МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України 13.04.2007 № 182 |
Клінічний протокол
діагностики та лікування опортуністичних інфекцій і загальних симптомів у ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків
2006 рік
Доказовість: А, В
Розробники:
Медичний спеціаліст з ВІЛ/СНІД/ЗПСШ
Бюро Всествіньої організації охорони здоров’я в Україні
к.м.н. Курпіта В.І.
Зав. відділенням СНІДу Інституту
епідеміології та інфекційних хвороб
ім. Л.В.Громашевського АМН України
Антоняк С.М.
Рецензент:
В.о. Завідувача кафедри інфекційних хвороб
Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця
к.м.н. Печінка А.М.
Клінічний протокол діагностики та лікування опортуністичних інфекцій і загальних симптомів у дорослих та підлітків, друге видання, перероблене та доповнене, розроблений на базі національного клінічного протоколу лікування опортуністичних інфекцій (затвердженого наказом МОЗ України № 580 від 12.12.03 року) та рекомендації ВООЗ (2006р.). При створенні протоколу враховано досвід розширення доступу до АРТ в Україні.
Протокол призначений для лікарів, які проводять спостереження та лікування хворих на ВІЛ-інфекцію, лікарів-інфекціоністів, лікарів-педіатрів, медичних сестер, викладачів та студентів медичних вузів.
Автори висловлюють подяку експертам, котрі внесли цінний вклад та прийняли участь у зустрічах з обговорення протоколу, які були організовані Міністерством охорони здоров’я, Українським центром профілактики та боротьби зі СНІДом та Бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я в Україні: Єрамовій І. (Європейське регіональне Бюро ВООЗ), Філатовій К. (Європейське регіональне Бюро ВООЗ), Щербинській А.М. (Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом), Сторожук Л.А. (Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом), Бургай О.С. (Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом), Шкурко Т.В. (Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом), Комар С.В. (Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом), Супруненко Т.В. (Київ), Юрченку О.В. (Київ), Котовій Н.В. (Одеса), Зятюку Я.В. (Херсон), Сервецькому С.К. (Одеса), Кузнецовій Г.А. (Дніпропетровськ), Шаровій Т. (АР Крим), Остяку Р.С. (Івано-Франківськ), Філіпповичу С.А. (Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні), Пархоменко Ж. (РАТН), Заїці Б. (Всекураїнська мережа ЛЖВС), Бляхарському Я. (Всеукраїнська мережа ЛЖВС).
|
Перелік умовних скорочень |
4 |
|
Вступ |
6 |
|
І. Опортуністичні інфекції |
6 |
|
Загальна інформація |
6 |
|
Первинна оцінка здоров'я ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД |
6 |
|
Вплив АРТ на частоту виникнення та лікування ОІ |
7 |
|
Профілактика ОІ |
7 |
|
Діагностика та лікування ОІ |
8 |
|
Респіраторні захворювання |
8 |
|
Бактеріальні респіраторні інфекції |
9 |
|
Пневмоцистна пневмонія |
11 |
|
Інші причини пневмоній у ВІЛ-інфікованих |
13 |
|
Атипові мікобактеріози |
13 |
|
Інфекції шлунково-кишкового тракту |
14 |
|
Сальмонельоз |
14 |
|
Шигельоз |
15 |
|
Криптоспоридіоз |
15 |
|
Мікроспоридіоз |
16 |
|
Ізоспороз |
17 |
|
Кандидоз |
17 |
|
Криптококоз |
21 |
|
Ендемічні мікози: гістоплазмоз, кокцидіоїдоз, пеніциліоз |
22 |
|
Вірусні інфекції |
23 |
|
Герпесвірусні захворювання, викликані вірусом простого герпесу |
23 |
|
Герпесвірусні захворювання, викликані VZV |
25 |
|
Герпесвірусні захворювання, викликані вірусом Епштейна – Барр |
26 |
|
волосиста лейкоплакія язика. |
26 |
|
лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія |
26 |
|
Цитомегаловірусна інфекція |
26 |
|
Токсоплазмоз |
28 |
|
Пухлини |
29 |
|
Саркома Капоші |
29 |
|
Лімфоми |
30 |
|
Захворювання, викликані папіломавірусом |
31 |
|
Лейшманіози |
32 |
|
ІІ. Загальні симптоми |
33 |
|
Персистуюча генералізована лімфаденопатія |
33 |
|
Лихоманка у ЛЖВ |
34 |
|
Втрата ваги у ЛЖВ |
34 |
|
Хронічна діарея у дорослих |
34 |
|
Ураження порожнини рота |
35 |
|
Порушення шкіри та нігтів |
35 |
|
Дерматомікоз |
35 |
|
Оніхомікоз |
36 |
|
Себорейний дерматит |
36 |
|
Короста (чесотка) |
37 |
|
Стафілококовий фолікуліт |
37 |
|
Контагіозний молюск |
38 |
|
Неврологічні порушення |
38 |
|
СНІД - дементний комплекс |
38 |
|
Прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія |
39 |
|
Патогенетичне лікування внутрішньочерепної гіпертензії |
39 |
|
Висновки |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вступ
ВІЛ-інфекція – тривала інфекційна хвороба, яка розвивається внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та характеризується прогресуючим ураженням імунної системи.
Лікування, догляд та підтримка людей, які живуть з ВІЛ, є невід’ємним компонентом ефективної програми лікування ВІЛ-інфікованих та профілактики прогресування ВІЛ-інфекціїю
Клінічний протокол діагностики та лікування опортуністичних інфекцій і загальних симптомів у дорослих та підлітків, друге видання, перероблене та доповнене. При створенні протоколу враховано досвід розширення доступу до АРТ в Україні.
Призначений для лікарів, які проводять спостереження та лікування хворих на ВІЛ-інфекцію, лікарів-інфекціоністів, лікарів-педіатрів, медичних сестер, викладачів та студентів медичних ВУЗів.
І. Опортуністичні інфекції
1. Загальна інформація
Профілактика, діагностика
та лікування ОІ є важливою складовою комплексної медичної допомоги хворим з
ВІЛ-інфекцію та здійснюється усіма ланками медичної допомоги, відповідно до
можливостей та профілю лікувального закладу. Заклади охорони здоров’я, які
надають медичну допомогу хворим з ВІЛ-інфекцією, повинні бути оснащені
комплектом діагностичного обладнання та ліками відповідно до табелю оснащення
закладу.
До переліку ОІ та інших захворювань, пов’язаних з ВІЛ, включені такі, що наведені у таблиці 1.
Таблиця 1
ОІ та інші захворювання, пов’язані з ВІЛ-інфекцією
|
Бактеріальні інфекції |
Грибкові інфекції |
Вірусні інфекції |
Паразитарні інфекції |
Інші захворювання |
|
§Tуберкульоз §Бактеріальні респіраторні інфекції §Бактеріальні кишкові інфекції §Атиповий мікобактеріоз §Бартонельоз |
§ Кандидозний езофагіт § Криптококоз § Гістоплазмоз § Пневмоцистна пневмонія § Кокцидіомікоз (кокцидіоїдоз) |
§Інфекції, викликані герпетичними вірусами §Інфекція, викликана вірусом папіломи людини §Гепатити B та C |
§ Токсоплазмоз § Криптоспоридіоз § Мікроспоридіоз § Ізоспороз § Лейшманіоз |
§ Саркома Капоші § Неходжкінські лімфоми § Цервікальний рак § ВІЛ-енцефалопатія § Вакуолярна мієлопатія § Прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія |
Особливості перебігу опортуністичних інфекцій:
- притаманна дисемінація збудника з визначенням його в різних органах і тканинах;
- слабо піддаються специфічній терапії, часто рецидивують
- слабка специфічна імунна відповідь на опортуністичний збудник.
Найпоширенішими опортуністичними інфекціями у Європейському регіоні та Україні є туберкульоз, бактеріальні інфекції, пневмоцистна пневмонія, герпетичні інфекції (оперізуючий лишай, герпетичні інфекції, викликані HHV-1, HHV-2 та HHV-5), кандидозний езофагіт, криптококовий менінгіт, токсоплазмоз.
2. Первинна оцінка здоров'я ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД
Пацієнт з невідомим
статусом, у якого виявляються інфекції або захворювання, що часто притаманні
хворим з ВІЛ-інфекцією, повинен отримати консультування та тестування
відповідно до національного протоколу з ДКТ. Лікар зобов’язаний пояснити
пацієнту доцільність тестування та важливість дізнатися результат для
відповідного вибору тактики лікування, проте, пацієнт має право відмовитися від
нього.
Первинна оцінка здоров’я пацієнта повинна включати:
- передтестове консультування;
- проведення дослідження крові на визначення антитіл до ВІЛ ½ методом ІФА;
- післятестове консультування (незалежно від отриманого результату)
- огляд хворого;
- Лабораторні та інструментальні дослідження :
o загальний аналіз крові;
o загальний аналіз сечі;
o біохімічні аналізи крові (АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін)
o серологічні дослідження (маркери вірусних гепатитів, дослідження на сифіліс, зіскоб на гонорею та Ch.trachomatis, антитіла IgG до T.gondii, титр антигену Cryptococcus, дослідження на CMV інфекцію);
o інструментальні дослідження (рентгенографія органів грудної клітини, ультразвукове дослідження)
- Огляд «вузькими» спеціалістами (за показаннями)
3. Вплив АРТ на частоту виникнення та лікування ОІ
Застосування АРТ знижує
частоту виникнення ОІ, покращує виживання, незалежно від застосування
специфічних засобів лікування та профілактики. Застосування АРТ не може
замінити антимікробну терапію у пацієнтів з важкою імуносупресією,
проте, АРТ є наріжним каменем стратегії зниження захворюваності, асоційованої з
ВІЛ. Клінічні переваги АРТ для зниження ризику виникнення ОІ особливо помітні у
пацієнтів з CD4-лімфоцитами < 200 кл/мкл.
У той же час внаслідок застосування АРТ при ОІ можливо виникнення синдрому відновлення імунної системи (іmmune reconstitution syndromes). Синдром відновлення імунної системи описаний для інфекцій, викликаних Mycobacterium avium complex [MAC] та Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jiroveci, токсоплазмозу, вірусних гепатитів В та С, цитомегаловірусної інфекції, varicella-zoster вірусної інфекції, криптокококозу та ПБЛ. СВІС характеризується лихоманкою та посиленням клінічних симптомів або появою нових симптомів ОІ через декілька тижнів від початку АРТ. При цьому виключаються рецидив ОІ, поява нової ОІ або токсична дія ліків. Вказані симптоми можуть тривати протягом декількох тижнів, іноді місяців. Для уникнення виникнення СВІС доцільно спочатку проводити лікування ОІ, а після зменшення або зникнення основних симптомів підключати АРТ. У випадку важкого перебігу синдрому рекомендують застосовувати нестероїдні протизапальні засоби або кортикостероїди.
4. Профілактика ОІ
Медикаментозна профілактика ОІ повинна бути невід’ємною частиною динамічного спостереження за ВІЛ-інфікованим. У таблиці 2 представлено узагальнені дані про проведення хіміопрофілактики основних інфекцій, які виникають у ВІЛ-інфікованих.
Tаблиця 2
Профілактика ОІ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів
|
Патоген |
показання |
перша лінія |
альтернатива |
|
Pneumocystis jiroveci (раніше carini) |
CD4+ <200/мкл або орофарингеальний кандидоз |
TMP-SMZ (480 мг) дві таблетки щодня |
- TMP-SMZ (480 мг) одна таблетка щодня - TMP-SMZ (480 мг) дві таблетки тричі на тиждень (понеділок-середа-п’ятниця) - дапсон, 50 мг п/о двічі на день - дапсон 100 мг один раз на день п/о - піриметамін 50 мг плюс дапсон 50 мг плюс фолінова кислота 15 мг раз на день - також можливе, але не підтверджене у клінічних дослідженнях застосування кліндаміцину або атоваквону |
|
M. tuberculosis |
Hедавній контакт з активним туберкульозом |
INH, 300 мг п/о плюс етамбутол 1200 мг п/о один раз на день протягом 3 міс. |
Необхідні додаткові дослідження стосовно альтернативних схем профілактики, особливо у випадку розвитку резистентності до INH. |
|
Toxoplasma gondii |
CD4+ <100/mm3 |
TMP-SMZ (480 мг) дві таблетки щодня |
- TMP-SMZ (480 мг) одна таблетка щодня - дапсон 50 мг на день плюс піриметамін 50 мг раз на тиждень плюс лейковорін 25 мг раз на тиждень |
|
M. avium complex |
CD4+ <50/mm3 |
Азитроміцин 1200 мг раз на тиждень |
Кларитроміцин 500 мг двічі на день |
|
Cryptococcus neoformans |
CD4+ <50/mm3 |
Флуконазол 100–200 мг раз на день |
|
5. Діагностика та лікування ОІ
5.1. Респіраторні захворювання
Бактеріальні пневмонії є
найчастішими респіраторними інфекціями у ВІЛ-інфікованих. Застосування
антибіотиків на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції є досить ефективними засобом. У
результаті прогресування імуносупресії у пацієнтів
розвиваються опортуністичні захворювання, найпоширенішим серед яких є легеневий
туберкульоз. При важкій імуносупресії у пацієнтів
діагностуються пневмоцистна пневмонія, важкі грибкові
та вірусні пневмоніти.
Таблиця 3
Респіраторні захворювання у хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД
|
Бактеріальні інфекції Пневмококова пневмонія Пневмонія, викликана H.influenza Клебсіельозна пневмонія Стафілококова пневмонія Туберкульоз МАС пневмонія Можливі ускладнення Абсцес легень Емпієма Ексудативний плеврит Ексудативний перикардит Пневмоторакс |
Вірусні інфекції Цитомегаловірусні Інфекції, викликані вірусом простого герпесу Можливі ускладнення Лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія Грибкові інфекції Пневмоцистна пневмонія Криптококоз Гістоплазмоз Аспергильоз Інші хвороби Саркома Капоші Лімфома |
5.1.1. Бактеріальні респіраторні інфекції
Бактеріальна пневмонія реєструється у ВІЛ-інфікованих пацієнтів у 150-300 разів частіше у порівнянні з неінфікованими пацієнтами. Ризик розвитку бактеріальних пневмоній значно вищий у пацієнтів з низьким рівнем CD4 (< 200/мкл), а також у ВІЛ-інфікованих СІН. У той же час варто зазначити, що розвиток пневмонії має гіршу прогностичну ознаку, проте не асоціюється з підвищеним ризиком смерті від ВІЛ-інфекції.
Клінічна картина та прогноз бактеріальної пневмонії у ВІЛ-інфікованих та у осіб не інфіковних ВІЛ істотно не відрізняються. Проте у ВІЛ-інфікованих частіше відмічається відсутність лейкоцитозу та слабко виражена клінічна симптоматика. Іноді навпаки пневмонія набуває затяжного перебігу, що супроводжується лихоманкою, температурою вище 39,0оС, задишкою, великою площею ураження легеневої тканини, розвитком ускладнень у вигляді абсцедування, плевриту, легеневої кровотечі. Також пневмонії у ВІЛ-інфікованих часто притаманний атиповий перебіг, тривалий період розрішення.
Найчастішими збудниками
пневмонії у ВІЛ-інфікованих є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenza. На тлі ВІЛ-інфекції
частіше висіваються Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а на пізніх стадіях, коли
кількість СД4 не перевищує 100/мкл також Rhodococcus equi.
Pseudomonas spp. та інші грам-негативні мікроорганізми часто з’являються в
госпітальних умовах і є причиною розвитку ускладнень, рецидивів та затяжного
перебігу. Часто виникають бактеріальні та вірусно-бактеріальні асоціації.
Клінічна картина
пневмонії, спричиненої S. Pneumoniae, не відрізняється від
такої у ВІЛ-негативних пацієнтів, за винятком частішого виявлення резистентних
мікроорганізмів та бактеріємії (у 100 разів частіше,
ніж серед ВІЛ-негативних пацієнтів). Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae, зустрічається у
ВІЛ-інфікованих у 100 разів частіше, ніж серед ВІЛ-негативних пацієнтів,
частіше виникає при зниженні CD4 < 100 кл/мкл,
розпочинається підгостро, рентгенологічно
можуть виявлятися двобічні інтерстиціальні ураження,
що помилково може діагностуватись як пневмоцистна
пневмонія.
Діагноз пневмонії
встановлюють на підставі клінічної картини (лихоманка, кашель з відходженням харкотиння, біль у грудній клітині при
диханні, задишка), фізикальних даних (притуплення
легеневого звуку, крепітація та (або) дрібнопухирчасті
вологі хрипи над ураженою площиною легень) та рентгенологічних ознак. Імуносупресія може призвести до відсутності інфільтративних
або вогнищевих ознак в легенях, що за наявності інших клінічних характеристик
свідчить на користь важкого перебігу пневмонії. Згідно з клінічною
класифікацією пневмоній, прийнятою в Україні, виділяють тяжкі на нетяжкі
пневмонії, вказують площу та локалізацію ураження. Обов’язковим є
мікробіологічне дослідження харкотиння (або промивних вод бронхів) з метою
етіологічної діагностики пневмонії. При бактеріоскопії мазка варто
користуватись простим правилом: кількість лейкоцитів у полі зору повинна
перевищувати 25 клітин, клітини епітелію не повинні перевищувати 10 в полі
зору. Вибір лікарських засобів для терапії пневмонії проводиться з урахуванням
чутливості виділених збудників до антимікробних засобів.
У той же час до отримання результатів бактеріологічного дослідження харкотиння варто розпочинати емпіричну антибактеріальну терапію. Найчастіше з цією метою використовують захищені пеніциліни, макроліди, фторхінолони. Перевагою вказаних препаратів є можливість використання ступінчастих схем лікування (коли на першому етапі лікування використовують ін’єкційні форми препаратів, а після досягнення клінічного ефекту продовжують прийом пероральних форм вказаного препарату). Окрім того, при нетяжких формах пневмоній та в амбулаторних умовах вказані препарати можна призначати одразу для перорального вживання.
Таблиця 4
Антибактеріальні препарати для лікування нетяжких пневмоній у ВІЛ-інфікованих.
|
Препарат |
Разова доза |
Частота введення |
Шлях введення |
|
Амоксицилін1 |
0,5 – 1,0 г |
3 рази на добу |
п/о |
|
Амоксициліну/ клавуланат |
1,2 г |
3 рази на добу |
в/в |
|
Амоксициліну/ клавуланат |
0,675 г |
3 рази на добу |
п/о |
|
Амоксициліну/ клавуланат |
1,0 г |
2 рази на добу |
п/о |
|
Цефотаксим |
1,0 – 2,0 г |
2 рази на добу |
в/м, в/в |
|
Цефтриаксон |
1,0 |
1 – 2 рази на добу |
в/м, в/в |
|
Роваміцин2 |
1,5 - 3,0 млн МО |
2 рази на добу |
в/в, п/о |
|
Азитроміцин2 |
500 мг 3 доби або 500 мг 1 добу, по 250 мг з 2 по 5 добу |
1 раз на добу |
п/о |
|
Ломефлоксацин3 |
400 мг |
1 – 2 рази на добу |
п/о, в/в |
|
Гатифлоксацин3 |
400 мг |
1 – 2 рази на добу |
п/о, в/в |
Примітки
1 – амоксицилін без клавуланової кислоти доцільно використовувати в обмежених випадках через високий ризик розвитку резистентності;
2 – макроліди варто використовувати у випадку, якщо вони не використовуються для профілактики
3 – недоцільно використовувати фторхінолони ІІ, ІІІ покоління (ципрофлоксацин, пефлоксацин) для монотерапії через їх низьку активність у відношенні пневмококів.
У випадку розвитку тяжких
пневмоній (усі випадки пневмонії у пацієнтів з кількістю CD4 < 200/мкл повинні розглядатися як тяжкі)
терапію потрібно проводити в умовах стаціонару. Для емпіричної терапії тяжких
пневмоній використовують комбіновані схеми лікування. Найефективнішими схемами
терапії є поєднання цефалоспоринів ІІІ покоління (цефтриаксон, цефотаксим) з макролідами (азитроміцин, спіраміцин) та/або фторхінолонами
(моксифлоксацин, гатифлоксацин),
захищених амінопеніцилінів (амоксициліну
клавуланат, ампіциліну сульбактам) з фторхінолонами (моксифлоксацин, гатифлоксацин).
Ефективність емпіричної
терапії оцінюється через 72 години від початку терапії. У випадку відсутності
клінічного ефекту антибіотики повинні бути змінені з урахуванням виділених
збудників та їх чутливості до антибактеріальних препаратів.
Тривалість антибактеріальної
терапії складає в середньому 7 – 10 діб при нетяжких та 10 – 14 діб при тяжких
пневмоніях, вона повинна оцінюватися індивідуально на підставі клінічних та
рентгенологічних змін.
Через наявність імуносупресії ВІЛ-інфіковані мають підвищений ризик
розвитку госпітальних пневмоній на тлі стаціонарного лікування з приводу інших
захворювань. Пневмонію вважають госпітальною, якщо вона виникла через 48 та
більше годин перебування хворого у стаціонарі. Особливостями госпітальних
пневмоній є агресивний та затяжний перебіг, недостатня відповідь на
антибактеріальну терапію через високий рівень резистентності мікроорганізмів,
що її викликають, у тому числі синьогнійної палички,
частий розвиток ускладнень (плевритів, легеневої деструкції).
При підозрі на нозокоміальну пневмонію рекомендується визначити наявність і поширеність легеневих інфільтратів, виконати посів крові для визначення гемокультури, оцінити важкість функціональних порушень системи дихання і потребу в оксигенотерапії. При наявності плеврального випоту необхідно провести діагностичну пункцію з лабораторним обстеженням (лейкоцити, загальний білок, ЛДГ, бактеріологічне дослідження). Паралельно проводиться визначення загального білка та ЛДГ в плазмі, що дозволяє диференціювати плевральну рідину та визначити оптимальний режим лікування хворого.
У пацієнтів з
госпітальною пневмонією доцільно застосовувати комбіновану терапію. У зв’язку з
частим виділенням від пацієнтів з госпітальною пневмонією синьогнійної
палички необхідно використовувати антибіотики з антипсевдомонадною
активністю. У зв’язку з тим, що антисиньогнійні пеніциліни в Україні не зареєстровані, можна
використовувати цефалоспорини ІІІ-IV покоління (цефтазидим, цефтриаксон, цефепім), фторхінолони ІІІ-IV покоління (пефлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин), аміноглікозиди (амікацин) та карбапенеми (іміпінем/циластатин). У випадку, якщо збудником пневмонії є
метицилін-резистентний стрептокок, препаратом вибору
є ванкоміцин або тейкопланін.
Для успішного проведення етіотропної антибактеріальної терапії пневмонії можливим є
застосування лікарських засобів, що покращують бронхіальний дренаж – амброксол, ацетилцистеїн тощо,
хоча їх ефективність не доведена у клінічних дослідженнях.
За умови частих рецидивів інфекцій, особливо, якщо вони спричинені пневмококами або гемофільною паличкою, доцільно проводити профілактичне лікування бісептолом, яке використовують для профілактики пневмоцистної пневмонії. Можливим є використання антипневмококової вакцини. Ефективність застосування антибіотиків з профілактичною метою на даний час не доведено.
ВІЛ-інфікованим
рекомендована вакцинація проти пневмококової інфекції, проте її ефективність
при зниженні СД4 нижче 200,мкл не доведена. У зв’язку з тим, що грип нерідко
ускладнюється вторинними бактеріальними пневмоніями, доцільно також проводити
щорічне щеплення проти грипу.
5.1.2. Пневмоцистна пневмонія
Пневмоцистоз – латентна респіраторна
грибкова інфекція, яка у імуноскомпрометованих осіб
перебігає з важкою дихальною недостатністю, є причиною летальних наслідків у 65
– 85% хворих на СНІД та відноситься до найбільш важких СНІД-індикаторних
інфекцій.
Збудник пневмоцистозу – Pneumocystis jiroveci (раніше Pneumocystis carinii) – позаклітинний грибок, який відрізняється значним
тропізмом до легеневої тканини. Практично завжди відбувається реактивація латентної пневмоцистної
інфекції або можлива реінфекція при зниженні вмісту CD4+ Т-лімфоцитів у крові нижче 200
кл/мкл.
Інкубаційний період пневмоцистозу складає 1 – 2 тижні. На першій стадії, що
триває 7 – 10 днів, домінують помірно виражені явища інтоксикації, в другій (ателектатичній) стадії, яка продовжується до 4 тижнів,
виражені симптоми інтерстиціальної пневмонії:
задишка, кашлюкоподібний малопродуктивний кашель, що
іноді супроводжується виділенням пінистого харкотиння. Фебрильна
або субфебрильна температура спостерігається у
половини хворих. Біль у грудній клітині може бути ознакою пневмотораксу На
рентгенограмах можуть бути виявлені різні зміни – на ранніх стадіях у
прикореневих відділах легень визначається хмароподібне зменшення прозорості,
підсилення інтерстиціального малюнку, дрібновогнищеві тіні, а у ряді випадків рентгенологічні
зміни відсутні. Виявляються анемія, лейкоцитопенія, тромбоцитопенія. ШОЕ збільшена до 40 – 60 мм/ч.
Діагностика
Діагноз ґрунтується на комплексі клінічних та лабораторних даних. Класичною тріадою симптомів пневмоцистної пневмонії є сухий кашель, субфебрильна лихоманка та поява задишки при фізичних навантаженнях, яка поступово наростає. Поєднання вираженої задишки і мінімальних фізикальних змін у легенях дозволяє з великою ймовірністю виключити бактеріальну пневмонію.. З лабораторних показників типовим є підвищена активність ЛДГ та зменшення рО2 крові, що свідчить про дихальну недостатність. При підозрі на пневмоцистну пневмонію необхідно провести рентгенографію ОГК, а за можливості КТ. На рентгенограмі нерідки виявляються характерні інтерстиціальні інфільтрати у вигляді метелика (колокореневі)ю Вирішальне значення для верифікації діагнозу має виявлення збудника. Основний досліджуваний матеріал – харкотиння, бронхіальний секрет, промивні води бронхів.
Лікування пневмоцистної пневмонії
У випадку підозри на пневмоцистну пневмонію лікування потрібно розпочинати
негайно. У легких випадках лікування можна проводити амбулаторно. Якщо
спостереження за хворим вдома проводити неможливо, порушення дихання наростають
та з’являється задишка у спокої, рекомендована термінова госпіталізація.
Необхідність ШВЛ залишається поганою прогностичною ознакою.
Перша лінія терапії
Триметоприм-сульфаметоксазол (бісептол, бактрим, септра) вважають золотим стандартом лікування ПП. При важкому або середньоважкому перебігу ПП препарат вводять внутрішньовенно (по 5-6 ампул тричі на день). Після стабілізаці стану пацієнта застосовують у дозі 1820 мг (чотири таблетки по 480 мг) чотири рази на день перорально. Загальна тривалість лікування 21 день. У легких випадках можна призначати пероральну терапію одразу. Побічні реакції включають висипання на шкірі (аж до розвитку синдрому Стівенса-Джонсона), нейтропенію, гепатит, розлади ШКТ. Рідко препарат може викликати психічні розлади у вигляді припадків, судом або збудження.
Друга лінія терапії
Кліндаміцин-примахін. Кліндаміцин
призначається у дозі 600 мг кожні 6 годин в/в або п/о
плюс примахін 15 мг п/о
двічі на добу протягом 21 дня. При застосуванні примахіну
можуть виникати лихоманка, висипка, проте вказані побічні реакції, як правило,
не виражені та не потребують відміни препаратів, іноді може розвиватися
гемолітична анемія. Серйозною побічною реакцією на кліндаміцин
є можливість розвитку псевдомембранозного коліту.
Пентамідин використовується в дозі 4 мг/кг раз на день внутрішньовенно протягом 21 дня у комбінації з антибіотиками широкого спектру дії (ампіцилін сульбактам протягом 10 діб). Найчастіше побічні реакції розвиваються у вигляді ниркової недостатності, гіпотензії, гіпоглікемії, нейтропенії, порушень ритму. Нефротоксичності можна запобігти при адекватному наводненні і уважним моніторуванням функції нирок та електролітів під час лікування. Окрім того, обов’язковим є щоденне визначення рівня глюкози для запобігання вираженій гіпоглікемії. Приблизно у 20% пацієнтів, які отримували пентамідин внутрішньовенно, розвивається діабет.
Альтернативні схеми
Дапсон-триметоприм – схема, яка добре переноситься пацієнтами. Триметоприм призначається у стандартній дозі внутрішньовенно або перорально, дапсон дається у дозі 100 мг перорально 1 раз на добу. При застосуванні дапсону можуть виникати висипка, гемолітична анемія, особливо у пацієнтів з дефіцитом Г6ФД (глюкозо-6-фосфат дегідрогенази). Застосування дапсону може також приводити до утворення метгемоглобіну, тому його застосування потребує моніторування цього показника.
Атоваквон – новий препарат, що рекомендується для лікування ПП. Незважаючи на те, що препарат переноситься краще, ніж триметоприм-сульфаметоксазол, він не має більшої ефективності, особливо у важких випадках ПП. Препарат призначається у дозі 750 мг п/о двічі на день під час прийому їжі протягом 21 доби. Незважаючи на низьку токсичність, препарат рідко може викликати висипку, лихоманку або підвищення рівня трансаміназ.
За умови важкого перебігу
пневмонії, при прогресуванні гіпоксії (сатурація кисню менше 92%) або розвитку
ускладнень (набряк легень) рекомендується застосовувати преднізолон до 240 мг
на день в/в протягом 2 тижнів. Побічні реакції та ускладнення стероїдної
терапії виникають рідко, при цьому підвищується ризик активації герпес-інфекції
та кандидозу, які розвиваються досить рідко.
Після завершення курсу лікування рекоменду.ться курс вторинної профілактики за допомогою TMP-SMZ – 2 таблетки один раз на день. Курс продовжують до стабілізації СD4+ > 200/мкл протягом 3 міс.
5.1.3. Інші причини пневмоній у ВІЛ-інфікованих
Серед інших причин пневмоній у ВІЛ-інфікованих можуть бути вірусні та грибкові інфекції. Для діагностики таких пневмоній необхідних сучасне обладнання, навички персоналу. Серед вірусних агентів найчастіше пневмонію можуть викликати вірус простого герпесу, вірус вітряної віспи/оперізуючого лишаю та цитомегаловірус. Серед грибкових уражень легень, крім пневмоцистозу, причинами можуть бути також гістоплазмоз, криптококоз та аспергильоз.
Підозра на легеневий туберкульоз, вірусні або грибкову пневмонію слід запідозрити у випадку відсутності ефекту лікування. Для верифікації діагнозу вірусної пневмонії рекомендують дослідження на рр65 ранній CMV антиген, ПЛР-дослідження на віруси герпес-групи (HSV ½, CMV, VZV, EBV, HHV8, HHV6). Для діагностики грибкового ураження легень рекомендуються дослідження харкотиння або спеціальні культуральні дослідження. Деякі мікроорганізми (наприклад, Nocardia sph.) можна виділити лише за допомогою культивування на спеціальних середовищах.
Лікування залежить від виділеного збудника. Наприклад, для лікування CMV пневмонії рекомендуються ганцикловір або фоскарнет, або у випадку виявлення нокардії – тривале застосування антибіотиків (до 8 тижнів).
5.1.4. Атипові мікобактеріози
Основними етіологічними
чинниками атипових мікобактеріозів є мікобактерії,
об'єднані в групу Mycobacterium avium complex (МАC). При цьому на долю Mycobacterium avium припадає > 90%
випадків, у 7 – 12% причиною можуть бути інші види. При відсутності АРТ та
специфічної профілактики атипові мікобактеріози
зустрічаються у 20 – 40% пацієнтів зі СНІДом. Після
запровадження профілактики та АРТ частота виникнення складає 2 випадки на 100
осіб на рік. Більшість випадків виникає при CD4 < 50 кл/мкл.
Серед факторів ризику розвитку високий рівень ВІЛ РНК, попередні ОІ (особливо CMV), попередня колонізація
МАС респіраторного чи шлунково-кишкового тракту
Атипові мікобактеріози не контагіозні для імунокомпетентних хворих. Інфікування людини відбувається аерогенним шляхом, через шлунково-кишковий тракт чи пошкоджену шкіру. МАС-інфекція перебігає, як правило, у вигляді неспецифічного дисемінованого процесу, для якого найбільш характерними ознаками є кількість СД4 нижче 100/мкл та:
- висока чи гіперпіретична лихоманка;
- надмірне виділення поту вночі;
- втрата ваги;
- діарея, болі в животі;
- виснаження, втома.
Вогнищеві ураження
зустрічаються набагато частіше, зокрема гнійний лімфаденіт. Лімфаденіт нерідко
набуває затяжного перебігу, незважаючи навіть на хірургічне лікування. Окрім
цього абсцес будь-якої локалізації на тлі вираженого імунодефіциту варто
розглядати як можливий прояв МАС-інфекції.
Діагностика
Діагноз мікобактеріозів реєструється після виділення збудника з
харкотиння, крові, фекалій. Використання методу ПЛР дає можливість протягом
декількох годин диференціювати ДНК різних мікобактерій. У зв’язку із можливим
розвитком патологічного процесу у печінці та кісткового мозку, мікобактерії
можуть бути виявлені при дослідженні пунктатів цих
органів.
Лікування
З урахуванням
резистентності атипових мікобактерій до протитуберкульозних препаратів при
збереженні бактерицидної дії на них макролідів,
використовують комплекс препаратів:
Таблиця 5
Препарати першого ряду для лікування атипових мікобактеріозів
|
Препарати |
Разова доза |
Частота введення |
Шлях введення |
Тривалість лікування |
|
Кларитроміцин |
500 – 1000 мг |
2 рази на добу |
п/о |
6 місяців |
|
Плюс |
||||
|
Етамбутол |
400 мг |
1 раз на добу |
п/о |
6 місяців |
|
Плюс |
||||
|
Рифабутин* |
300 – 450 мг |
1 раз на добу |
п/о |
6 місяців |
|
Інші препарати, активні проти МАС |
||||
|
Азитроміцин |
600 – 1200 мг |
1 раз на добу |
п/о |
12 місяців |
|
Амікацин |
15мг/кг |
1 р. на добу |
в/в |
|
|
Ципрофлоксацин |
500 мг |
2 рази на добу |
п/о |
12 місяців |
* Примітка: рифампіцин неефективний проти МАС
Клінічний ефект настає
через 4 – 6 тижнів. Через 4 – 6 тижнів від початку терапії МАС рекомендується
розпочати АРТ. При виникненні синдрому імунного відновлення призначаються НПЗП
(4 – 8 тижнів), при відсутності ефекту – преднізолон. Після завершення курсу
лікування рекомендується вторинна профілактика тією ж схемою, але без рифабутину протягом 6 міс. Препарати можуть бути відмінені
у випадку стійкого підвищення CD4 більше 100 кл/мкл більше 6
міс. та відсутності клінічних і рентгенологічних ознак протягом 12 міс.
5.2. Інфекції шлунково-кишкового тракту
Ураження ШКТ у ВІЛ-інфікованих можуть бути пов’язані з наступними причинами :
- безпосереднім ураженням ШКТ вірусом імунодефіциту людини;
- бактеріями;
- грибками;
- вірусами;
- найпростішими;
- паразитами (гельмінтами).
Частково прична ураження ШКТ може полягати у атрофії епітелію кишковика, що приводить до синдрому мальабсорбції. Найчастішим проявом ураження ШКТ є діарея, котра може бути гострою, підгострою та хронічною. Діарейний синдром є найчастішою причиною смерті пацієнтів зі СНІДом. Серед інших клінічних симптомів виявляють погіршення або втрату апетиту, нудоту, блювоту, схуднення. До опортуністичних інфекцій шлунково-кишкового тракту, належать сальмонельоз, шигельоз, криптоспоридіоз, мікроспоридіоз.
5.2.1. Сальмонельоз
Характеризується важким гострим перебігом з інтоксикацією і діареєю, частими рецидивами та генералізацією, яка нерідко переходить в сепсис. При цьому діарейний синдром може бути відсутнім. Провідним є загальнотоксичний синдром (лихоманка, надмірне виділення поту, відсутність апетиту, прогресуюча слабкість, зниження маси тіла). Захворювання часто має рецидивуючий характер. Генералізація процесу часто супроводжується формуванням абсцесів у печінці, легенях, нирках, оболонках мозку, петлях кишок. На тлі вираженого імунодефіциту є високий ризик розвитку сальмонельозної септицемії, котра характеризується важким перебігом з ознобом та високою лихоманкою. У випадку відстрочення лікування виникає загроза септичного шоку. При цьому діареї може не бути.
Діагностика
Виділення сальмонели з крові (позитивна гемокультура), калу, сечі, жовчі з визначенням чутливості виділеного штаму до антибактеріальних препаратів.
Лікування
При наявності СНІДу етіотропне лікування призначається обов'язково не лише хворим, але й носіям з метою попередження бактеріємії та рецидивів захворювань.
Таблиця 6
Лікування сальмонельозу
|
Препарати |
Разова доза |
Частота введення |
Шлях введення |
Тривалість |
|
||
|
Ципрофлоксацин |
200 мг
|
2 р. на добу
|
в/в
|
до нормалізації температури |
|
||
|
Потім |
|
||||||
|
|
Ципрофлоксацин |
0,5 – 0,75 г |
2 р. на добу |
п/о |
7 – 14 днів |
||
|
Або |
|
||||||
|
Цефтриаксон |
1 – 4г |
1 р. на добу |
в/в |
до 2 тижнів |
|
||
|
Або |
|
||||||
|
Амікацин |
10 – 15 мг/кг |
1 р. на добу |
в/в |
до 2 тижнів |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2.2. Шигельоз
У хворих на СНІД шигельоз перебігає в гострій формі, супроводжується інтоксикацією; у калі майже завжди виявляється слиз і кров. Шигели виділяються майже у половини хворих на СНІД. Часто розвиваються рецидиви захворювання.
Діагностика
Діагноз ґрунтується на клінічних даних та підтверджується бактеріологічним методом виділенням копрокультури.
Таблиця 7
Лікування шигельозу
|
Препарати |
Доза |
Частота введення |
Шлях введення |
Тривалість |
|
Ципрофлоксацин |
0,25 – 0,5 г |
2 р. на добу |
п/о |
7-10 днів |
|
Або |
||||
|
Норфлоксацин |
0,4г |
2 р. на добу |
п/о |
7-10 днів |
|
Або |
||||
|
Бісептол |
960 мг |
2 р. на добу |
п/о |
7-10 днів |
Одночасно проводиться дезінтоксикаційна терапія за допомогою оральних регідратаційних сумішей («Регідрон», «Ораліт», та/або розчинів для внутрішньоіенних вливань «Ацесоль», «Трисіль», «Квартасіль».
5.2.3. Криптоспоридіоз
Криптоспоридіоз – одна з найчастіших протозойних кишкових інфекцій у хворих на СНІД.
Викликається C. hominis, C. parvum, C. meleagridis, C. canis, C. felis, C. muris. Перебігає в гастроінтестинальній
формі з порушенням всмоктуючої функції кишковика і набуває тяжкої форми з тривалим перебігом.
Спостерігається висока температура, нудота, блювота і водянисті «холероподібні»
випорожнення до 20 разів на добу з болями в животі. Прогресуюча діарея з
великою втратою рідини призводить до схуднення. На тлі важкого імунодефіциту
(СД4 менше 50/мкл) діарея має загрозливий характер внаслідок розвитку
смертельного зневоднення. Можуть уражатись жовчний міхур, жовчовивідні шляхи,
легені.
Діагностика
Діагностика грунтується на клінічних даних, виявленні ооцист криптоспоридій у фекаліях.
Використовуються серологічні методи – ІФА. Нерідко при СНІДі
криптоспоридіоз поєднується з кандидозом,
пневмоцистною пневмонією, цитомегаловірусною,
токсоплазмозною та іншими інфекціями.
Лікування
Специфічного лікування немає. Основним методом лікування на даний час є застосування АРТ, що зменшує клінічні прояви та покращує виживання хворих. Для покращення всмоктування антиретровірусних препаратів можна рекомендувати симптоматичну терапію лоперамідом (1 капс – 2 мг 2-6 разів на день)
Таблиця 8
Лікування криптоспоридіозу
|
Препарати |
Разова доза |
Частота введення |
Шлях введення |
Тривалість |
|
Парамоміцин |
1000 мг |
3 рази на добу |
п/о |
4 тижні |
|
Плюс |
||||
|
Азитроміцин |
600 мг |
1 р на добу |
п/о |
4 тижні |
|
в подальшому |
||||
|
Парамоміцин |
1000 мг |
2 рази на добу |
п/о |
8 тижнів |
5.2.4. Мікроспоридіоз
Захворювання викликають
мікроспоридії – спороутворюючі паразити (Encephalitozoon cuniculi, Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon (Septata) intestinalis, Enterocytozoon bieneusi, Trachipleistophora hominis, Trachipleistophora anthropopthera, Pleistophora ronneeafyi , Vittaforma (Nosema) corneae, Microsporidium sp., Nosema ocularum, Brachiola (Nosema) connori, Brachiola vesiculatum, Brachiola (Nosema) algerae). До застосування
АРТ розповсюдженість складала від 2% до 70% серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів з
діареєю, різке підвищення ризику виникнення при CD4 < 100/мкл.
Основні клінічні прояви – діарея, виразковий коліт. Інші симптоми залежать від виду збудника:
n Enterocytozoon bieneusi - мальабсорбція, холангіт
n Encephalitozoon cuniculi – гепатит, енцефаліт, дисемінована інфекція
n Encephalitozoon intestinalis – діарея, дисемінована інфекція, кератокон’юнктивіт
n Encephalitozoon hellem – кератокон’юнктивіт, синусит, абсцеси простати
n Pleistophora, Brachiola, and Trachipleistophora – міозит
n Trachipleistophora – енцефаліт.
Загальні зміни у крові виявляються рідко, частіше в біоптаті помірна гранульоматозна реакція з інфільтрацією макрофагами і лімфоцитами.
Діагностика
До цього часу відсутні надійні методи виявлення мікроспоридій в матеріалі, який отримано від хворого.
Таблиця 9
Лікування мікроспоридіозу
|
Препарати |
Разова доза |
Частота введення |
Шлях введення |
Тривалість |
|
Альбендазол |
400 мг |
2 р. на добу |
п/о |
4 тижні |
|
при неефективності |
||||
|
Метронідазол |
500 мг |
3 р. на добу |
п/о |
4 тижні |
5.2.5. Ізоспороз
Ізоспороз – протозойне
антропонозне захворювання. Основний механізм
інфікування – фекально-оральний. Ізоспори вражають
епітелій кишковика, ворсинки епітелію атрофуються,
утворюється ексудат, відбувається гіперплазія крипт і метаплазія
ентероцитів.
Основні клінічні прояви – діарея (ентерит або ентероколіт). Діарея супроводжується нудотою, блюванням, спастичними болями в животі, анорексією, лихоманкою. Тривала інвазія призводить до значного зменшення маси тіла, розвитку slim-синдрому. В крові спостерігається виражена еозинофілія.
Діагностика
Діагностика ґрунтується на клінічних даних. Єдиним методом лабораторної діагностики є виявлення ооцист ізоспор в фекаліях.
Таблиця 10
Лікування ізоспорозу
|
Препарат, доза, |
Кратність прийому |
Курс лікування |
Примітки |
|
TMP-SMX (септра, бісептол) 480 мг (400+80) |
2 таблетки двічі на день, при відсутності ефекту тричі на день |
7 діб |
При позитивній відповіді продовжувати прийом протягом 10 тижнів |
|
Ципрофлоксацин 500 мг |
2 рази на день |
7 діб |
При позитивній відповіді продовжувати прийом протягом 10 тижнів |
5.3. Кандидоз
Кандидоз відноситься до числа
найбільш розповсюджених опортуністичних інфекцій: до 90% ВІЛ-інфікованих
уражені грибками роду Candida albicans.
Відомо 186 видів грибків роду Candida, з них лише С. аlbicans, C. glabrata, С. pseudotropicalis, С. crusei та деякі інші можуть
викликати захворювання людини. Найчастішим збудником кандидозу
(до 80%) є Candida albicans. Ризик виникнення різко зростає при CD4 < 200/мкл.
Пригнічення функції
Т-лімфоцитів, властиве ВІЛ-інфекції – основний фон розвитку всіх форм кандидозу. Реалізація патогенних властивостей грибків
визначається факторами агресії, до яких відносяться адгезія грибкової клітини
до біосубстрату, сукупність літичних
ферментів, які забезпечують інвазію елементів збудника в живі тканини.
Виділяють наступні форми кандидозу:
- поверхневий, основним проявом якого є ураження шкіри та слизових оболонок;
- інвазивний, характерними ознаками якого є кандидемія, дисемінований кандидоз органів (гострий та хронічний), кандидозне ураження органу. Летальність при інвазивних мікозах залишається високою. Фунгемія, викликана грибками роду Candida, спричиняє смертність у 40-50 % хворих.
Фактори ризику мікозів при ВІЛ-інфекції:
- жінки, які отримують контрацептиви;
- новонароджені;
- хворі, які тривалий час або повторно отримують антибіотики;
- пацієнти, що систематично приймають стероїди;
- пацієнти з цукровим діабетом;
- пацієнти, що отримують хіміо або радіотерапію.
Клінічні та лабораторні ознаки інвазивного кандидозу:
- стійка лихоманка чи її рецидиви на тлі терапії антибіотиками широкого спектру дії;
- резистентність мікроорганізмів до звичайної терапії та погіршення стану хворого на фоні терапії;
- незначні клінічні ознаки при пневмонії – сухий кашель, відсутність хрипів при аускультації;
- ознаки кандидозного офтальміту – жовтувато-білі плями на очному дні;
- наявність шкірних вогнищ при дисемінованому кандидозі: окремі рожево-червоні папули 0,3 – 0,6 см., в яких при гістологічному чи культуральному дослідженні виявляються грибки.
- виділення грибків роду Candida у 2 та більше посівах, які взяті зі слизових оболонок, що не розташовані поруч;
- виділення культури Candida з крові та інших стерильних біологічних рідин;
Кандидоз органів травлення
Орофарингеальний кандидоз
– одна з найбільш розповсюджених грибкових інфекцій (зустрічається у 40-60%
хворих), характеризується виявленням білого нальоту на язику, яснах,
мигдаликах, язик набряклий, гіперемований, часто
розвивається хейліт (запалення слизової губ).
Розрізняють псевдомембранозний, атрофічний, хронічний
гіперпластичний кандидоз, ангулярний хейліт.
Молочниця – найрозповсюдженіша форма ураження слизових оболонок.
Притаманна поява білих кремоподібних бляшок на гіперемованій слизовій оболонці піднебіння, щік або язика. Еритематозний – плями або зливні ділянки яскраво-червоного
кольору. Гіперпластичний – зміни на слизовій оболонці
білого кольору, які неможливо видалити, проте вони добре піддаються лікуванню. Ангулярний хейліт – еритема та
тріщини в кутах рота.
Діагноз орофарингеального кандидозу
виставляється на підставі клінічних симптомів і підтверджується даними огляду
та мікроскопічного дослідження матеріалу, отриманого з уражених ділянок
слизової оболонки.
Таблиця 11
Лікування орофарингеального кандидозу
Перша лінія лікування
|
Препарати |
Разова доза |
Частота |
Шлях введення |
Тривалість |
|
Міконазол |
Жувальні таблетки |
1 раз на добу |
Розсмоктувати |
7 днів |
|
Або |
||||
|
Кетоконазол |
200 мг |
1р. на добу |
п/о |
7 днів |
Друга лінія лікування
|
Флуконазол |
100 мг |
1 р. на добу |
п/о |
7 днів |
|
Або |
||||
|
Ітраконазол |
100 мл |
1 р. на добу |
п/о |
7 днів |
Для кандидозу стравоходу притаманний частіше за все безсимптомний перебіг. Але може виникати біль при ковтанні твердої (потім і рідкої) їжі або симуляція кардіалгій, стенокардії. Перебіг тривалий, без лікування може ускладнитися стриктурою стравоходу. Кандидозний езофагіт спостерігається приблизно у 70% пацієнтів зі СНІДом, а у 11% з них є першим симптомом цього захворювання. Для діагностики використовується метод контрастної рентгенографії: виявляється порушення перистальтики, спазм та набряк слизової оболонки стравоходу, поодинокі або численні виразки стравоходу. При ендоскопії виявляють дефекти слизової оболонки або плоскі бляшки білого кольору.
Таблиця 12
Лікування езофагеального кандидозу
Перша лінія лікування
|
Препарати |
Разова доза |
Частота |
Шлях введення |
Тривалість |
|
Флуконазол |
400 мг, після зникнення болю 200 мг на добу |
1 р. На добу
|
п/о або в/в
|
14 – 21 доба
|
|
Або |
||||
|
Кетоконазол |
200 мг |
2 р. На добу |
п/о |
21 день |
Друга лінія лікування
|
Амфотерицин В |
0,6-0,8 мг/кг |
1 р. на добу |
в/в |
10 – 14 днів |
|
Або |
||||
|
Ітраконазол |
200-400 мг |
1р. на добу |
п/о |
2 – 3 тижні |
Довготривала підтримуюча
терапія флуконазолом (100 мг 1 раз на добу п/о), ітраконазолом (100 мг 1 раз
на добу п/о) або кетоконазанолом
(200 мг 1 раз на добу п/о) необхідна хворим, які
отримували лікування з приводу кандидозного езофагіту. За умови неефективного лікування слід виключити
наявність Herpes simplex або СМV.
Кандидоз органів дихання
Кандидоз трахеї може бути ізольованим або супроводжувати кандидоз гортані Притаманний приступоподібний малопродуктивний кашель. При трахеоскопії у типових випадках видно білий наліт на гіперемованій слизовій оболонці, проте його може і не бути.
Кандидоз бронхів та легень зазвичай виникає на фоні хронічного бронхіту. Клініко-рентгенологічні дані малоінформативні, застосування антибіотиків приводить до погіршення стану. Діагноз ґрунтується на ендоскопічних (білий наліт) та лабораторних даних: наявність в біосубстраті клітин, що брунькуються, псевдоміцелію, або колонієутворюючих одиниць > 1000 в 1 мл харкотиння. Глибина ураження органу оцінюється з урахуванням даних бронхоскопії та гістологічного дослідження. Лікування таке саме, як і дисемінованого кандидозу.
Вагінальний кандидоз
У третини здорових жінок Кандиди виявляються у вагінальних виділеннях. Вагінальний кандидоз характеризується виникненням вагінальних виділень та свербіння.
Таблиця 13
Лікування вагінального кандидозу
Перша лінія лікування
|
Препарати |
Разова доза |
Частота введення |
Шлях введення |
Тривалість |
|
Флуконазол |
100 мг |
Однократно |
п/о |
Разова доза |
|
Або |
||||
|
Клотримазол |
500 мг |
Однократно |
Вагінально |
Разова доза |
Друга лінія лікування
|
Кетоконазол |
200 мг |
2 р. на добу |
п/о |
3 дні |
|
Або |
||||
|
Кетоконазол |
200 мг |
1 р. на добу |
п/о |
7 днів |
Підтримуюча терапія
|
Ністатин |
2000 – 4000 мг |
2 р. на добу |
Вагінально |
10 діб |
|
Або |
||||
|
Флуконазол |
50 – 200 мг |
1 р. на добу |
п/о |
Тривало |
Системний кандидоз
Діагностика системного кандидозу:
- посів харкотиння (аспірат з трахеї, мазок з поверхні глотки), посів виділень через дренажні отвори, з ран, калу, сечі та крові;
- два посіви крові з інтервалом у 2 дні;
- виключення інших причин підвищення температури;
- діагностика станів, які б свідчили про гематогенне поширення Candida – ендофтальміт, тромбофлебіт, кандидурія без інструментальних методів обстеження, колонізація штамами Candida більше 2 місць.
Кандидемія може бути безсимптомною при вираженій імуносупресії.
Виділення грибків Candida хоч б в одному посіві крові є показанням для антимікотичної
терапії.
Гострий дисемінований кандидоз – гематогенна інвазія кандидами кількох органів (ендофтальміт, флебіт, ендокардит, артрити великих суглобів; ЦНС частота інвазії (до 40%): енцефаліт, менінгіт, абсцеси мозку). Факторами ризику є катетеризація центральних вен, в/в введення наркотиків, протезовані клапани та наявність на них вегетацій.
Хронічний дисемінований кандидоз. В період відновлення числа лейкоцитів при УЗД чи КТ внутрішніх органів з’являються множинні вогнища деструкції (до 2 см) – частіше в печінці, селезінці, рідше – в легенях і т.ін.
Лікування системного кандидозу
Арсенал антимікотичних засобів, що використовуються в лікуванні інвазивних мікозів, невеликий: амфотерицин В, флуконазол, ітраконазол, флуцитозин, ліпосомальний амфотерицин В. Найширший спектр антимікотичної активності має амфотерицин В, проте йому властива висока токсичність (серед побічних ефектів найважливіші електролітні порушення та нефротоксичність). Сумарна доза амфотерицину В не повинна перевищувати 4 – 5 г. Токсичність знижується при застосуванні ліпосомального амфотерицину В (проте, він не зареєстрований в Україні).
Альтернативою амфотеріцину В є флуконазол, який, проте, не діє на C. crusei i C. glabrata. При інфекції, викликаній C. Glabrata, флуконазол можна застосовувати у дозі 800 мг/добу. Токсичність препарату мінімальна, і ефективність в лікуванні може бути підвищена за рахунок збільшення добової дози. Використання флуконазолу для лікування грибкових інфекцій у ВІЛ-інфікованих пацієнтів дозволило знизити частоту виділення грибків роду Candida з крові. Проте, вказане зниження стосується насамперед інфекцій, викликаних Candida albicans, при одночасному зростанні резистентності у виду Candida glabrata та інших не-albicans видів. При цьому частота виявлення C glabrata складає 20% випадків кандидозних інфекцій у США, 15% у Європі, 10% - в Азії.
Таблиця 14
Лікування системного кандидозу
1. Стан стабільний (C. crusei i C. glabrata не виявляються).
Перша лінія лікування
|
Препарати |
Разова доза |
Частота |
Шлях введення |
Тривалість |
|
Флуконазол |
600 мг, при нормальній температурі – 400 мг |
1 р. на добу |
в/в |
2 – 3 тижні |
|
Або |
||||
|
Амфотерицин В |
0,6 – 0,8 мг/кг |
1 р. на добу |
в/в |
2 – 3 тижні |
Препарати відміняють через 2 тижні з моменту негативного посіву крові. При виділенні C. crusei i C. glabrata застосовують флуконазол 800 мг в/в 1 раз на добу протягом 2 – 3 тижнів.
2. Стан нестабільний (висока лихоманка з ознобами, артеріальна гіпотензія):
|
Амфотерицин В |
0,8 – 1 мг/кг |
1 р. на добу |
в/в |
2 – 3 тижні |
|
Або |
||||
|
Ліпосомальний амфотерицин В |
1 – 3 мг/кг |
1 р. на добу |
в/в |
2 – 3 тижні |
3. Стан нестабільний (підвищення рівня креатиніну)
|
Ліпосомальний амфотерицин В |
0,5 – 1,0 мг/кг |
1р. на добу |
в/в |
2 – 3 тижні |
Критерії відміни ті ж самі. В усіх випадках необхідно видалити центральний венозний катетер.
5.4. Криптококоз
Криптококоз – інфекційне захворювання, збудником якого є дріжджеподібний грибок роду Сryptococcus. У хворих на СНІД виділяється здебільшого С. neoformans var neoformans. Вхідними воротами інфекції частіше всього є верхні дихальні шляхи. Криптококи, що проникли в легені, утворюють первинні вогнища інфекції, потім збудники розповсюджуються гематогенним шляхом. Клінічна картина криптококозу залежить від локалізації осередку та від стану імунної системи. Інфекція частіше має генералізований характер. Збудник вражає легені та шкіру, рідше – інші органи та системи (кістковий мозок, лімфатичні вузли, печінку, нирки, надниркові залози, суглоби, міокард, перикард, селезінку). Найбільш частою формою криптококозу є менінгіт (до 90% всіх випадків криптококозу). Симптоматика криптококозу легень: кашель з незначними виділеннями харкотиння, біль в грудній клітині, лихоманка. Спостерігаються випадки важкого перебігу з вираженими симптомами легеневої недостатності. Рентгенологічні прояви: дифузні або вогнищеві інфільтрати в легенях, в деяких випадках – ексудативний плеврит. При криптококовому менінгіті у 80% хворих провідними симптомами є головний біль та лихоманка; у 50% - нудота та блювота. Приблизно у 30% хворих спостерігаються менінгеальні симптоми, світлобоязнь, набряк зорового нерву, параліч VI пари черепних нервів.
Лабораторна діагностика
Виявлення збудника у крові, спинномозковій рідині та сечі Виявлення антитіл та антигену криптококу у високих титрах (ІФА, реакція непрямої імунофлюоресценції, реакція латекс – аглютинації). При менінгіті у 95% випадках виявляється криптококовий антиген у спинномозковій рідині.
Таблиця 15
Лікування криптококозу
Терапія першої лінії
|
Препарат |
Разова доза |
Частота |
Шлях введення |
Тривалість |
|
Амфотерицин В |
0,7 – 1,0 мг/кг |
1р. на добу |
в/в |
14 днів |
|
Плюс |
||||
|
5 – Флуцитозин |
25 мг/кг |
4 р. на добу |
в/в |
14 днів |
|
Далі |
||||
|
Флуконазол |
400 мг |
1 р. на добу |
п/о |
не менше 10 тиж |
|
Далі |
||||
|
Флуконазол |
200 мг |
1 р. на добу |
п/о |
Тривало |
Терапія другої лінії
|
Амфотерицин В |
0,7 – 1,0 мг/кг |
1р. на добу |
в/в |
6 – 10 тижнів |
|
Плюс |
||||
|
5 – Флуцитозин |
25 мг/кг |
4 р. на добу |
в/в |
6 – 10 тижнів |
|
Або |
||||
|
Амфотерицин В |
0,7 - 1,0 мг/кг |
1р. на добу |
в/в |
6 – 10 тижнів |
|
Далі |
||||
|
Флуконазол |
400 – 800 мг |
1 р. на добу |
п/о |
10 – 12 тижнів |
|
Далі |
||||
|
Флуконазол |
200 мг |
1 р. на добу |
п/о |
Тривало |
Вторинну хіміопрофілактику необхідно проводити хворим на СНІД, які перенесли криптококовий менінгіт з рівнем СD4 менше 100 кл/мкл, флуконазолом 200 – 400 мг/день або ітраконазолом 200 мг двічі на день тривало безперервно.
5.5. Ендемічні мікози: гістоплазмоз, кокцидіоїдоз, пеніциліоз
· Збудником гістоплазмозу є диморфний грибок, Histoplasma capsulatum, що є ендемічним для країн Північної Америки та Карибського басейну. Міцелій грибка виявляється у ґрунті, особливо в зоні гніздування птахів.
· Збудником кокцидіоїдозу (кокцидіомікозу) є диморфний грибок Coccidioides immitis, що є ендемічним для засушливих районів Центральної та Південної Америки, передається з пилом.
· Пеніциліоз викликається диморфним грибком Penicillium marneffei, що є ендемічним для Південно-Східної Азії.
Вказані грибки викликають дисеміновані інфекції у значної кількості хворих на СНІД (20-30%) в ендемічних районах та спорадичні (завезені) випадки в інших регіонах (до яких відноситься Україна). При цьому вказані грибки варто розглядати потенційною причиною лихоманки при наявності епідеміологічних даних про відвідування вказаних регіонів.
Клінічні прояви
Найчастішим проявом
грибкової інфекції є лихоманка та втрата ваги, які виявляються приблизно у 75%
пацієнтів. У більшості пацієнтів з кокцидіоїдозом
розвивається пневмонія, що проявляється лихоманкою, втратою ваги, нічними
потами, кашлем та задишкою. Респіраторні прояви виявляються у 50% пацієнтів з іншими
ендемічними мікозами. Часто зустрічаються локальна або генералізована
лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, ураження шкіри
та виразки ротової порожнини. Ураження шкіри найчастіше (75%) зустрічаються при
пеніциліозі. При гістоплазмозі
нерідко виявляються виразки шлунково-кишкового тракту, які ускладнюються
кровотечею. Менінгіт найчастіше (до 10%) зустрічається при кокцидіоїдозі,
клінічна картина не відрізняється від менінгітів іншої етіології. У 5 – 10%
пацієнтів з ендемічними мікозами виникає гострий септичний шок, що проявляється
гіпотензією та вираженим синдромом дисемінованого внутрішньосудинного
зсідання і є поганою прогностичною ознакою.
Таблиця 16
Клінічні прояви ендемічних мікозів
|
|
Гістоплазмоз |
Кокцидіоїдоз |
Пеніциліоз |
|
Лихоманка |
95% |
95% |
99% |
|
Схуднення |
90% |
60% |
75% |
|
Анемія |
70% |
50% |
75% |
|
Пневмонія |
50% |
90% |
50% |
|
Лімфаденопатія |
20% |
10% |
40 – 50% |
|
Ураження шкіри |
5 – 10% |
5% |
70% |
|
Гепатоспленомегалія |
25% |
10 – 20% |
50% |
|
Менінгіт |
Менше 1% |
10% |
Дуже рідко |
Діагноз встановлюється при виділенні культури грибків з крові або інших рідин, а також за допомогою гістологічного дослідження кісткового мозку, лаважної рідини бронхів, біопсійного матеріалу з легень або виразок шкіри.
Лікування
Більшість досліджень
присвячені гістоплазмозу. Використовується, як
правило, амфотерицин В в/в в дозі 0,7 мг/кг/добу
протягом 1 – 2 тижнів з подальшим прийомом ітраконазолу
200 мг двічі на день перорально при гістоплазмозі або пеніциліозі.
При кокцидіоїдозі можна використовувати ітраконазол 200 мг двічі на день або флуконазол
400 мг/добу. При середньоважких формах амфотерицин В можна не використовувати, лікування
розпочинається атоловими похідними у зазначених дозах. Тривалість лікування –
до зникнення клінічних проявів. При зниженні СD4 менше 50 кл/мкл
та перенесеному ендемічному мікозі в анамнезі рекомендується проводити хіміопрофілактику одним із зазначених препаратів.
5.6.
Вірусні інфекції
На фоні імунодефіциту
частіше всього маніфестують або виникають генералізовані
форми герпесвірусної інфекції 1, 2, 3, 5 та 8 типів.
До особливостей патології, яка спричинена вірусами цієї групи, відноситься
тривала латентна фаза після гострого періоду з можливістю активації пізніше за
клінічною картиною, специфічною для кожного виду вірусу. Інфекційний процес,
зумовлений вірусами цієї групи, часто буває безпосередньою причиною смерті
хворих на СНІД. Летальність при герпетичному
енцефаліті сягає 85%.
Згідно з сучасною
класифікацією розрізняють 8 типів вірусів родини герпес. Вірус герпесу людини 1 типу (ВГЛ-1) викликає орофарингеальне
ураження; ВГЛ-2 – генітальний герпес; ВГЛ-3 - два
самостійних захворювання – вітряну віспу та оперізуючий лишай; ВГЛ-4 (або вірус
Епштейна – Барр) є
етіологічним чинником інфекційного мононуклеозу, лімфоми
Беркітта, назофарингіальної
карциноми, волосистої лейкоплакії язика; ВГЛ-5 — спричиняє цитомегаловірусну
інфекцію; ВГЛ-6 — етіологічний чинник раптової екзантеми у дітей раннього віку
та синдрому хронічної втоми у дорослих (припускається його роль у виникненні
лімфогранулематозу, саркоїдозу, злоякісної
В-клітинної лімфоми, хвороб Шегрена
та Крона, аутоімунного тиреоїдиту);
ВГЛ-7 асоціюється з лімфопроліферативними
захворюваннями; ВГЛ-8 викликає саркому Капоші.
При підозрі на герпесну природу захворювання пацієнту необхідно провести
комплексне дослідження методом ПЛР для виявлення основних представників цієї
групи, а саме DNA HSV 1/2, DNA CMV, DNA EBV. За можливості доцільне
обстеження на DNA HHV8.