Моніторинг АРТ
|
Моніторингу підлягають |
|
· Ефективність лікування. · Безпека лікування. · Дотримання режиму приймання препаратів. |
|
Параметри, що дозволяють оцінити ефективність і безпеку АРТ |
|
· Динаміка росту і маси тіла дитини. · Динаміка нервово-психічного розвитку дитини. · Клінічний стан дитини. · Захворюваність дитини. · Лабораторні показники: загальноклінічні аналізи крові (з підрахуванням загального рівня лімфоцитів) і сечі, біохімічні показники крові. · Імунний статус: рівень CD4+-Т-лімфоцитів. · Вірусне навантаження. |
|
Порядок оглядів і лабораторного обстеження |
|
· Через 2 тижні після початку лікування – перше відвідування лікаря під час якого проводиться: × антропометрія; × клінічний огляд; × загальні аналізи крові та сечі; × дослідження АлАТ, АсАТ, амілази. · Через 4 тижні після першого обстеження (6 тижнів від початку АРВТ) – повторне відвідування лікаря під час якого проводиться: × антропометрія; × клінічний огляд; × загальні аналізи крові та сечі; × дослідження АлАТ, АсАТ, амілази. · Далі клініко-лабораторне обстеження проводять 1 раз на 12 тижнів. · Визначення рівня CD4-лімфоцитів проводять 1 раз на 12 тижнів, якщо немає показань для частіших досліджень. · Визначення вірусного навантаження проводять через 24, 48, 96 тижнів від початку лікування, якщо немає показань для частіших досліджень. · Залежно від клінічного стану дитини лікар може призначити додаткові дослідження. |
Моніторинг ефективності АРТ
Параметри оцінки ефективності схеми проведення АРТ:
· крива росту і маси тіла дитини;
· нервово-психічний розвиток дитини;
· загальний клінічний стан;
· частота та важкість бактеріальних і опортуністичних інфекцій;
· динаміка імунологічних показників;
· вірусне навантаження.
Моніторинг прихильності до АРВТ
· Оцінювати прихильність до АРТ слід кожного візиту до ЛПЗ, між відвідуваннями ЛПЗ медична сестра чи соціальний працівник здійснюють контакт з пацієнтами по телефону (у разі необхідності).
· Висока прихильність до АРТ означає, що > 95% доз дитиною прийняті правильно.
· Сприяти роботі груп підтримки для батьків та груп підтримки для дітей.
· У ряді випадків ефективною стратегією може бути „Daily observed treatment” (DOT).
|
Організація видачі АРВ-препаратів |
|
· Слід ретельно розраховувати кількість кожного препарату на 4 тижні. · У початковий період АРТ препарати доцільно видавати на 4 тижні. · Якщо особи, які опікуються дитиною, ретельно виконують призначення протягом 6 місяців, дитина добре переносить АРТ, препарати можна видавати на 12 тижнів. |
|
Оцінка якості виконання призначень |
|
· Якість виконання призначень (дотримання режиму) можна оцінити за наступною формулою: (А – В) : А х 100% , де А – кількість таблеток, які необхідно було прийняти за 4 тижні; В – кількість залишених таблеток за 4 тижні. · Дотримання режиму на 95% і більше вважається гарним. · Дотримання режиму на 80% і менше вважається негативним, оскільки швидко призводить до резистентності до ліків. |
Моніторинг резистентності до АРВ-препаратів
· Резистентність до АРВ-препаратів формується за умови здатності ВІЛ проходити свій життєвий цикл та розмножуватись за наявності АРВ-препаратів – одна з основних причин неефективності АРТ.
· Резистентність проявляється:
- прогресуванням захворювання;
- затримкою в рості (плоска крива росту) ;
- розвитком уражень ЦНС та затримкою нервово-психічного розвитку;
- наростанням імуносупресії;
- наростанням вірусного навантаження.
· Чинники швидкого розвитку резистентності:
- монотерапія;
- порушення режиму приймання препаратів, низька прихильність;
- зменшені дози препаратів.
-
|
Визначення генотипної резистентності |
|
· Визначення мутації ВІЛ, виявлення змін його генів, що кодують ферменти, в тому числі зворотну транскриптазу, протеазу. · Тест виявляє резистентність тільки домінантних різновидів вірусу в організмі (більше 20%). Тривалість дослідження – 1-2 тижні. Недостатній досвід технічного проведення цього тесту може вплинути на результат. При вірусному навантаженні менше 1000 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми крові дослідження неможливе. · Трактування результату потребує знання типів мутацій, що спричиняють стійкість вірусу до окремих препаратів, і потенційної перехресної резистентності до інших препаратів. |
|
Перехресна резистентність |
|
· Формування стійкості ВІЛ до одного препарату створює резистентність і до інших препаратів тієї ж групи. |
|
Визначення фенотипної резистентності |
|
· Оцінка можливості ВІЛ проходити свій життєвий цикл при різних концентраціях антиретровірусних препаратів. · Дослідження відображає загальний ефект резистентності, включаючи множинні мутації. Під час дослідження визначають концентрацію препарату, що пригнічує реплікацію вірусу (inhibitory concentration – IC50 чи IC90). Співвідношення величин IC50, отриманих у цьому тесті й у референтних вірусів, називають ступенем резистентності. Інтерпретація результату потребує допомоги фахівця. Тест технічно менш складний, але більш тривалий (приблизно 3 тижні), дорожчий, ніж визначення генотипної резистентності. Виявляє резистентність тільки домінантних різновидів вірусу (більше 20%). Проведення дослідження неможливе при вірусному навантаженні менше 500 – 1000 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми крові. |
|
Показання для дослідження резистентності |
|
· Стійкість до препаратів (резистентність) досліджують при неефективності АРТ перед вибором нової схеми лікування. |
|
Протипоказання для дослідження резистентності |
|
· Визначення стійкості до АРВ-препаратів не проводять: - перед початком першого курсу АРТ; - якщо після відміни АРТ пройшло більше 2 тижнів. |
Критерії неефективності АРТ
· Низька прихильність, неадекватний рівень ліків у крові, недостатня потужність схеми АРТ призводять до розвитку стійкості ВІЛ до препаратів та до неефективності лікування.
· Визначення терапевтичної неефективності першої лінії АРТ проводиться не раніше 24 тижнів від початку прийому АРВ-препаратів за умови ретельної перевірки прихильності, адекватності доз та режиму прийому ліків.
· Неефективність терапії включає клінічні, імунологічні та вірусологічні критерії.
|
Клінічні критерії неефективності АРТ |
|
· Розвиток нових захворювань, що відносяться до ІІІ чи IV клінічної стадії ВІЛ-інфекції (за класифікацією ВООЗ, 2006), або їх повернення не менш ніж через 24 тижня після початку першої лінії АРВТ. · Зниження чи недостатні темпи росту у дітей, незважаючи на адекватне харчування і відсутність інших несприятливих факторів або захворювань. · Прогресуюче погіршення функції ЦНС: × затримка росту головного мозку; × погіршення когнітивної функції ( встановлюється на підставі психометричного тестування); × клінічні ознаки порушення рухових функцій; × втрата навичок. · Маніфестація нових опортуністичних інфекцій чи малігнізації, рецидивів стійкого до лікування орального кандидозу або кандидозного езофагіту. · Клінічне прогресування необхідно диференціювати з синдромом імунної реконституції, який частіше спостерігається у дорослих, коли АРТ починається в стані глибокої імуносупресії. · Синдром імунної реконституції супроводжується розвитком опортуністичних інфекцій протягом перших 3 - 6 місяців після початку АРТ на фоні швидкого відновлення кількості CD4-лімфоцитів. |
|
Імунологічні критерії неефективності АРТ Імунологічна неефективність терапії може бути первинною і вторинною. При первинній імунологічній неефективності кількість CD4+ залишається низькою і протягом лікування не перевищує граничні значення вікових показників, що використовуються як критерії для початку АРТ. Вторинна імунологічна неефективність характеризується зростанням показників CD4 після початку АРТ з подальшим зниженням їх рівня нижче граничних значень вікових показників, що використовуються як критерії для початку АРТ. Таким чином, визначення імунологічної неефективності базується на даних аналізу динаміки показників CD4-лімфоцитів. |
|
· Розвиток важкого ступеня імуносупресії (з урахуванням віку) після періоду імунного відновлення. · Повільне прогресування (більше шести місяців) імуносупресії до нового рівня (з урахуванням віку дитини), що підтверджено двома дослідженнями. · Швидке зниження (до 6 місяців) рівня CD4+ нижче граничного значення важкого ступеня вікової імуносупресії. |
|
Вірусологічні критерії неефективності АРВТ |
|
· У дітей, що одержують 2 НІЗТ + 1 ІП через 8 – 12 тижнів лікування, спостерігається зниження базового рівня вірусного навантаження приблизно у 10 разів (1,0 log10), а в дітей, що одержують слабшу за своєю дією АРТ, зниження вірусного навантаження менш ніж у 5 разів (0,7 log10) у порівнянні з базовим рівнем. · Через 4 – 6 місяців після початку АРТ вірусне навантаження не знижується до рівня, що не вивляється. · Після періоду рівня вірусного навантаження, що не виявлявся, РНК ВІЛ визначається в плазмі крові. · У дітей віком від 2 років спостерігається підвищення вірусного навантаження більш ніж у 3 рази (більше 0,5 log10), а у дітей віком до 2 років підвищення вірусного навантаження більш ніж у 5 разів (більше 0,7 log10). |
Друга лінія АРТ
· Доцільність заміни першої лінії АРТ на схему другої лінії може розглядатись не раніше, як після 24 тижнів від початку АРТ на підставі встановлення неефективності лікування.
· Схема другої лінії включає три нових АРВ-препарати.
· Рекомендації щодо вибору препаратів другої лінії наведено в таблиці 6.
Рекомендації щодо вибору другої лінії АРТ
Таблиця 6
|
Перша лінія АРВТ
|
Друга лінія АРТ |
|
|
2 НІЗТ1 + 1 ННІЗТ |
2 НІЗТ1 + 1ІП |
|
|
AZT+ 3TC + NVP(EFV) |
DDI2+ ABC |
LPV/r4 або SQV/r5 або NFV6 |
|
D4T+ 3TC + NVP(EFV) |
||
|
ABC + 3TC+ NVP(EFV) |
DDI2 + AZT |
|
|
2 НІЗТ1 + 1 ІП |
2 НІЗТ1 + 1 ННІЗТ |
|
|
AZT+ 3TC + LPV/r(NFV) |
DDI2+ ABC |
LPV/r4 або EFV3 або NVP |
|
D4T+ 3TC + LPV/r(NFV) |
||
|
ABC + 3TC+ LPV/r(NFV) |
DDI2 + AZT |
|
|
3 НІЗТ |
1 НІЗТ+ 1 ННІЗТ+1 ІП |
|
|
AZT+ 3TC + ABC |
DDI2 + EFV3 або DDI2+ NVP |
LPV/r4 або SQV/r5 або NFV6 |
|
D 4T+ 3TC + ABC |
||
Примітки.
1. Не виключається використання 3ТС у другій лінії АРТ.
2. DDI слід приймати на порожній шлунок.
3. EFV не призначають дітям у віці до 3 років та сексуально активним дівчатам підліткового віку, якщо вони не використовують адекватні контрацептивні заходи або вагітні.
4. LPV/r доступний як у капсульній, так і у рідкій формі. Під час заміни першої лінії терапії з використанням LPV/r на другу лінію терапії, LPV/r може замінюватись на LPV/r, оскільки розвиток стійкості до препарату не доведено.
5. SQV/r – потребує реєстрації в Україні, не призначають дітям з масою тіла <25 кг .
6. NFV (без бустера) можна не зберігати в холодильнику, приймати з їжею.
Стратегія у випадку неефективності схем другої лінії АРТ
Мультирезистентність до АРВ-препаратів у дітей є новою проблемою, актуальність якої інтенсивно зростає в розвинутих західних країнах, де накопичено великий досвід використання АРВ-препаратів. Дані щодо нових терапевтичних можливостей обмежені, що ускладнює пошук рішення стосовно оптимізації схеми проведення АРТ дитині.
Існують декілька стратегічних підходів, які включають:
· долучення до схеми АРТ нового препарату (наприклад enfurvіrtіde – T20);
· повторне використання АРВ-препаратів;
· структуровані переривання лікування;
· продовження поточної терапії до появи доступності інших препаратів.
Слід зазначити, що прийняття рішення стосовно режиму АРТ в таких ситуаціях є складним і вимагає консультації досвідчених фахівців з питань ВІЛ-інфекції у дітей в спеціалізованих ЛПЗ ІV рівня.
|
|
Додаток 1 до розділу «Відбір і підготовка дітей до АРТ» Клінічного протоколу протокол з антиретровірусного лікування та здійснення медичного спостереження за дітьми, хворими на ВІЛ-інфекцію, затвердженого наказом МОЗ 13.04.2007 № 182 |
Класифікація імуносупресії у дітей (ВООЗ, 2006 р.)
|
Стадія імуносупресії, що асоціюється з ВІЛ-інфекцією |
Значення CD4+-Т-лімфоцитів залежно від віку
|
|||
|
‹11 міс (%) |
12 – 35 міс (%) |
36 – 59 міс (%) |
≥5 років (в 1 мкл) |
|
|
Немає/незначна |
> 35 |
> 30 |
> 25 |
> 500 |
|
Легка |
30–35 |
25–30 |
20 –2 5 |
350−499 |
|
Середньо важка |
25–30 |
20−25 |
15−20 |
200−349 |
|
Важка |
<25 |
<20 |
<15 |
<200 чи <15% |
|
|
Додаток 2 до розділу «Відбір і підготовка дітей до АРТ» Клінічного протоколу протокол з антиретровірусного лікування та здійснення медичного спостереження за дітьми, хворими на ВІЛ-інфекцію, затвердженого наказом МОЗ 13.04.2007 № 182 |
|
Вік |
CD4+5% |
CD4+10% |
CD4+15% |
CD4+20% |
CD4+25% |
CD4+30% |
CD4+35% |
|||||||
|
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
|
|
3 місяці |
71 |
56 |
60 |
39 |
49 |
27 |
40 |
19 |
34 |
14 |
28 |
10 |
25 |
8 |
|
6 місяців |
65 |
47 |
51 |
30 |
40 |
19 |
31 |
12 |
25 |
9 |
20 |
6 |
18 |
5 |
|
1 рік |
56 |
36 |
40 |
20 |
29 |
12 |
21 |
7 |
16 |
4 |
13 |
3 |
11 |
3 |
|
2 роки |
46 |
26 |
29 |
12 |
18 |
6 |
12 |
3 |
9 |
2 |
7 |
1 |
6 |
1 |
|
3 роки |
39 |
20 |
22 |
8 |
13 |
4 |
8 |
2 |
6 |
1 |
5 |
<1 |
5 |
<1 |
|
4 роки |
34 |
16 |
18 |
6 |
10 |
3 |
6 |
1 |
4 |
<1 |
4 |
<1 |
4 |
<1 |
|
5 років |
31 |
14 |
15 |
5 |
8 |
2 |
5 |
<1 |
4 |
<1 |
3 |
<1 |
3 |
<1 |
|
6 років |
28 |
12 |
12 |
4 |
6 |
1 |
4 |
<1 |
3 |
<1 |
3 |
<1 |
3 |
<1 |
|
7 років |
26 |
11 |
11 |
3 |
5 |
1 |
3 |
<1 |
3 |
<1 |
2 |
<1 |
2 |
<1 |
|
8 років |
24 |
10 |
9 |
3 |
4 |
<1 |
3 |
<1 |
2 |
<1 |
2 |
<1 |
2 |
<1 |
|
9 років |
22 |
9 |
8 |
2 |
4 |
<1 |
2 |
<1 |
2 |
<1 |
2 |
<1 |
2 |
<1 |
|
10 років |
20 |
8 |
7 |
2 |
3 |
<1 |
2 |
<1 |
2 |
<1 |
2 |
<1 |
2 |
<1 |
Примітки: 1 – ризик розвитку СНІДу (%); 2 – ризик смерті (%).
|
|
Додаток 3 до розділу «Антиретровірусна препарти» Клінічного протоколу протокол з антиретровірусного лікування та здійснення медичного спостереження за дітьми, хворими на ВІЛ-інфекцію, затвердженого наказом МОЗ 13.04.2007 № 182 |
Характеристика АРВ-препаратів
Характеристика нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ)
|
Генерична та торгова назва (скорочення назви). Форми випуску |
Рекомендації з дозування |
Рекомендації з прийому |
Основні токсичні ефекти |
|
Зидовудин (азидотимідин) Ретровір® (ZDV, AZT)1,2. Капсули по 100 мг, таблетки по 300 мг, розчин для введення у вену по10 мг у 1 мл, сироп для прийому внутрішньо по 10 мг у 1 мл
|
· Новонародженим і дітям у віці до 90 днів: внутрішньо по 2 мг/кг кожні 6 годин, у вену по 1,5 мг/кг кожні 6 годин. · Недоношеним: 1,5 мг/кг кожні 12 годин від народження до 2 тижнів; 2 мг/кг кожні 8 годин після 2 тижнів. Педіатричні дози: внутрішньо 360 мг/м2 на добу в 2 прийоми; у вену (струминно) по 120 мг/м2 кожні 6 годин; у вену (краплинно) по 20 мг/м2 за 1 годину. |
· Можна приймати під час їжі, але краще за 30 хв. до або через 1 годину після їжі. · Діти старшого віку погано переносять великий об’єм сиропу. · У пацієнтів з вираженим порушенням функції нирок потрібно зменшити дозу. · При ВІЛ-енцефалопатії потрібно збільшити дозу в 2 рази. · При вираженій гранулоцитопенії чи анемії призначати еритропоетин, філграстим. · Не застосовувати разом з D4T. |
· Поширені: пригнічення функції кісткового мозку, включаючи гранулоцитопенію й анемію; нудота, блювання, головний біль, порушення сну, астенія. · Менш поширені: міопатія, міозит і токсичний вплив на печінку. · Рідко: лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі стеатозом печінки.
|
|
Диданозин Відекс® або Відекс ЕС® (DDІ). Жувальні таблетки з буфером по 25, 50, 100, 150, 200 мг; порошок з буфером для розчинів, що приймають внутрішньо, по 100, 167, 250 мг; капсули з ентеросо-любильною оболонкою по 400 мг |
· Новонародженим і дітям у віці до 90 днів: по 50 мг/м2 кожні 12 годин. · Педіатрична доза: внутрішньо 120 мг/м2 2 рази на добу. Діапазон доз 90 – 150 мг/м2 кожні 12 годин (вищі дози можуть бути призначені при ураженні ЦНС). Дітям старшого віку: при масі тіла більше 60 кг: по 200 мг 2 рази на добу (таблетки), по 250 мг 2 рази на добу (порошок), по 400 мг 1 раз на добу (таблетки або капсули); при масі тіла менше 60 кг: по 125 мг 2 рази на добу. |
· Приймати на порожній шлунок. · Розчин перед уживанням збовтувати. · Розчин зберігати в холодильнику .Розчин придатний до вживання протягом 30 діб. · При прийомі жувальних таблеток для забезпечення належної дії буфера потрібен прийом щонайменше 2 таблеток (тобто, якщо доза для дітей 50 мг, слід приймати 2 таблетки по 25 мг, а не 1 таблетку по 50 мг).
|
· Поширені: діарея, біль у животі, нудота і блювання. · Менш поширені: периферична нейропатія (виникнення залежить від дози), електролітні порушення й уремія; лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі стеатозом печінки · Рідко: панкреатит (виникнення залежить від дози, менш розповсюджений у дітей, ніж у дорослих), підвищений рівень ферментів печінки і депігментація сітківки.
|
|
Ставудин Зерит® (D4T). Капсули по 15, 20, 30, 40 мг, розчин для приймання внутрішньо по 1 мг у 1 мл |
· Доза для новонароджених вивчається. · Педіатрична доза: по 1 мг/кг кожні 12 годин при масі тіла менше 30 кг; по 30 мг 2 рази на добу при масі тіла 30 – 60 кг; по 40 мг 2 рази на добу при масі тіла більше 60 кг. |
· Можна приймати під час їжі. · При порушенні функції нирок зменшувати дозу. · Не застосовувати разом з ZDV. · Розчин перед уживанням збовтувати. · Розчин зберігати в холодильнику. · Розчин залишається стабільним протягом 30 діб.
|
· Більш поширені: головний біль, нудота, блювання, висипання на шкірі. · Менш поширені: периферична нейропатія; панкреатит; лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі стеатозом печінки. · Рідко: підвищення рівня ферментів печінки.
|
|
Ламівудин Епівір® (3TC)1,2. Таблетки по 150 мг, розчин для приймання внутрішньо по 10 мг у 1 мл |
· Доза для новонароджених: по 2 мг/кг 2 рази на добу. · Педіатрична доза: по 4 мг/кг 2 рази на добу; при масі тіла 50 кг і більше – 150 мг 2 рази на добу. |
· Можна приймати під час їжі. · Розчин для застосування внутрішньо слід зберігати при кімнатній температурі. · При порушенні функції нирок зменшувати дозу.
|
· Токсичність мінімальна. · Поширені: головний біль, утома, нудота, діарея, висипання на шкірі, біль у животі. · Менш поширені: панкреатит (спостерігається у дітей при прийманні декількох препаратів), периферична нейропатія, гранулоцитопенія, підвищення рівня ферментів печінки, лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі стеатозом печінки.
|
|
Абакавір Зіаген™ (ABC)2. Таблетки по 300 мг, розчин для приймання внутрішньо по 10 мг у 1 мл
|
· Не застосовувати у дітей віком до 3 місяців (вивчають дозу по 8 мг/кг 2 рази на добу). · Педіатрична доза: по 8 мг/кг 2 рази на добу, максимальна доза – по 300 мг 2 рази на добу.
|
· Вживання не залежить від прийому їжі. · Алкоголь збільшує рівень АВС в організмі на 41%. · Батьків треба попередити про можливість реакції гіперчутливості. · У разі виникнення реакції гіперчутливості приймання препарату відмінити і ніколи не відновлювати.
|
· Поширені: нудота, блювання, висока температура, головний біль, діарея, висип і анорексія, стомлюваність. · Менш поширені: реакція гіперчутливості (в 1 – 5% пацієнтів у перші 6 тижнів приймання препарату), можливо з летальним наслідком; симптоми: гіпертермія, втома, нездужання, нудота, блювання, діарея, біль у животі, горлі, кашель, задишка, виразки слизових оболонок, висип на шкірі, порушення функції печінки, підвищення рівня креатинфосфокінази, креатиніну і лімфопенія. · Рідко: лактат-ацидоз, виражена гепатомегалія зі стеатозом печінки, панкреатит, підвищений рівень ферментів печінки, глюкози, тригліцеридів.
|
Примітка. 1 Комбівір містить 300 мг ZDV і 150 мг 3TC.
2 Тризивір містить 300 мг ZDV, 150 мг 3TC і 300 мг ABC.
Ці препарати дозволені для застосування у підлітків і дорослих, але не рекомендують застосовувати у дітей віком до 12 років, оскількки їхнє дозування розраховане на дорослих.
Характеристика ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (ННІЗТ)1
|
Генерична та торгова назва (скорочення назви). Форма випуску |
Рекомендації з дозування |
Рекомендації з приймання |
Основні токсичні ефекти |
|
Невірапін Вірамун® (NVP). Таблетки по 200 мг, розчин для застосування внутришньо по 10 мг у 1 мл |
· Доза для дітей від 0 до 2 місяців вивчається: по 5 мг/кг чи по 120 мг/м2 1 раз на добу протягом 14 діб, потім по 120 мг/м2 кожні 12 годин протягом 14 діб, потім по 200 мг/м2 кожні 12 годин. · Педіатрична доза: по 200 мг/м2 кожні 12 годин. Починати терапію з дози 200 мг/м2 1 раз на добу протягом 2 тижнів. Через 2 тижні збільшити дозу до 200 мг/м2 кожні 12 годин, якщо немає висипки чи інших несприятливих ефектів.
|
· Можна приймати під час їжі. · Суспензію збовтувати перед уживанням. · Суспензію зберігати при кімнатній температурі. · Контролювати функцію печінки. · Батьків треба попередити про можливість висипу на шкірі. · Не підвищувати дозу, якщо є висип на шкірі. · Якщо в пацієнта з'являється сильне висипання чи висип супроводжується високою температурою, ураженням слизових оболонок рота, кон’юнктивітом чи пухирями на шкірі, NVP потрібно відмінити. |
· Поширені: висип2 на шкірі (іноді сильно виражений, може бути стан, що загрожує життю, включаючи синдром Стівенса – Джонсона, токсичний епідермоліз), гіпертермія, нудота, головний біль і порушення функції печінки. · Менш поширені: токсичний гепатит, загальне нездужання. |
|
Іфавіренц Сустива™ (EFV). Капсули по 50, 100, 200 мг, таблетки по 600 мг |
· Немає даних про дозу для немовлят і дітей віком до 3 років. · Педіатрична доза: 15 мг/кг 1 раз на добу або при масі тіла: 10 – 14,9 кг –200 мг; 15 – 19,9 кг – 250 мг; 20 – 24,9 кг – 300 мг; 25 – 32,9 кг – 350 мг; 33 – 39,9 кг – 400 мг; 40 кг і більше – 600 мг.
|
· Жирна їжа збільшує концентрацію EFV в крові: капсул – на 39%, таблеток на – 79%. · EFV можна приймати під час їжі, але потрібно уникати приймання з дуже жирною їжею через загрозу підвищеної абсорбції. · Вміст капсул можна додавати в питво чи їжу. · Має перцевий смак, для його маскування використовують виноградне желе. · Протягом перших 2 – 4 тижнів терапії для зниження побічного впливу на ЦНС рекомендують приймати на ніч. |
· Поширені: висип2, порушення з боку ЦНС (сонливість, безсоння, зниження уваги, порушення пам'яті, депресія, галюцинації, ейфорія); збільшення рівня трансаміназ; тератогенний вплив (доведений у мавп). |
Примітки. 1DLV – схвалений для застосування в підлітків і дорослих, але не рекомендується для дітей до 12 років.
2При проведенні досліджень препаратів групи ННІЗТ була відзначена поява висипки в 7 – 20% пацієнтів, що приймали NVP, у 1,7% пацієнтів, що приймали EFV; синдром Стівенса – Джонсона відзначався рідко.
Характеристика інгібіторів протеази (ІП)
|
Генерична та торгова назва (скорочення назви). Форма випуску |
Рекоменації щодо дозуванню |
Рекоменации щодо приймання |
Основні токсичні ефекти |
|
Індинавір Криксиван® (IDV).
Капсули по 200, 333, 400 мг |
· У немовлят не застосовують.
· Педіатрична доза: вивчають по 500 мг/м2 кожні 8 годин. Для дітей з малою площею поверхні тіла – по 300 – 400 мг/м2 кожні 8 годин.
|
· Приймати за 1 годину до їжі або через 2 години після їжі (або можна приймати з легкою їжею) · Приймати окремо від ddІ з буфером з інтервалом в 1 годину; з відексом ЕС приймати разом. · Для зниження ризику нефролітіазу –слід пити велику кількість рідини, за винятком мінеральної води. · При печінковій недостатності знижувати дозу. · Зберігати при кімнатній температурі. · Капсули чутливі до вологи – зберігати у фабричному упакуванні з речовиною, що осушує.
|
· Поширені: нудота, біль в животі, головний біль, металевий смак, запаморочення і безсимптомна гіпербілірубінемія (10%). · Менш поширені: нефролітіаз (4%), загострення хронічних захворювань печінки. · Рідко: спонтанні кровотечі в хворих на гемофілію, гіперглікемія, кетоацидоз, цукровий діабет, гемолітична анемія. |
|
итонавір Норвір® (RTV). Капсули по 100 мг, розчин для приймання внутрішньо по 600 мг у 7,5 мл |
· Доза для новонароджених вивчається. · Педіатрична доза: по 400 мг/м2 кожні 12 годин. Для зменшення нудоти і (або) блювання почати з дози по 250 мг/м2 кожні 12 годин, поступово збільшувати дозу до повної через 5 днів у міру переносимості.
|
· Приймати з їжею. Їжа збільшує рівень RTV на 15%. · Інтервал між прийомами з ddІ 2 години. · Для підвищення переносимості RTV перед прийманням: a) змішувати розчин для застосування внутрішньо з молоком, какао, пудингом або морозивом; б) ссати лід, морозиво, частково заморожений апельсиновий або виноградний сік; в) захищати порожнину рота арахісовою олією; після приймання дати сир чи жувальну гумку. · Зберігати капсули в холодильнику; розчин для приймання внутрішньо – при кімнатній температурі протягом 30 доби.
|
· Поширені: нудота, блювання, діарея, головний біль, біль у животі й анорексія. · Менш поширені: парестезія навколо порожнини рота, підвищення рівня печінкових ферментів. · Рідко: спонтанні кровотечі в хворих на гемофілію, панкреатит, підвищені рівні тригліцеридів і холестерину, гіперглікемія, кетоацидоз, цукровий діабет і гепатит.
|
|
Нельфінавір Вірасепт® (NFV). Таблетки по 250 мг, порошок для приймання внутрішньо 50 мг у 1 мл |
· Новонародженим: по 40 мг/кг кожні 12 годин. · Педіатрична доза: для дітей першого року життя – 75 мг/кг 2 рази на добу; для дітей у віці до 13 років по 60 мг/кг 2 рази на добу.
|
· Приймати з жирною їжею. · Приймати за 2 години до або через 1 годину після ddІ. · Порошок можна змішувати з водою, молоком, морозивом чи молочною сумішшю (термін зберігання до 6 годин). · Не змішувати з кислою їжею або соком, виходить поганий смак. · Не наливати воду в пляшку з порошком; порошок погано розчиняється. · Таблетки легко розчиняються у воді і змішуються з молоком або какао; таблетки також можна подрібнювати і приймати з їжею. · Зберігати при кімнатній температурі
|
· Поширені: діарея. · Менш поширені: астенія, біль у животі, висипка і загострення хронічних захворювань печінки. · Рідко: спонтанні кровотечі в хворих на гемофілію, гіперглікемія, кетоацидоз і цукровий діабет.
|
|
Саквінавір1 Фортоваза™ (SQV). Капсули по 200 мг |
· Доза для немовлят: невідома. · Педіатрична доза: вивчають по 50 мг/кг кожні 8 годин як єдиний препарат групи ІП; по 33 мг/кг кожні 8 годин при призначенні у поєднанні з NFV.
|
· Приймати з основними прийомами їжі. · Їжа збільшує рівень SQV у 6 разів. · Зберігати в холодильнику або при кімнатній температурі не більш 3 місяців. · Приймання підвищує фоточутливість шкіри. |
· Поширені: діарея, головний біль, нудота, парестезія і шкірна висипка. · Менш поширені: загострення хронічних захворювань печінки. · Рідко: кровотечі в хворих на гемофілію, гіперглікемія, кетоацидоз, цукровий діабет. |
|
Ампренавір Агенераза™ (APV). Капсули по 50, 150 мг, розчин для приймання внутрішньо по 15 мг у 1 мл |
· Не рекомендують дітям віком до 3 років. · Педіатрична доза: при масі тіла менше 50 кг: розчин для приймання внутрішньо по 22,5 мг/кг 2 рази на добу в денні години або по 17 мг/кг 3 рази на добу (максимальна доза 2800 мг); капсули по 20 мг/кг 2 рази на добу або по 15 мг/кг 3 рази на добу (максимальна доза 2400 мг).
|
· Не приймати з жирною їжею. · Приймати за 2 години до або через 1 годину після ddІ. · Розчин для приймання внутрішньо містить пропиленгліколь і високу дозу вітаміну Е (46 МЕ в 1 мл); · Розчин протипоказаний вагітним жінкам і дітям до 3 років, а також при порушенні функцій печінки і нирок і при прийомі метронідазолу. · Зберігати при кімнатній температурі.
|
· Поширені: блювання, нудота, діарея, парестезія навколо рота, висипання на шкірі. · Менш поширені: тяжкий висип, включаючи синдром Стівенса-Джонсона в 1% пацієнтів. · Рідко: підвищення рівня холестерину, виникнення цукрового діабету, гіперглікемія, загострення раніше наявного цукрового діабету, гемолітична анемія, спонтанні кровотечі у хворих на гемофілію.
|
|
Лопінавір/ Ритонавір Калетра™ (LPV/r). Капсули містять LPV по 133,3 мг, RTV по 33,3 мг; розчин для приймання внутришньо містить LPV по 80 мг, RTV по 20 мг у 1 мл |
· Немає даних про дозування в дітей віком від 0 до 6 місяців. · Педіатрична доза (6 місяців – 12 років ) для осіб, що не приймають одночасно NVP чи EFV: 7 – 14,9 кг - 12 мг/кг LPV/3 мг/кг RTV кожні 12 годин, 15 – 40 кг - 10 мг/кг LPV/2,5 мг/кг RTV кожні 12 годин. Більше 40 кг - 400 мг LPV/100 мг RTV (3 капсули чи 5 мл) кожні 12 годин. Чи 230 мг/м2 LPV /57,5 мг/м2 RTV кожні 12 годин , максимум 400 мг LPV/100 мг RTV. · Педіатрична доза (6 місяців – 12 років ) для тих, хто приймає LPV разом з NVP чи EFV): 7 – 14,9 кг - 13 мг/кг LPV /3,25 мг/кг RTV кожні 12 годин 15 – 50 кг - 11 мг/кг LPV / 2,75 мг/кг RTV кожні 12 годин, Більше 50 кг - 533 мг LPV /133 мг RTV (4 капсули чи 6,5 мл) кожні 12 годин з їжею . Чи 300 мг/м2 LPV /75 мг/м2 RTV кожні 12 годин, максимальна доза 533 мг LPV / 133 мг RTV.
|
· Жирна їжа підвищує засвоєння: капсул – на 48%, розчину – на 80%. · Приймати з їжею. · Приймати за 2 години до або через 1 годину після ddІ. · Розчин для приймання внутрішньо містить 42% алкоголю. · Зберігати в холодильнику – весь термін придатності, при кімнатній температурі – до 2 місяців. |
· Поширені: діарея, головний біль, астенія, нудота і блювання. · Менш поширені: гіперліпідемія, висипання на шкірі при прийманні з іншими антиретровірусними препаратами. · Рідко: спонтанні кровотечі в хворих на гемофілію, панкреатит, гіперглікемія, кетоацидоз, цукровий діабет, гепатит.
|
Примітка: 1 Саквінавір Інвіраза™ у дітей не застосовують.
|
Додаток 4 до розділу «Побічні явища ускладнення АРТ та їх лікування»Клінічного протоколу протокол з антиретровірусного лікування та здійснення медичного спостереження за дітьми, хворими на ВІЛ-інфекцію, затвердженого наказом МОЗ 13.04.2007 № 182 |
Клінічні прояви токсичної дії АРВ-препаратів, діагностика і тактика ведення пацієнтів
|
Побічний ефект |
Препарат(и), що викликають такий побічний ефект
|
Клінічні прояви |
Тактика ведення пацієнта |
|
Гострі важкі побічні ефекти АРВ препаратів |
|||
|
Гострий гепатит |
NVP; рідше EFV; ще рідше ZDV, DDІ, D4T (<1%); ІП (найчастіше RTV) |
Жовтяниця, збільшення печінки, симптоми з боку травного тракту, стомлюваність, втрата апетиту; гепатит, зумовлений прийманням NVP, може супроводжуватися симптомами алергічної реакції (висип, загальні симптоми, еозинофілія)
|
· Слід регулярно визначати рівень АЛТ, АСТ, білірубіну. · Не відміняти АРВТ, якщо рівень зростання трансаміназ легкого та середньо тяжкого ступеню. · У разі наявності реакції гіперчутливості NVP слід відмінити. · Рекомендації щодо заміни препаратів у табл.5. |
|
Гострий панкреатит |
DDІ, D4T; 3TC (нечасто) |
Нудота, блювання, біль в животі |
· Слід визначати рівень панкреатичної амілази та ліпази в сироватці крові. · Припинити приймати всі АРВ препарати до зникнення симптомів. · Після стабілізації стану почати нову схему АРВТ із новим НІЗТ, що не має токсичної дії на підшлункову залозу (наприклад, ZDV, ABC).
|
|
Лактат-ацидоз |
Усі НІЗТ |
Перші клінічні прояви лактат-ацидозу можуть бути найрізноманітнішими: у продромальному періоді можуть розвиватися загальна слабість і стомлюваність, розлади травневого тракту (нудота, блювання, діарея, біль в животі, гепатомегалія, втрата апетиту і невмотивована втрата маси тіла), розлади дихання (хекання, задишка) або неврологічні симптоми (включаючи м'язову слабість).
|
· Слід визначати рівень лактату, криатининфосфокінази, АЛТ, АСТ, ЛДГ у сироватці крові. · Припинити приймати всі АРВ препарати; після повного припинення АРВТ симптоми можуть зберігатися або посилюватися. · Підтримуюча та патогенетична терапія. · Для поновлення АРВТ вибирають схему, що включає один ІП, один ННІЗТ і, можливо, ABC. |
|
Реакція гіпер-чутливості |
АBC і NVP |
ABC. Гострий початок (частіше у перші 2 – 8 тижнів прийому): клінічні прояви включають підвищення температури, стомлюваність, міалгію, нудоту, блювання, діарею, біль в животі, фарингіт, кашель, задишку, може з'являтися висипка. Оскільки такі симптоми характерні для більшості розповсюджених інфекційних захворювань, розвиток реакції гіперчутливості насамперед треба припустити у випадку, коли у дитини після початку приймання ABC виникають порушення дихання, що супроводжуються розладом травневого тракту. Дуже рідко спостерігається у дітей.
NVP. Загальні симптоми: підвищення температури, міалгія, артралгії, гепатит, еозинофілія, можлива висипка.
|
· Припинити приймати всі АРВ препарати до зникнення симптомів. · На фоні приймання препарату реакція гіперчутливості посилюється і може призвести до смерті хворого. · Призначити підтримуючу та патогенетичну терапію. · Не можна згодом відновляти приймання ABC (чи NVP), оскільки були зареєстровані випадки анафілактичних реакцій та смерті пацієнтів. · Після зникнення симптомів слід відновити АРВТ. Якщо реакція гіперчутливості пов'язана з ABC, його замінюють на інший НІЗТ, а якщо вона пов'язана з NVP, призначають схему, що включає ІП, або схему, що заснована на 3 НІЗТ. |
|
Виражена висипка чи синдром Стівенса-Джонсона |
ННІЗТ: NVP, EFV |
Висип звичайно з'являється в перші 6–8 тижнів лікування. Легкий та середньо тяжкий висип: Еритематозні та макулопапульозні елементи висипки на тулубі, руках, не має системних уражень. Тяжкий висип: Елементи висипки з десквамацією, ангіонабряком, може супроводжуватися гіпертермією, ураженням порожнини рота, набряком обличчя, кон’юнктивітом. Синдром Стівенса-Джонсона, чи токсичний епідермоліз, що становить загрозу для життя хворого, розвивається в 0,3% пацієнтів, що одержували NVP |
· Слід визначати рівень АлАТ, АсАТ. · Не відміняти АРВТ, якщо висип легкого чи середньо тяжкого ступею. · При ураженні тяжкого та ступеню та станах, що загрожують життю, припинити приймати всі препарати до зникнення симптомів. · Припинити прийом NVP і більше його не відновати, якщо висип супроводжується загальними симптомами (підвищенням температури) або спостерігаються важкі ураження шкіри (з ураженням слизових оболонок), або синдром Стівенса-Джонсона (токсичний епідермоліз). · Після зникнення симптомів АРТ відновлюють, призначивши препарати іншого класу (наприклад, 3 НІЗТ чи 2 НІЗТ і 1 ІП).
|
|
Хронічні пізні важкі побічні ефекти |
|||
|
Важка життєво загрожуюча анемія |
ZDV |
Виражена блідість, тахікардія і стомлюваність, серцева недостатність. |
· Слід визначати рівень гемоглобіну. · Якщо анемія стійка до лікування (трансфузії ерітроцитарної маси), відмінити ZDV, призначити інший препарат з групи НІЗТ. |
|
Важка периферична нейропатія
|
DDI, D4T, рідко 3TC |
Можуть спостерігатися біль, поколювання, оніміння кінцівок; втрата чутливості в дистальних відділах, легка м'язова слабість, втрата рефлексу. |
· Препарат, що викликав нейропатію, відміняють і призначають інший препарат класу НІЗТ, що не має нейротоксичної дії (наприклад, ZDV, ABC). · Симптоми звичайно зникають протягом 2 – 3 тижнів.
|
|
Ліподістрофія / метаболічний сіндром |
D4T, ІП |
Перерозподіл підшкірної жирової клітковини, відкладення жиру в ділянці шиї («горб буйвола», «дорзоцервікальне ожиріння»), грудей, живота й атрофія підшкірної жирової клітковини на обличчі, кінцівках, сідницях. Гіперглікемія, цукровий діабет. Ризик коронарної недостатності. |
· Слід спостерігати тригліцеріди, холестерінємію, глікемію, рівень ліпопротеїдів високой щільності. · Замінити ІП на ННІЗТ, чи d4T на ZDV або АВС. |
Перелік умовних скорочень
АРВ – антиретровірусна(-ий, -е)
АРТ – антиретровірусна терапія
ВААРТ – високоактивна антиретровірусна терапія
ВІЛ – вірус імунодефіциту людини
ІП – інгібітори протеази
ЛІП/ЛЛГ – лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія і легенева лімфоїдна гіперплазія
ЛПЗ – лікувально-профілактичний заклад
НІЗТ – нуклеозидні інгибітори зворотної транскриптази
ННІЗТ – ненуклеозидні інгибітори зворотної транскриптази
ВЛ – волохатоклітинна лейкоплакия
ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція
СНІД – синдром набутого імунодефіциту
ТБ – туберкульоз
3TC – ламівудин
ABC – абакавір
APV – ампренавір
CD4+-лімфоцити – клітини, що мають відповідні CD-рецептори
D4T – ставудин
ddC – зальцитабін
DDI – диданозин
DLV – делавирдин
EFV – іфавіренц
IDV – індинавір
LPV/r – лопінавір/ритонавір
NFV – нельфінавір
NVP – невірапін
RTV – ритонавір
SQV – саквінавір
TDF – тенофовір
ZDV – зидовудин (син. азидотимідин – АZT)