |
|
Медична документація Форма первинної облікової документації №035-1/о
|
для реєстрації видачі Висновків Комісії Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров’я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів
|
Почато ___ _________ року |
Закінчено ___ _________року |
|
Номер Вис-новку |
Дата видачі |
Прізвище, ім’я та по батькові вагітної
|
Місцезнаходження закладу |
Найменування закладу, що направив на Комісію |
Заключний клінічний діагноз |
Шифр МКХ-10 |
Примітка |
Підпис секретаря Комісії |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Начальник відділу охорони здоров’я матерів та дітей |
Н.Я. Жилка |
||||||||