МІНІСТЕРСТВО  ОХОРОНИ  ЗДОРОВ'Я  УКРАЇНИ

НАКАЗ

27.12.2006                                                                                       № 900

м. Київ

Про затвердження

клінічного протоколу з акушерської допомоги “Дистрес плода при вагітності та під час пологів"

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/152 п.а.2 та розпорядження Кабінету Міністрів України від 27.04.2006 № 244-р «Про схвалення Концепції Державної програми “Репродуктивне здоров’я нації на 2006-2015 роки”» з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської допомоги,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити клінічний протокол з акушерської допомоги “Дистрес плода при вагітності та під час пологів" (далі - Клінічний протокол, додається).

2. Міністру охорони здоров’я  Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров’я обласних Дніпропетровської, Львівської, та Харківської, Головного управління охорони здоров’я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров’я та курортів Вінницької, управління охорони здоров’я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров’я Севастопольської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити впровадження Клінічного протоколу в діяльність підпорядкованих закладів охорони здоров’я, починаючи з 2007 року.

2.2. Організувати здійснення контролю за наданням акушерсько-гінекологічної допомоги у підпорядкованих закладах охорони здоров’я у відповідності до Клінічного протоколу.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров’я  Ю.О. Гайдаєва. 

Перший заступник Міністра                                                                                                                                      О.М. Орда

Клінічний протокол з акушерської допомоги

“Дистрес плода при вагітності та під час пологів”

2006 рік

Клінічний протокол, затверджений цим наказом, розроблено відповідно до чинних нормативів надання акушерсько-гінекологічної допомоги.

Використання клінічних протоколів в практичній діяльності лікаря дозволить стандартизувати та уніфікувати діагностику і лікування, застосовувати методики лікування з доведеною ефективністю, що знижують захворюваність і смертність пацієнта. Це дасть можливість пацієнтам отримувати обґрунтовані діагностику та лікування, а лікарям застосовувати сучасні методики, засновані на науково-доказових засадах.

Клінічний протоколи розроблено на основі науково-доказової медицини.

Науково-доказова медицина (далі - НДМ) визначається як новітня технологія збору, аналізу, синтезу та застосування наукової медичної інформації, яка дозволяє приймати оптимальні клінічні рішення як з погляду допомоги хворому, так і з економічної ефективності. НДМ базується на достовірних доведеннях, передбачає пошук, порівняння, узагальнення та широке поширення доказів з метою використання в інтересах хворого.

Метод узагальнення результатів декількох досліджень для потреб практичної охорони здоров’я отримав назву мета-аналізу, який дозволив вирішити клінічну проблему: порівняння стандарту для оцінки результатів лікування.

Одним із досягнень методології контрольованих досліджень стала розробка та послідовне застосування методів рандомізації (випадковий розподіл пацієнтів у групах порівняння).

Рівні доказовості:

1. Докази, що отримані у результаті рандомізованих контрольованих досліджень або мета-аналізу мають самий високий рівень – А.

2. Дослідження із застосуванням методу “випадок-контроль” або когортного дослідження чи добре спланованого контрольного дослідження без рандомізації – рівень В.

3. Дослідження отримані у результаті експертної оцінки або клінічного досвіду – рівень С.

При організації надання діагностично-лікувальної акушерсько-гінекологічної допомоги використовуються методики та технології усіх рівнів з урахуванням поінформованої можливості пацієнта.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

від___________ № _________

Клінічний протокол з акушерської допомоги

ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ ТА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ

Терміни “хронічна гіпоксія плода” та “гостра гіпоксія плода” не є клінічними, оскільки для діагностики цих станів у рутинній лікарській практиці не використовуються показники кисневого забезпечення плода (метаболічний ацидоз). Справжні причини порушень серцевої діяльності плода, його біофізичного профілю та пуповинного кровотоку встановити за допомогою сучасних неінвазивних методів дослідження неможливо. Тому усі порушення функціонального стану плода у теперішній час позначають терміном “дистрес плода”.

Поняття “хронічна гіпоксія плода” (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована), “гостра гіпоксія”, “загроза гіпоксіі або асфіксії” не застосовуються.

ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ

Шифр МКХ: О36.3

Для діагностики дистресу плода при вагітності використовуються наступні методи:

1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) – визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину:

- фізіологічний норматив – 110-170 уд/хв

- частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж  110 уд/хв свідчить про дистрес плода.

2. Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) -  оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів  (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на  нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод) (див.таблицю 1) (С)

- модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини.

Таблиця 1.   Оцінка результатів визначення показників біофізичного профілю плода

Параметри	Бали
	2	1	0
Нестресовий тест (реактивність серцевої діяльності плода після його рухів за даними КТГ)	5 і більше акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження	2-4 акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження н	1 акцелерація або відсутність її за 20 хв. спостереження
Дихальні рухи плода (ДРП)	Не менше одного епізоду ДРП тривалістю 60 с. і більш за 30 хв. спостереження	Не менше одного епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с. за 30 хв. спостереження	ДРП тривалістю менше 30 с. або їх відсутність за 3 хв. спостереження
Рухова активність плода	Не менше 3 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження	1 або 2 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження	Відсутність генералізованих рухів
Тонус плода	Один епізод і більше розгинань із поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв. спостереження	Не менше одного епізоду розгинання із поверненням у згинальне положення за 30 хв. спостереження	Кінцівки в розгинальному положенні
Об’єм навколоплідних вод	Води визначаються у матці, вертикальний діаметр вільної ділянки вод 2 см і більше	Вертикальний розмір вільної ділянки вод більше 1 см, але не менше 2 см	Тісне розташування дрібних частин плода, вертикальний діаметр вільної ділянки менше 1 см
Оцінка БПП	7-10 балів – задовільний стан плода; 5-6 балів – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні) 4 балів і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження)

3. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A).

Діагностичні критерії:

- Нормальний кровоплин – високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить не більше 3.

- Патологічний кровоплин:

1. Сповільнений кровоплин – зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3.

2. Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода)

- Нульовий – кровоплин у фазі діастоли припиняється  (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент)

- Негативний (реверсний, зворотний) – кровоплин у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії).

Діагностика

1) Аускультація серцевої діяльності плода при кожному відвідуванні лікаря-акушера-гінеколога або акушерки.

2) При визначені частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв, що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні оцінки біофізичного модифікованого, або розширеного біопрофіля плода.

3) При патологічному БПП проводиться доплерометрія кровоплину в артерії пуповини. При нормальному кровоплину в артерії пуповини необхідне повторне БПП через 24 години.

4) При патологічному кровоплину в артерії пуповини – госпіталізація до пологового стаціонару III рівня надання допомоги.

Тактика ведення вагітності з дистресом плода (див. рис.1):

1. Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода.

2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода.

3. Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода.

4.  При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести дослідження біофізичного профіля плода (БПП):

- при відсутності патологічних показників БПП необхідно  провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів;

- при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

5. Виявлення погіршання показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом операції кесаревого розтину.

6. Госпіталізація вагітної до пологового будинку чи відділення патології вагітних показана, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровоплину має місце:

 - патологічна оцінка БПП (6 балів і нижче);

 - повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів);

 - сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини;

 - критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний).

Лікування

- До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода.

- Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження (А).

Розродження

1. Через природні пологові шляхи можливо проводити (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при:

- нормальному або сповільненому кровоплині у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче);

2. Показанням для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності є:

- критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний);

- гострий дистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС) незалежно від типу кровоплину (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;

- патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки.

Профілактика

1. Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за пацієнтками цієї групи;

2. Дотримання режиму дня та раціональне харчування;

3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).

ДИСТРЕС ПЛОДА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ

Шифр МКХ-10: О68

Мета спостереження за плодом під час пологів полягає у своєчасному визначенні дистресу плода, ознаками якого є:

- Патологічна частота серцевих скорочень (понад  170 уд./хв. або нижче 110 уд./хв.)

Примітка: У нормі є допустимим тимчасове уповільнення серцебиття плода у момент скорочення матки, що зникає після розслаблення матки.

- Наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод

Для діагностики дистресу плода під час пологів використовуються наступні методи:

1. Аускультація серцебиття плода – визначення частоти серцевих скорочень за одну хвилину.

Методика аускультації під час пологів

- Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину - кожні 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів;

- Обов’язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги;

- За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.

2. Кардіотокографія (КТГ) – синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень упродовж 10-15 хвилин.

- При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму.

- За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів.

Діагностичні критерії:

- При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв. (нормокардія), варіабельність (ширина запису) – 10-25 уд./хв. з частотою осциляцій 3-6 цикл./хв. (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій.

- При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляється одна чи кілька патологічних ознак: тахікардія  чи брадікардія, стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з аплітудою понад 30 уд./хв.

- Ознака дистресу плода, що загрожує його життю (див. таблицю 2):

Таблиця 2. Оцінка результатів КТГ під час пологів та тактика ведення пологів

Показник	Градації		Оцінка стану плода	Рекомендація
І період пологів
Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.)	нормокардія	110-170	задовільна	спостереження
	тахікардія	171-180	припустима	моніторинг ЧСС
		> 180	дистрес	кесаревий розтин
	брадікардія	109-100	припустиа	моніторинг ЧСС
		< 100	дистрес	кесаревий розтин
Варіабельність, (уд./хв.)	хвилеподібна	10-25	задовільна	спостереження
	звужена	5-9	припустима	моніторинг ЧСС
	монотонна	3-4	припустима	моніторинг ЧСС
		2 і менше	дистрес	Кесарів розтин
Децелерації (амплітуда, уд./хв.)	ранні	відсутні	задовільна	спостереження
		< 50	припустима	моніторинг ЧСС
		> 50	дистрес	Кесарів розтин
	пізні	відсутні	задовільна	спостереження
		< 30	припустима	моніторинг ЧСС
		> 30	дистрес	Кесарів розтин
	варіабельні	відсутні	задовільна	спостереження
		< 50	припустима	моніторинг ЧСС
		> 50	дистрес	Кесарів розтин
ІІ період пологів
Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.)	нормокардія	110-170	задовільна	спостереження
	тахікардія	171-190	припустима	моніторинг ЧСС
		> 190	дистрес	екстракція плода
	брадікардія	109-90	припустима	моніторинг ЧСС
		< 90	дистрес	екстракція плода
Варіабельність, (уд./хв.)	хвилеподібна	10-25	задовільна	спостереження
	звужена	5-9	припустима	моніторинг ЧСС
	монотонна	3-4	припустима	моніторинг ЧСС
		2 і менше	дистрес	екстракція плода
Децелерації (амплітуда, уд./хв.)	ранні	відсутні	задовільна	спостереження
		< 60	припустима	моніторинг ЧСС
		> 60	дистрес	екстракція плода
	пізні	відсутні	задовільна	спостереження
		< 45	припустима	моніторинг ЧСС
		> 45	дистрес	екстракція плода
	варіабельні	відсутні	задовільна	спостереження
		< 60	припустима	моніторинг ЧСС
		> 60	дистрес	екстракція плода

Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці.

Про несприятливий прогноз свідчить також:

- уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС;

- Перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадікардію.

3. Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура:

- Наявність густого меконію в амніотичній рідині  у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження при головному передлежанні плода

Примітка:

Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода

Тактика ведення пологів

          1. Уникати положення роділлі на спині;

          2. Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений;

3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно  провести відповідне лікування;

          4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода.

5. При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродження:

- у першому періоді пологів –кесарів розтин;

- у другому періоді:

- при головному передлежанні – вакуум-екстракція або акушерські щипці;

- при сідничному – екстракція плода за тазовий кінець.

Начальник відділу охорони

здоров’я матерів та дітей                                                                                                                              Н.Я. Жилка

Амбулаторний

нагляд за станом плода

Нормальна ЧСС

(110 -170 уд/хв.)

Нормальний

Аускультація серцебиття плода

Рис. Алгоритм акушерської тактика при дистресі  плода

Не зріла

Зріла

Патологічна ЧСС

(>170 уд/хв., <110 уд/хв.)

Модифікований БПП

Сумнівний

(5 – 6 б.)

Патологічний

(≤ 4 б.)

Оцінка  зрілості  шийки матки

Патологічний

(≤ 4 б.) -

дистрес плода

Нульовий або реверсний

Сповільнений

Пролонгування вагітності або дострокове розродження  в залежності від акушерської ситуації  та терміну вагітності

Нормальний

Розширений

БПП

Нормальний

(7 –10 б.)

Нормальний

(7 –10 б.)

Патологічний

Екстрене розродження

Сумнівний

(5 – 6 б.)

Розширений БПП щоденно

Доплерометрія кровотоку в артерії пуповини двічі на тиждень

Госпіталізація до закладу охорони здоров’я III рівня

для додаткового обстеження і вибору тактики ведення вагітності

Авторський колектив

Волошина Ніна Іванівна	Головний спеціаліст з акушерства та гінекології управління охорони здоров′я  Запорізької облдержадміністрації
Голяновський Олег Володимирович	Доцент кафедри акушерства і гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини; заступник директора Київського міського центру репродуктивного здоров′я Київської міської клінічної лікарні № 1
Грищенко Ольга Валентинівна	Завідувачка кафедри акушерства, гінекології та перинатології  Харківської медичної академії післядипломної освіти, професор
Дашкевич Валентина Євдокимівна	Завідувачка акушерського відділення екстрагенітальної патології Інституту ПАГ АМН України, професор
Друпп  Юрій Григорович	Доцент кафедри акушерства і гінекології № 1 Донецького державного медичного університету
Дубосарська Зінаїда Михайлівна	Завідувачка кафедри акушерства, гінекології та перинатології Дніпропетровської державної медичної академії, професор
Жилка Надія Яківна	Начальник відділу охорони здоров′я матерів та дітей Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню МОЗ України
Знаменська Тетяна Костянтинівна	Завідувачка відділенням неонатології ІПАГ АМН України, професор
Іркіна Тамара Костянтинівна	Клінічний спеціаліст Проекту “Здоров′я матері та дитини”, заступник директора Проекту “Здоров′я матері та дитини”
Камінський В’ячеслав Володимирович	Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України з акушерства та гінекології, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти, професор
Каштальян Марина Михайлівна	Спеціаліст відділу охорони здоров’я матерів та дітей Департаменту організації та розвитку  медичної допомоги населенню МОЗ України
Квашенко Валентина Павлівна	Професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО Донецького державного медичного університету
Медведь Володимир Ісаакович	Завідувач відділення внутрішньої патології вагітних Інституту ПАГ АМН України, професор
Нагорна Вікторія Федорівна	Професор кафедри акушерства і гінекології № 1 Одеського державного Медичного Університету
Остапенко  Ольга Іванівна	Головний спеціаліст акушер-гінеколог управління охорони здоров′я Донецької міської ради
Педан Валентина Борисівна	Заступнику начальника відділу охорони здоров’я матерів та дітей Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню МОЗ України
Пирогова Віра Іванівна	Завідувачка кафедрою акушерства,  гінекології та перинатології ФПО Львівського Національного медичного університету, професор
Писарева Світлана Петрівна	Завідувачка  відділенням невиношування вагітності Інституту ПАГ АМН України, професор
Посохова Світлана Петрівна	Доцент кафедри акушерства і гінекології № 1 Одеського державного медичного університету, заступник головного лікаря Одеської обласної клінічної лікарні з питань акушерства і гінекології
Потапов Валентин Олександрович	Завідувач кафедри акушерства і гінекології  Дніпропетровської державної медичної  академії, професор
Сало Надія Йосипівна	Клінічний директор Проекту “Разом до здоров’я”
Татарчук Тетяна Феофанівна	Завідувачка відділом  ендокринної гінекології Інституту ПАГ АМН України, професор
Ткаченко Руслан  Опанасович	Доцент кафедри анестезіології та реаніматології Київського Національного медичного університету
Хелен Лефре-Чолай	Директор Проекту “Здоров′я матері та дитини”
Шунько Єлизавета Євгенівна	Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України з неонатології, завідувачка кафедрою неонатології Київської медичної академії післядипломної освіти, професор
Юзько Олександр Михайлович	Завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти, професор