Додаток 3 до пункту 6.1
Порядку здійснення нагляду за
побічними реакціями лікарських засобів,
дозволених до медичного застосування
Звіт про випадки побічних реакцій при медичному застосуванні лікарських засобів
у лікувально-профілактичних закладах
за 20 ____ рік
Подають |
Терміни подання |
|
||||||
|
1. Усі лікувально-профілактичні заклади, що перебувають у сфері управління МОЗ України, а також заклади охорони здоров’я іншого підпорядкування – Міністерству охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, управлінням охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головному управлінню охорони здоров’я Київської та Управлінню охорони здоров’я Севастопольської міських держадміністрацій |
20 січня |
Форма №69
Затверджено
Наказ МОЗ України від 27.12.2006 № 898
Річна Поштова |
||||||
|
2. Міністерство охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, управління охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головне управління охорони здоров’я Київської та Управління охорони здоров’я Севастопольської міських держадміністрацій – ДП “Державний фармакологічний центр МОЗ України” (01042, м. Київ, вул. Чигоріна, 18. Державний фармакологічний центр МОЗ України, відділ фармакологічного нагляду; тел./факс (044)2867505, e.mail: vigilance@pharma-center.kiev.ua) |
30 січня |
|||||||
|
|
|
|
||||||
|
Найменування організації-складача інформації |
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
Місцезнаходження |
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
Коди організації-складача |
||||||||
|
ЄДРПОУ |
території (КОАТУУ) |
виду економічної діяльності (КВЕД) |
форми власності (КФВ) |
організаційно-правової форми господарювання (КОПФГ) |
Міністерство іншого центрального органу виконавчої влади, якому підпорядкована організація-складач інформації (КОДУ) |
|
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Таблиця
Випадки побічних реакцій
при медичному застосуванні
лікарських засобів у 1000 пацієнтів
|
№ з /п |
Джерело надхо-дження карти -повідом-лення |
П.І.Б./ номер історії хвороби або амбула-торної карти |
Вік |
Стать (Ч, Ж); термін вагіт-ності |
Підозрю-ваний ЛЗ (торгова назва, форма випуску, виробник, країна) |
Системні прояви ПР ПЛЗ |
Основний клінічний та супутній діагнози (із зазначен-ням шифру за МКХ-10) |
Моно-фармако-терапія |
Тривалість фарма-котера-пії (дні) |
Відміна ПЛЗ |
Признач-ення додаткової фармако-терапії |
Наслідок ПР ЛЗ |
|||||||||
|
так |
ні |
так |
ні |
так |
ні |
Видужан-ня без наслідків |
Подовже-ння госпіталі-зації |
Ін-ше |
|||||||||||||
|
так |
ні |
так |
ні |
||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кількість штатних посад лікарів (усього)_________________
М.П. (цифровим способом) Виконавець ______________________________ (підпис) (прізвище, ім.’я, по батькові)
|
Керівник закладу ______________________________ (підпис) (прізвище, ім.’я, по батькові)
|