МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

02.04.2007

м.Київ

№ 159

Про порядок організації дозорного

епідеміологічного  нагляду за

бактеріальними  менінгітами та

рентгенологічно підтвердженими 

пневмоніями в період впровадження

імунізації проти  Хib-інфекції

Гемофільна паличка типу "b" (далі - Хiб-інфекція) викликає небезпечні та клінічно поліморфні інфекційні хвороби: менінгіт, пневмонію, септицемію, епіглотит, остеомієліт, септичний артрит, гострі респіраторні інфекції (бактеріальні ГРІ) та інші захворювання, які становлять загрозу для життя дітей раннього віку. Хiб-інфекції характеризуються важкими генералізованими формами з летальністю до 50 %, численними ускладненнями та стійкою інвалідизацією до 20 % випадків. У 1/3 дітей, що перехворіли на Хіб-менінгіт, виникають такі порушення, як параліч, розумова відсталість, туговухість.

Хіб-інфекція належить до 5 провідних причин смерті дітей віком від 1 місяця до 5 років від інфекційних хвороб. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров`я (далі - ВООЗ), Хіб-інфекція щороку у світі обумовлює 3 млн. випадків важких інфекцій та 450 тис. випадків смерті дітей раннього віку, займаючи друге місце після летальних випадків від кору – 610 тис.

За офіційними статистичними даними МОЗ України, в країні щороку реєструється до 2 тис. випадків захворювань на бактеріальні менінгіти. На гострі пневмонії в Україні щорічно хворіє біля 80 000 дітей. З них, більше половини випадків пневмонії (43744 випадки у 2005 р.), припадає на дітей віком до 6 років. На сьогодні пневмонія все ще може загрожувати життю дитини, не зважаючи на використання сучасних антибіотиків. Щорічно пневмонія забирає життя  більше ніж у 100 дітей віком до 1 року. Протягом останніх років спостерігається тенденція до зростання випадків захворювань дітей на пневмонію. Так, за останні три роки захворюваність на пневмонію серед дітей зросла в 1,3 разу.

Майже 250 немовлят проходять лікування в стаціонарах України з приводу захворювання на септицемію, п’ята частина яких - помирає.

Мінімальні розрахункові економічні втрати в Україні тільки від Хіб-менінгіту та пневмонії становлять понад 67 млн. гривень.

Вакцинопрофілактика – єдиний дієвий засіб боротьби з інфекціями, які викликає Хiб-інфекція, що суттєво знижує та навіть повністю ліквідує інвазивні форми захворювань, значно знижує рівні носійства та в цілому впливає на циркуляцію збудника. Сучасні кон’юговані вакцини характеризуються високою профілактичною ефективністю (94 – 100%) та безпечністю.

Безпечність вакцинації та її ефективність була доведена більш ніж 20-ти річним досвідом використання цієї вакцини в країнах Західної Європи та Північної Америки. В країнах, де вакцинація проти Хiб-інфекції введена до Національних календарів щеплень, відмічено суттєве зниження загальної захворюваності на гнійні менінгіти, тяжкі пневмонії, а також майже не реєструються Хіб-менінгіти. Окрім того, введення щеплення призвело до значного зменшення носійства Хіб-інфекції.

На виконання Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб» та відповідно до Концепції Загальнодержавної програми імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2007-2015 роки з метою оцінки ефективності імунізації дітей проти Хiб-інфекції та удосконалення системи епідеміологічного нагляду за бактеріальними менінгітами та рентгенологічно підтвердженими пневмоніями в Україні

Н А К А З У Ю:

1. Затвердити:

1.1. Інструкцію щодо організації дозорного епідеміологічного нагляду за гнійними бактеріальними менінгітами в період впровадження імунізації проти Хiб-інфекції в Україні (далі - Інструкція) (додається).

1.2. Склад робочої групи Міністерства охорони здоров`я України по супроводженню роботи з організації дозорного епідеміологічного нагляду за бактеріальними менінгітами та рентгенологічно підтвердженими пневмоніями в період впровадження імунізації проти Хiб-інфекції в Україні (далі - Робоча група №1) (додається). 

1.3. Склад робочої групи по супроводженню роботи з організації дозорного епідеміологічного нагляду за рентгенологічно підтвердженими пневмоніями в період впровадження імунізації проти Хiб-інфекції (далі - Робоча група №2) (додається).

1.4. Перелік лікувально-профілактичних закладів, на базі яких буде проводитись дозорний епідеміологічний нагляд за бактеріальними менінгітами (додається).

1.5. Перелік лікувально-профілактичних закладів, на базі яких буде проводитись дозорний епідеміологічний нагляд за рентгенологічно підтвердженими пневмоніями в період впровадження імунізації проти Хib-інфекції (додається).

2. Начальникам Головного управління охорони здоров'я Дніпропетровської, управлінь охорони здоров'я Донецької, Запорізької, Кіровоградської, Київської та Хмельницької обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, Головним державним санітарним лікарям Дніпропетровської, Донецької, Запорізької, Кіровоградської, Київської, Хмельницької областей та м. Києва:

2.1. Організувати виконання комплексу лікувально-діагностичних, профілактичних та протиепідемічних заходів для здійснення дозорного епідеміологічного нагляду з гнійними бактеріальними менінгітами відповідно Інструкції.

Постійно.

2.2. Забезпечити облік та своєчасне дослідження ліквору усіх хворих на гнійні бактеріальні менінгіти віком до 5-ти років, включаючи комплекс мікробіологічних досліджень.

Постійно.

2.3.Організувати збір, зберігання та передачу зразків ліквору, культур, виділених з ліквору хворих на бактеріальні менінгіти, до обласних санітарно-епідеміологічних станцій для наступної щомісячної доставки до Центральної СЕС МОЗ України відповідно до Інструкції.

Постійно.

2.4. Провести семінари з лікарями-інфекціоністами, епідеміологами, педіатрами, бактеріологами щодо виконання цього наказу в лікувально-профілактичних і санітарно-епідеміологічних закладах.

Протягом першого півріччя 2007 року.

2.5. Створити робочі групи по супроводженню роботи з організації дозорного епідеміологічного нагляду за бактеріальними менінгітами в період впровадження імунізації проти Хiб-інфекції в регіонах, визначити відповідальних осіб та надіслати копії відповідних наказів до Центральної СЕС МОЗ України.

Квітень 2007 року.

3. Начальнику Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації (Качуровій Л.В.):

3.1. Забезпечити організацію збору даних про випадки рентгенологічно підтверджених пневмоній в дитячих лікарнях м. Києва відповідальними особами з дитячих клінічних лікарень, зазначених у наказі, та їх передачу Головному позаштатному дитячому імунологу МОЗ України (проф.Чернишовій Л.І.).

Протягом 2007 року.

3.2.  Забезпечити збір анамнестичних даних та даних щодо вакцинації по кожному випадку рентгенологічно підтверджених пневмоній членами робочої групи №2, та їх передачу Головному позаштатному дитячому імунологу МОЗ України (проф.Чернишовій Л.І.).

Протягом 2007 року.

3.3. Забезпечити участь фахівців, залучених до організації дозорного епідеміологічного нагляду за рентгенологічно підтвердженими пневмоніями в період впровадження імунізації проти Хib-інфекції у роботі установчих  тренінгових семінарів.

Протягом першого півріччя 2007 року.

4. Головному позаштатному дитячому імунологу МОЗ України (проф.Чернишовій Л.І.):

4.1. Надавати організаційно-методичну допомогу членам робочої групи №2 та відповідальним особам з дитячих клінічних лікарень, затверджених даним наказом, у здійсненні комплексу заходів щодо проведення дозорного епідеміологічного нагляду за рентгенологічно підтвердженими пневмоніями.

Постійно.

4.2. Здійснювати комплексний аналіз даних з лікувально-профілактичних закладів (далі-ЛПЗ), залучених до впровадження дозорного епідеміологічного нагляду з рентгенологічно підтверджених пневмоній та ефективності імунопрофілактики проти Хіб-інфекції в м. Києві.

Постійно.

4.3. Провести тренінговий семінар-інструктаж для членів робочої групи №2.

Протягом першого півріччя 2007 року.

4.4. Провести тренінговий семінар "Особливості рентген-діагностики пневмоній у дітей раннього віку".

Квітень 2007 року.

5. Головному лікарю Центральної санітарно-епідеміологічної станції МОЗ України (Некрасовій Л.С.):

5.1. Здійснювати комплексний аналіз епідемічної ситуації з гнійних бактеріальних менінгітів  та ефективності імунопрофілактики проти Хіб-інфекції в Україні.

Постійно.

5.2. Надавати організаційно-методичну допомогу зазначеним обласним санітарно-епідеміологічним станціям у здійсненні комплексу заходів щодо проведення дозорного епідеміологічного нагляду за бактеріальними менінгітами.

Постійно.

5.3.  Узагальнювати звіти з зазначених регіонів щодо захворюваності на бактеріальні менінгіти, результатів лабораторної діагностики та забезпечити подання звітів до МОЗ України та ВООЗ.

Щомісячно.

5.4. Організувати та провести навчання для фахівців бактеріологічних лабораторій (відділів, відділень клініко-діагностичних лабораторій) ЛПЗ, затверджених цим наказом, на базі яких буде проводитись дозорний епідеміологічний нагляд за бактеріальними менінгітами з методів мікробіологічної діагностики гнійних бактеріальних менінгітів.

Протягом першого півріччя 2007 року.

5.5. Визначити потребу та забезпечити замовлення, отримання витратних матеріалів для діагностики гнійних бактеріальних менінгітів, передачу їх ЛПЗ, що зазначені у наказі, та контроль за їх використанням (за підтримки ВООЗ).

Починаючи з квітня 2007 року.

5.6. Забезпечити проведення молекулярно-генетичних досліджень зразків ліквору, серологічне типування штамів збудників бактеріальних менінгітів, отриманих з ЛПЗ, що задіяні у виконанні наказу.

Постійно.

6. Начальнику  Центру  медичної  статистики  МОЗ  України (Голубчикову М.В.) на письмові запити надавати необхідну інформацію для аналізу ефективності вакцинації проти Хіб-інфекції.

7. Контроль за виконанням цього наказу покласти на директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України Пономаренка А.М. та директора Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Моісеєнко Р.О.

Перший заступник Міністра                                                                О.М.Орда

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров'я України

_______2007  № _____

ІНСТРУКЦІЯ

щодо організації дозорного епідеміологічного нагляду

за гнійними бактеріальними менінгітами в період впровадження

імунізації проти Хiб-інфекції в Україні

1. Загальні положення

1.1. Ця Інструкція розроблена відповідно до Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб" та згідно з Положенням про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 2 листопада 2006 р. №1542.

Метою дозорного епідеміологічного нагляду за бактеріальними менінгітами є оцінка ефективності комплексу профілактичних, протиепідемічних та лікувально-діагностичних заходів, спрямованих на зниження захворюваності бактеріальними менінгітами та пневмоніями дитячого населення визначених регіонів для подальшої екстраполяції цих даних на все дитяче населення України.

Для ефективного проведення дозорного епідеміологічного нагляду і отримання найбільш повної інформації для аналізу та прийняття рішень необхідна чітка взаємодія спеціалістів різного профілю – епідеміологів, інфекціоністів, педіатрів, імунологів, бактеріологів.

Перелік умовних скорочень:

ЦНС - центральна нервова система.

СМР - спино-мозкова рідина.

ЗІЕФ - зустрічний імуноелектрофорез.

ІФА - імуноферментний аналіз.

ГБМ - гнійні бактеріальні менінгіти. 

"Заключне донесення" - Заключне донесення про випадок гнійного бактеріального менінгіту (додаток 1 до Інструкції).

Форма № 058/О - екстрене повідомлення за формою № 058/О, яка затверджена наказом МОЗ України від 10.01.2006 №1.

Форма №060/О - затверджена наказом МОЗ України від 10.01.2006 №1.

Наказ МОЗ України від 15.04.2005 р. №170 - "Про затвердження методичних вказівок з мікробіологічної діагностики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів".

СЕС - санітарно-епідеміологічна станція. 

ЦСЕС - Центральна санітарно-епідеміологічна станція. 

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я.

ЛПЗ - лікувально-профілактичні заклади.

ПЛР - полімеразно-ланцюгова реакція.

1.2. У цій Інструкції наведені нижче терміни вживаються в такому значенні:

Гнійні менінгіти (Шифр МКХ - 10 - GOO - G 09) – це група захворювань ЦНС бактеріальної етіології, в основі виникнення яких лежить гнійне запалення оболонок мозку.

Всі гнійні бактеріальні менінгіти класифікують:

за етіологією: 

             - менінгококовий,

- пневмококовий,

- стафілококовий,

- гемофільний,

- стрептококовий,

- ентерококовий,

- сальмонельозний, тощо;

за патогенезом:

- первинний

- вторинний;

за тяжкістю:

- середньотяжкий,

- тяжкий;

за перебігом:

- гострий (до 1 міс.),

- затяжний чи підгострий (понад 1 міс.);

- з ускладненнями;

- без ускладнень.

1.3. Діагностичні критерії випадку менінгіту:

Клінічні:

- загальноінфекційний синдром;

- менінгеальний синдром.

Менінгеальний синдром включає:

-   Гідроцефально-гіпертензійні симптоми: різкий головний біль дифузного характеру, повторна блювота, загальна гіперестезія;

-   Менінгеальні симптоми: менінгеальна поза, тонічне напруження м'язів  спини, ригідність м'язів потилиці, позитивні симптоми Керніга і    Брудзинського (верхній, середній, нижній);

-   у дітей раннього віку - вибухання (рідко втягнення) і напруження    тім’ячка, позитивний симптом Лесажа, закидання голови назад.

Лабораторні критерії постановки діагнозу:

Підтвердити діагноз бактеріального менінгіту можна за допомогою чотирьох вказаних методів. Для постановки діагнозу треба застосовувати не менше двох методів:

1. Культуральний: виділення бактеріального патогена зі стерильної в нормі СМР або крові.

2. Серологічний: визначення антигену в стерильній у нормі СМР за допомогою латекс-аглютинації, імунохроматографічного дослідження або ЗІЕФ, а  також методом ІФА.

3. Бактеріоскопічний: мікроскопія мазка нативного ліквору, забарвленого за Грамом або препарату «товста крапля».

4. Молекулярно-генетичний: виявлення у лікворі специфічних фрагментів ДНК збудника гнійного менінгіту.

1.4. Класифікація випадків:

Підозрюваний:     

Будь-який випадок захворювання з різким підвищенням температури тіла (ректальної > 38.5°C або пахвової до 38.0°C) і проявом одного з наступних симптомів: ригідність потиличних м'язів, сплутана свідомість і /або інші менінгеальні ознаки.

Вірогідний:   

Хворий з підозрою на менінгіт, у якого за результатами дослідження СМР виявлений, принаймні, один з наступних показників при дослідженні ліквору:

- мутний вигляд;

- нейтрофільний лейкоцитоз (> 100 клітин/мм³);

- нейтрофільний лейкоцитоз (10-100) і або підвищений вміст білка (> 1,0 г/л), або понижений вміст глюкози (< 2-2,2 ммоль/л).

Підтверджений: 

                       Це випадок, підтверджений лабораторно - виділенням бактеріальної культури (тобто культуральним методом) або виявленням (методом дослідження мазка, забарвленого по Граму або методу виявлення антигену або ДНК мікроорганізма) бактерійного патогена (Хiб, пневмокока або менінгокока) в СМР або крові дитини з клінічними проявами, характерними для бактеріального менінгіту.

Примітка:

Будь-який хворий, в пробі СМР або крові якого виявлені такі збудники, як Хіб-інфекція, менінгокок або пневмокок, може бути зареєстрований як підтверджений випадок, якщо його клінічним синдромом був менінгіт (тобто "золотим" стандартом у такому разі служить результат культурального дослідження стерильних в нормі біологічних рідин). Бактеріальна культура Хiб-інфекції, пневмокока або менінгокока, одержана з нестерильного локусу, наприклад, мазка із ротоглотки, непридатна для підтвердження випадку захворювання, оскільки зазначені мікроорганізми можуть розмножуватися на цих ділянках усередині організму, не викликаючи розвитку хвороби.

2. Дозорний епідеміологічний нагляд за

гнійними бактеріальними менінгітами

Дозорний епідеміологічний нагляд за ГБМ включає збір інформації щодо захворюваності дітей до 5 років, аналіз отриманої інформації і розробку на цій основі планів профілактичних і протиепідемічних заходів.

2.1. На кожний виявлений випадок захворювання на ГБМ у дітей віком до 5 років, а також при підозрі на це захворювання медичні працівники залученого інфекційного стаціонару, направляють протягом 12 годин екстрене повідомлення про інфекційне захворювання за формою № 058/О у територіальну СЕС за місцем проживання хворого, крім цього, в оперативному порядку інформація повідомляється у територіальну СЕС по телефону. У разі зміни діагнозу про це повідомляється не пізніше ніж протягом 12 годин заклад санітарно-епідеміологічної служби, до якої надіслано екстрене повідомлення.

Фахівці територіальної СЕС вносять усі дані у "Заключне донесення" і передають його до відповідної обласної, Київської міської СЕС. Форма "Заключного донесення" заповнюється на усі вірогідні випадки захворювання на ГБМ серед дітей віком до 5 років.

Обласною, Київською міською СЕС можуть бути внесені додаткові дані про серогрупування виділених менінгококів, яке проводилось на базі баклабораторії зазначених закладів, дані про щеплення Хiб-вакциною, а також відмітки щодо результатів підтвердження чинників захворювання.

Щомісяця до 15 числа наступного за звітним місяця подаються звіти щодо захворюваності на ГБМ до обласних, Київської міської СЕС, які, у свою чергу, подають інформацію до ЦСЕС МОЗ України для подальшого узагальнення та подання інформації до ВООЗ (додатки 1 та 2).

Щоквартально фахівці відповідної обласної та Київської міської СЕС активно виходять в залучений до роботи інфекційний стаціонар для уточнення та підтвердження повноти наданої інформації та епідеміологічного нагляду.

Кожен випадок захворювання на ГБМ у дітей віком до 5 років підлягає реєстрації та обліку за місцем його виявлення у журналі обліку інфекційних захворювань відповідно до встановленої форми № 060/О.

2.2. Порядок забезпечення дозорного епідеміологічного нагляду за ГБМ в інфекційному стаціонарі.

Виявлення хворих на ГБМ та з підозрою на нього, встановлення діагнозу відповідно до клінічного визначення випадку захворювання на ГБМ, а також забезпечення реєстрації випадків захворювання в установленому порядку здійснюється ЛПЗ.

Діти віком до 5 років з підозрою на ГБМ, що звернулися за медичною допомогою до амбулаторно-поліклінічної мережі, служби швидкої допомоги, інших неспеціалізованих лікарень, повинні бути госпіталізовані у спеціалізований інфекційний стаціонар з клініко-діагностичною лабораторією, який входить до переліку ЛПЗ, визначених цим наказом.

2.2.1. Клінічні зразки для лабораторного дослідження повинні бути відібрані до початку антимікробної терапії або, як що антибактеріальна терапія вже проводиться, перед повторним (черговим) введенням антибіотика і доставлені до клініко-діагностичної лабораторії якомога швидше, оберігаючи від охолодження та висихання.

Із спинномозкового каналу, лікар за допомогою люмбальної (міжхребетної) пункції стерильно, дотримуючись правил асептики, відбирає СМР в день госпіталізації хворого у 3 стерильні пробірки (по 1 см³ мінімум; при можливості, по 3-4 см³): пробірка № 1 для цитологічних та біохімічних досліджень (визначення білка та глюкози); пробірка № 2 для бактеріологічних досліджень та латекс-аглютинації і пробірка № 3 (бажано кріопробірка або Епендорф) - для дослідження методом ПЛР.

2.2.2. У клінічних дитячих лікарнях з матеріалу у пробірці №1 підраховують цитоз та роблять біохімічні дослідження ліквору; з пробірки №2 - бактеріоскопію мазка забарвленого за Грамом та первинний посів осаду СМР на поживні середовища, супернатант використовують для латекс-аглютинації (при отриманні результатів лікворологічних досліджень, що вказують на наявність у хворого ГБМ); пробірку №3 заморожують та зберігають у морозильній камері при температурі -20^оС. Про отримані результати інформують клініциста. Усі виділені культури у стислі терміни передають до обласної, Київської міської СЕС для підтвердження, дотримуючись умов холодового ланцюга.

Пробірку №3 (зразок ліквору), незалежно від результатів культурального дослідження та латекс-аглютинації, передають до обласної, Київської міської СЕС, які доставляють їх щомісячно до ЦСЕС МОЗ України для ПЛР дослідження, дотримуючись холодового ланцюга і не допускаючи повторного відтаювання та заморожування проби.

2.2.3. Лікарі - інфекціоністи стаціонару готують і вносять первинні дані до бланку "Заключного донесення", який передають до обласної, Київської міської СЕС.

2.2.4. Лабораторія залученого стаціонару систематично бере участь в раундах зовнішнього контролю якості мікробіологічних досліджень на гнійні бактеріальні менінгіти. Терміни проведення раундів зовнішнього контролю визначає ЦСЕС МОЗ України.

2.3. Завдання визначених наказом обласних, Київської міської СЕС щодо забезпечення дозорного епідеміологічного нагляду за ГБМ на підконтрольній території.

2.3.1. На обласні, Київську міську СЕС покладається функція координатора робочої групи області (м. Києва) щодо організації дозорного епіднагляду за ГБМ (епідеміолог СЕС, завідувач бактеріологічною лабораторією СЕС, головний інфекціоніст області, завідувач лабораторією стаціонару, головний педіатр області).

2.3.2. На рівні обласних, Київської міської СЕС повинно бути організовано своєчасний збір первинної інформацій про кожен вірогідний випадок ГБМ серед дітей віком до 5 років у відповідності до питань, викладених у формі "Заключного донесення" та узагальнення територіальних щомісячних зведень щодо захворюваності на ГБМ, які надаються інфекційним стаціонаром.

2.3.3. Спільно з фахівцями стаціонару, залученого до виконання цього наказу, заповнити форми "Заключного донесення" на усі вірогідні випадки бактеріального менінгіту серед дітей до 5 років за 2002-2005 роки для порівняння довакцинального періоду з періодом після введення вакцинації проти Хiб-інфекції і передати їх до Центральної СЕС.

Термін виконання до 1 січня 2008 року.

2.3.4. Звіт з узагальненими даними про захворюваність на ГБМ з регіонів згідно з формою (додаток 2) та повністю заповнені форми "Заключного донесення" на кожний вірогідний випадок подаються до ЦСЕС МОЗ України до 15 числа наступного за звітним місяця, яка, у свою чергу, направляє узагальнений звіт до МОЗ України та ВООЗ - до 25 числа кожного місяця та вносить корективи в електронну базу даних ЦСЕС МОЗ України.

Постійно щомісячно.

2.3.5. З метою підтвердження ГБМ дослідити усі виділені від хворих культури, при можливості протипувати їх. Про результат досліджень повідомити інфекційний стаціонар, що направив культуру.

При виникненні ускладнень або труднощів щодо ідентифікації  мікроорганізмів, а також усі виділені культури гемофілів та пневмококів, передавати для типування та подальшого вивчення до ЦСЕС МОЗ України у супроводі "Паспорта штаму" (додаток 3 до Інструкції) та направлення.

2.3.6. Аналізувати статистичні дані залученого до виконання цього наказу інфекційного стаціонару про звернення до лікарні або госпіталізацію хворих з підозрою на менінгіт з метою відслідкування пропущених випадків, відсотку люмбальних пункцій, відсотку вірогідних випадків, тощо.

Щоквартально.

2.3.7. Обласна, Київська міська СЕС  організовує доставку виділених культур гемофілів та пневмококів до ЦСЕС МОЗ України та заморожених зразків СМР.

Щомісячно.

2.3.8.  Бактеріологічна лабораторія обласної, Київської міської СЕС контролює якість поживних середовищ для первинного посіву матеріалу від хворих на ГБМ, що використовує залучена до роботи лабораторія стаціонару. Результати контролю надсилає до ЦСЕС МОЗ України та перевіреної залученої до роботи клініко-діагностичної лабораторії.

Щоквартально.

2.3.9. Бактеріологічні лабораторії залучених закладів санепідслужби беруть участь в раундах зовнішнього контролю якості мікробіологічних досліджень на гнійні бактеріальні менінгіти, терміни яких визначаються ЦСЕС МОЗ України.

2.3.10. З метою оцінки впливу Хіб-інфекції у захворюваність на пневмонії фахівці СЕС вибирають статистичні дані щодо кількості ренгенологічно підтверджених пневмоній у дітей від 1 місяця до 2 років (23 місяця 30 діб).

Щоквартально.

По м. Києву, крім зазначеного, Київською міською СЕС збираються дані про кількість ренгенологічно підтвердженої пневмонії, діагностованої після 01.08.2006 року серед дітей народжених після 01.02.2006 року, які отримали 2 або більше доз вакцини проти Хiб-інфекції.

Інформація до 15 числа першого наступного за звітним кварталом місяця) направляється до ЦСЕС МОЗ України для узагальнення та аналізу.

Щоквартально.

2.4. Завдання ЦСЕС МОЗ України щодо забезпечення дозорного епідеміологічного нагляду за ГБМ на зазначених адміністративних територіях України.

2.4.1. ЦСЕС МОЗ України координує діяльність обласних (міських) робочих груп щодо проведення дозорного епіднагляду за ГБМ, постачання та розподіл діагностичних препаратів, організує та проводить необхідні тренінги для мікробіологів клініко-діагностичних лабораторій та закладів державної санепідслужби.

2.4.2. Усю зібрану інформацію щодо випадків бактеріального менінгіту аналізує і вносить її в електронну базу ЦСЕС МОЗ України.

2.4.3. Узагальнює отриману інформацію і щоквартально інформує МОЗ до 20 числа першого наступного за звітним кварталом місяця.

2.4.4. Бактеріологічна лабораторія Центральної СЕС:

- підтримує і надає обласним (міським) лабораторіям референс-штами для контролю якості поживних середовищ;

- з метою підтвердження та серотипування проводить дослідження виділених культур гемофілів та пневмококів, а за необхідності при виникненні труднощів на місцях – проводить ідентифікацію збудників захворювання;

- проводить визначення чутливості виділених культур – збудників бактеріальних менінгітів до антибіотиків;

- виконує ПЛР тестування СМР у випадку негативних результатів культурального дослідження та латекс-аглютинації;

- бере участь у системі Міжнародного контролю якості досліджень, а також надає контрольні "імітаційні" задачі лабораторіям СЕС та стаціонарів з метою зовнішнього контролю якості досліджень.

3. Лабораторна діагностика

3.1. Забір спинномозкової рідини. Показом до проведення дослідження є підозра на менінгіт.

Узяття досліджуваного матеріалу. СМР одержують шляхом люмбальної пункції, у рідких випадках при пункції бічних шлуночків мозку. Бажано взяти матеріал відразу під час госпіталізації хворого в стаціонар, до початку лікування.

Забір ліквору - лікарська маніпуляція. Пункція і забір матеріалу проводяться з дотриманням усіх правил асептики, персонал повинен працювати в масках.

Першу порцію ліквору беруть в окрему пробірку для проведення загального лікворологічного дослідження. Другу порцію, призначену для бактеріологічного дослідження, збирають в стерильну аглютинаційну або центрифужну пробірку. Ліквор рекомендується наливати в пробірку шприцом без голки. Торкатися руками країв канюлі, голки, пробірки, класти пробку - забороняється.

Зразок повинен бути негайно доставлений в лабораторію. Якщо це неможливо, протягом декількох годин, матеріал зберігають в термостаті при 37^оС або в термосі. Під час транспортування ліквор необхідно оберігати від охолодження інакше деякі мікроорганізми можуть загинути. Для транспортування використовують ізотермічні ящики, грілки з теплою водою і т.д.

Увага! Відібраний ліквор може знаходитись в умовах кімнатної температури не більше 15 хвилин!

3.2. Методи дослідження.

Мікроскопія є одним з важливих методів дослідження ліквору, що дозволяє максимально швидко одержати необхідну інформацію. Прозорий ліквор перед дослідженням центрифугують протягом 5 хвилин при 3500 об./хв і готують мазки з осаду. З мутного ліквору мазки готують без центрифугування. Висушені мазки фіксують у суміші Нікіфорова і фарбують за Грамом. Препарати мікроскопують за допомогою імерсійного об'єктиву. При мікроскопії можуть бути виявлені мікроорганізми за формою і тинкторіальними властивостями схожі з менінгококами, пневмококами або іншими мікроорганізмами, що дозволяє скоректувати план подальших досліджень і здійснити первинний вибір лікарських і діагностичних препаратів. Широкий перелік можливих етіологічних агентів бактеріальних менінгітів робить необхідним використання для первинного посіву великого набору поживних середовищ (наказ МОЗ України від 15.04.2005 р. №170).

Поживні середовища, що мають бути використані для посіву ліквору, слід заздалегідь підігріти в термостаті. По 2-4 краплі гнійного ліквору або ресуспендованного осаду ліквору, наносять на чашки з кров'яним агаром, шоколадним агаром і розтирають ледь підігрітим шпателем. Таку ж кількість матеріалу вносять в середовище для контролю стерильності. Залишок ліквору заморожують при температурі мінус 18-20^оС і передають для ПЛР дослідження до ЦСЕС МОЗ України, дотримуючись умов холодового ланцюга і не допускаючи повторного заморожування і відтаювання матеріалу.

Всі посіви негайно поміщають в термостат у відповідних умовах. Посіви на щільних середовищах інкубують протягом 3-6 днів з обов'язковим щоденним переглядом. За відсутності росту на щільних середовищах через 24 години роблять висів з середовища контролю стерильності на чашки з шоколадним і кров'яним агарами. За відсутності росту висів повторюють через 8-10 днів.

Після отримання результатів лікворологічних досліджень, що вказують на наявність ГБМ, супернатант відцентрифугованого ліквору досліджують в реакції латекс-аглютинації (у відповідності до інструкції до препарату).

Хід подальшої роботи по виділенню чистої культури, її ідентифікації і визначенню чутливості до антибіотиків будується в залежності від характеристик виявлених мікроорганізмів у відповідності до вимог наказу МОЗ України від 15.04.2005 р. №170.

Усі виділені культури підлягають підтвердженню в обласній, Київській міській СЕС, усі культури гемофілів та пневмококів повинні передаватись на транспортних системах з середовищем типу Amies або Стюарта з відповідними супровідними документами до ЦСЕС МОЗ України для подальшого вивчення та типування.

3.3. Оцінка діагностичної значимості отриманих результатів.

Ліквор в нормі стерильний, тому діагностично значимим може бути факт знахідки будь-якого мікроорганізму.

Необхідно враховувати можливість випадкової контамінації. Випадкове забруднення можна запідозрити при негативних результатах бактеріоскопічного дослідження ліквору і відсутності росту на щільних середовищах у поєднанні із ростом на рідких середовищах. При підозрі на контамінацію дослідження слід повторити. Діагностично значимим буде повторне виділення того ж виду мікроорганізмів.

При підозрі на вторинний менінгіт необхідно провести бактеріологічне дослідження матеріалу з вогнища - вірогідного джерела інфекції і співставити виділені види мікроорганізмів. У дітей менінгіт часто супроводить бактеріємія, тому доцільно проводити одночасне дослідження крові і ліквору.

4. Критерії якості епідеміологічного нагляду за

бактеріальним менінгітом:

Індикатори якості епіднагляду	Цільовий показник
Відсоток всіх підозрюваних випадків захворювання, при яких була узята проба СМР/крові на аналіз	³90%
Відсоток усіх вірогідних випадків захворювання, у яких за наслідками аналізу проби СМР або крові виділений патогенний мікроорганізм:
- із випадків, у яких в СМР міститься 10 і більше лейкоцитів/мл^3	³ 15%
- із випадків, у яких в СМР міститься 100 і більше лейкоцитів/мл^3	³ 40%

Примітка:

Хоч у осіб з бактеріальним менінгітом спостерігається широке коливання числа лейкоцитів в СМР, частка вірогідних випадків бактеріального менінгіту з бактеріальним збудником, що виявляється, зростає у міру збільшення кількості клітин в СМР. Для оцінки якості епіднагляду співробітники програми можуть також визначати частку потенційних випадків бактеріального менінгіту, при яких бактеріальна причина хвороби була визначена в одній або двох з вищеназваних категорій. Результати, які не доходять до рівня цільових показників, припускають, що деякі випадки бактерійного менінгіту не виявляються із загального числа вірогідних випадків, і що необхідно переглянути клінічну практику і практику проведення лабораторних досліджень.

Додаток 1

до Інструкції щодо організації

дозорного епідеміологічного нагляду

                                                        за бактеріальними менінгітами

                                                                та рентгенологічно підтвердженими

                                                                  пневмоніями  в період впровадження

                                                                    імунізації проти Хiб-інфекції в Україні

Заключне донесення про випадок гнійного бактеріального менінгіту

(Заповнюється медичним персоналом відділення)

Область __________________________________________________

Найменування закладу _____________________

№ медичної карти _______

Інформація про хворого

Прізвище_______________

Ім’я___________

По батькові _________

Адреса_________________

Місто____________

Район_____________

Місцевий мешканець Так/Ні

Стать Ч/Ж

Вік (місяці)____________

Дата народження

День/місяць/ рік

Чи робили щеплення проти Hib?

Так/ ні

Коли, яким препаратом зроблено щеплення проти Hib?

Клінічні дані

Дата забору матеріалу

Який матеріал?  День/місяць/ рік

Чи вживались антибіотики до забору матеріалу?          Так/ні

Якщо так, то які?

____________________ ____________________

____________________ ____________________

Результат при виписці

Вижив/помер/невідомий

Для тих, хто вижив: чи були ознаки неврологічних ускладнень, глухоти чи інших при виписці?

Так/ні/невідомо

Лабораторні дані

Вигляд СМР

Прозора/ксантохромна/мутна/кров’яниста/не відбиралась

Кількість клітин в мл _______

% нейтрофілів _______

Білок _________

Глюкоза _________

Результат забарвлення за Грамом _______________

Н.р. (якщо не робили)

Ідентифікація бактерій із СМР або крові (підкреслити)

Метод визначення (відмітити)

Посів СМР

Латекс-аглютинація СМР

ПЛР

Посів крові

Товста крапля

H.influenzae

N.meningitidis

S.pneumoniae

Інші (вказати)

Для H.influenzae вказати серотип ________________

Н.р. (якщо не робили)

Для N.meningitidis вказати серогрупу _____________

Н.р. (якщо не робили)

Хто заповнив бланк

(посада)

Прізвище І.Б.

Підпис

Дата

Додаток 2

до Інструкції щодо організації

дозорного епідеміологічного нагляду

                                                        за бактеріальними менінгітами

                                                                та рентгенологічно підтвердженими

                                                                  пневмоніями  в період впровадження

                                                                    імунізації проти Хiб-інфекції в Україні

Щомісячний звіт

щодо захворюваності на гнійні бактеріальні менінгіти

Область			За який період			Відповідальна особа
Вікова група показник	До 1 року	1- 2 роки		2 – 3 роки	3 - 4 роки		4 - 5 років	усього
Стан щепленості:
0 доз
1 доза
2 дози
3 дози
4 дози
Кількість випадків захворювання
Із них пунктованих
Із них лабораторно підтверджених
Кількість випадків, що закінчились летально

Підпис виконавця                        ___________________

Примітка: дані за додатком 2 подаються за місяць.

Додаток 3

до Інструкції щодо організації

дозорного епідеміологічного нагляду

                                                        за бактеріальними менінгітами

                                                                та рентгенологічно підтвердженими

                                                                  пневмоніями  в період впровадження

                                                                    імунізації проти Хiб-інфекції в Україні

Паспорт штаму

1.Найменування установи, що вивчала штам _______________________________

2.Назва  штаму ________________________ №  штамму____________________

3.Виділений від хворого, носія, із зовнішнього середовища (необхідне підкреслити)

4.П.І.Б.  _____________________________ 5. Вік ___________________________

                                                                                                                                   (кількість повних років)

6.Стать:чоловіча,  жіноча.

                       (підкресліти)

7. Адреса_____________________________________________________________

8.Місце роботи, навчання________________________________________________

9.Мета обстеження _____________________________________________________

10.Діагноз:  первинний__________________________________________________

                   заключний___________________________________________________

11.Дата захворювання_________________12. Дата забору матеріалу ___________

13.Дата виділення штамму_______________________________________________

14.Матеріал або субстрат,з якого виділено штам ____________________________

15.Ким виділено штамм (назва бак лабораторії)________________________________

16.Дата останьої перевірки  штамму_______________________________________

17.Штам виділено: під час спалаху , при спорадичній захворюваності

                                                             (потрібне підкреслити)

Характеристика штаму

18.Морфологія, пофарбування ____________________________________________

19.Культуральні ознаки__________________________________________________

20.Біохімічні властивості _______________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

21.Серологічні ознаки __________________________________________________

______________________________________________________________________

22.Чутливість до антибіотиків____________________________________________

______________________________________________________________________

Додаткові дані:

23._______________________________________________ ____________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Зав. бактеріологічною лабораторією

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров'я України

_______________№ ___________

Склад робочої групи Міністерства охорони здоров`я  України

по супроводженню роботи з організації дозорного епідеміологічного нагляду

за бактеріальними менінгітами та рентгенологічно підтвердженими пневмоніями

в період впровадження імунізації проти Хib-інфекції в Україні

(Робоча група №1)

1.	Глушкевич Тетяна Георгіївна	- завідуюча бактеріологічною лабораторією Центральної СЕС МОЗ України - голова робочої групи (за згодою);
2.	Аронова Марія Миколаївна	- головний спеціаліст Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України;
3.	Коваленко Ольга Федорівна	- головний спеціаліст Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню МОЗ України;
4.	Крамарєв Сергій Олександрович	- головний позаштатний інфекціоніст МОЗ України;
5.	Чернишова Людмила Іванівна	- головний позаштатний дитячий імунолог МОЗ України;
6.	Поліщук Олена Іванівна	- завідуюча лабораторією загальної мікробіології Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (за згодою);
7.	Свита Віктор Миколайович	- заступник головного лікаря Центральної СЕС МОЗ України (за згодою);
8.	Колос Лариса Антонівна	- заступник головного лікаря Київської міської санітарно-епідеміологічної станції.

Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України	Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню МОЗ України
А.М.Пономаренко	Р.О.Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров'я України

_______2007  № _____

Склад робочої групи

 по супроводженню роботи з організації дозорного епідеміологічного нагляду

за рентгенологічно підтвердженими пневмоніями в період впровадження імунізації проти Хib-інфекції

(Робоча група №2)

1.	Чернишова Людмила Іванівна	- головний дитячий імунолог МОЗ України - голова робочої групи;
2.	Коляда Олена Олексіївна	- ДТМО Дарницького району, головний лікар ЦДРП (за згодою);
3.	Торкатюк Валентина Антонівна	- ДТМО Дарницького району. районний імунолог (за згодою);
4.	Романюк Ніла Григорівна	- ДТМО Деснянського району, районний імунолог (за згодою);
5.	Сова  Володимир Адамович	- ДТМО Голосіївського району, заступник головного лікаря з лікувальної роботи ЦДРП (за згодою);
6.	Суслова Любов Петрівна	- ДТМО Святошинського району, заступник начальника управління з дитинства (за згодою);
7.	Сухіна Тетяна Василівна	- ДТМО Оболонського району, заступник головного лікаря (за згодою);
8.	Черкасенко Лариса Анатоліївна	- ДТМО Солом’янського району, завідуюча поліклінікою (за згодою);
9.	Кухленко Олександр Степанович	- Дніпровська районна поліклініка, заступник начальника управління з дитинства (за згодою);
10.	Малик Марія Григорівна	- дитяча поліклініка Подільського району, районний імунолог (за згодою);
11.	Зеленський Андрій Борисович	- ДТМО Шевченківського району, головний лікар (за згодою).

Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України	Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню МОЗ України
А.М.Пономаренко	Р.О.Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров'я України

_______________№ ___________

Перелік лікувально-профілактичних закладів,

на базі яких буде проводитись дозорний епідеміологічний нагляд

за бактеріальними менінгітами

1.	Міська клінічна лікарня № 21 (490006, м. Дніпропетровськ, вул. Канатна, 17).	Головний лікар - Тимофєєва Людмила Василівна
2.	Міська клінічна лікарня №-1 (83003, м. Донецьк, вул. Артема, 57).	Головний лікар - Совпель Володимир Іванович.
3.	Обласна інфекційна клінічна лікарня (690091, м. Запоріжжя, бульвар Гвардійський, 142).	Головний лікар - Багмут Станіслав Андрійович.
4.	Міська дитяча клінічна інфекційна лікарня  (04119, м.Київ-119, вул. Дехтярівська, 23).	Головний лікар - Швачко Олександр Георгійович.
5.	Обласна дитяча лікарня №1 (08150, м.Боярка, вул. Хрещатик, 83).	Головний лікар – Алексинська  Ірина Михайлівна.
6.	Міська лікарні №1, (25001, м.Кіровоград, вул. Фортеця, 21).	Головний лікар - Андреєва Лариса Миколаївна.
7.	Міська інфекційна лікарня, (29008, м.Хмельницький, вул.Сковороди,17).	Головний лікар - Піддубна Оксана Вікторівна.

Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України	Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню МОЗ України
А.М.Пономаренко	Р.О.Моісеєнко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров'я України

_______2007  № _____

Перелік лікувально-профілактичних закладів,

на базі яких буде проводитись дозорний епідеміологічний нагляд

за рентгенологічно підтвердженими пневмоніями в період впровадження імунізації проти Хib-інфекції

1.	Міська дитяча клінічна лікарня № 1 (м. Київ, вул. Богатирська, 30).	Головний лікар - Кожара Юрій Олександрович.
2.	Міська дитяча клінічна лікарня № 2. (м. Київ, вул. Алішера Навої, 3).	Головний лікар - Дзюба Ольга Леонідівна.
3.	Міська дитяча клінічна лікарня № 3. (м. Київ, вул. Волинська, 21).	Головний лікар - Сафронова  Анна Іванівна.
4.	Міська дитяча клінічна лікарня № 5 (м. Київ, бул. Вернадського, 53).	Головний лікар - Сонькін Валентин Михайлович.
5.	Міська дитяча клінічна лікарня № 8 (м. Київ, вул. Мельникова, 18).	Головний лікар - Дембіцький Володимир Леонідович.
6.	Міська дитяча клінічна лікарня № 9 (м. Київ, вул. Копиловська, 1/7).	Головний лікар - П`янкова Олександра Василівна.

Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України	Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню МОЗ України
А.М.Пономаренко	Р.О.Моісеєнко