5.6.1. Герпесвірусні захворювання, викликані вірусом простого герпесу

Вірус простого герпесу (Herpes simplex virus) передається контактно – статевим, повітряно-крапельним і вертикальним шляхами, вражає шкіру слизові оболонки, ЦНС, очі та внутрішні органи. Існує 2 типи – ВГЛ-1 і ВГЛ-2, вони виявляються практично в усіх ВІЛ-інфікованих. Після зараження розвивається первинна вірусемія, при тому ВГЛ може тривалий час персистувати у лейкоцитах. Гематогенна дисемінація вірусу призводить до розвитку генералізованого герпесу, особливо в осіб з імунодефіцитом. Після вторинної вірусемії ВГЛ активно розмножуються в органах і тканинах.

Може уражатися будь-яка ділянка шкіри та слизових оболонок. Типова локалізація простого герпесу – шк.іра обличчя навколо рота, особливо кути, червона облямівка губ, крила носа, рідше уражається шкіра щік, вушних раковин, чола, повік. Характерним елементом ураження слизової оболонки порожнини рота є афта. Нерідко спостерігається герпетична висипка на шкірі статевих органів та сідниць, стегнах, попереку, пальцях рук. При герпетичних ураженнях шкіри в процес залучаються регіонарні лімфатичні вузли.

Генітальний герпес проявляється гіперемією, набряком, виразками різної величини, контактними кровотечами. При важкому імунодефіциті процес набуває генералізованого характеру.

Клінічна картина герпетичних захворювань очей різноманітна – дерматит повік, блефарокон’юнктивіт, кон’юнктивіт, кератит, ірит, іридоцикліт, хоріоретиніт, неврит зорового нерву.

Первинна герпетична інфекція незалежно від клінічної форми і локалізації супроводжується проникненням вірусу у ганглії дорсальних корінців з розвитком гострої інфекції в них, наступною персистенцією у нейронах. Герпетичні ураження ЦНС клінічно проявляються менінгітом, енцефалітом, менінгоенцефалітом, які перебігають важко, із втратою пам’яті, свідомості, розвитком набряку мозку. Люмбальна пункція допомагає у диференційній діагностиці: при герпетичному енцефаліті у лікворі — лімфоцитарний плеоцитоз (від декількох клітин до 1000 і більше в 1 мл).

Вісцеральні форми герпесу – герпетичний гепатит, ураження ШКТ та респіраторного тракту. Клінічні прояви герпетичного гепатиту мало відрізняються від спричиненого іншої вірусною інфекцією, проте притаманний розвиток стоматиту, лихоманки, лейкопенії, пізніше приєднуються профузні кровотечі та розвиток ДВЗ – синдрому.

Ураження ШКТ: езофагіт, якому властиві крововиливи, ерозії, некрози. Хворі скаржаться на печію, дисфагію, схуднення. Найбільш небезпечними ускладненнями є кровотеча та перфорація стравоходу.

Герпертичні ураження респіраторного тракту проявляються вогнищевою та інтерстиціальною пневмонією: високою лихоманкою, непродуктивним кашлем, торакалгією, задишкою, слабкістю. Герпетична пневмонія часто поєднується з трахеїтом, трахеобронхітом, езофагітом.

В залежності від локалізації патологічного процесу проводиться рентгенографія органів грудної клітини, УЗД органів черевної порожнини, МРТ головного та спинного мозку, офтальмоскопія.

Таблиця 17

Лікування інфекцій викликаних ВПГ-1 та ВПГ-2

Місцеві форми

Препарат	Доза та кратність	Тривалість	Побічні реакції		Примітки
Ацикловір	400 мг п’ять разів на день перорально	7 – 10 діб	Нудота, блювота, діарея, запаморочення		Місцеві аплікації неефективні
Або
Валацикловір (валтрекс)	1 г двічі на день перорально	7 – 10 діб	Нудота, блювота, діарея, головний біль, запаморочення, слаб-кість, безсоння. Гемо-літичний уремічний синдром (якщо > 3 г/добу)
Або
Фамцикловір (Фамвір)	250 мг тричі на день перорально	7 – 10 діб	Нудота, блювота, діарея, головний біль, запаморочення, слаб-кість, безсоння.
Підтримуюча терапія
Ацикловір або валацикловір або фамцикловір	400 мг двічі на день 1 г на добу 500 мг двічі на день	Тривало	Дивись вище	Рекомендується при частих рецидивах

Генералізовані або дисеміновані форми

Ацикловір	10 мг/кг в/в кожні 8 год, підтримуюча терапія, як зазначено вище	7 – 14 діб або до зникнення клінічних проявів	Сонливість тремор, замішання, галюцинації, флебіти, підвищення креати-ніну, оборотна крис-талічна нефопатія	При в/в застосуванні гарне наводнення організму для попередження кристалізації
Або
Валацикловір (валтрекс)	1 г двічі на день перорально	7 – 14 діб або до зникнення клінічних проявів	Див. Вище

5.6.2. Герпесвірусні захворювання, викликані VZV

5.6.3.

Частим проявом ВІЛ-інфекції є оперізуючий лишай, що викликається ВГЛ-3. Основні симптоми хвороби – нестерпні невралгії, лихоманка, свербіння шкіри, слабкість, головний біль. По ходу окремих нервів (найчастіше – міжреберних) з'являються рожеві плями до 3 – 5 см в діаметрі, які перетворюються в папулу, пухирці, а потім підсихають. Збільшені та болючі регіонарні лімфовузли. Часто уражається шкіра обличчя і голови, особливо гілки трійчастого нерву. Розвивається інтоксикація, підвищується температура (гангліошкірна форма). У частини хворих постгерпетичні невралгії можуть тривати місяцями. Гангренозна форма виникає у випадку різкого пригнічення імунітету, характеризується глибоким ураженням шкіри з наступним рубцюванням.

При очній формі уражається гасcерів вузол, тому висипання локалізуються по ходу гілок трійчастого нерву, на слизових очей, носа, на шкірі обличчя. Можуть розвиватися виразковий кератит, ірит, іридоцикліт, відшарування сітківки, глаукома. У частини хворих спостерігається параліч лицьового нерву. Менінгоенцефаліт, викликаний ВГЛ-3, зустрічається рідко. Відзначається лихоманка, постійний головний біль може виникнути ще до висипання. Захворювання проявляються загальномозковими та вогнищевими симптомами, летальність сягає 60%.

Таблиця 18

Лікування уражень викликаних ВГЛ-3

Препарат	Доза та кратність прийому	Курс лікування	Побічні реакції	Примітки
Ацикловір	800 мг 5 разів на день перорально або 10 мг/кг кожні 8 годин	7 – 14 діб	Див. Вище	Місцеві аплікації неефективні
Або
Валацикловір (валтрекс)	1 г тричі на день перорально	7 – 14 діб	Див. Вище

Ацикловір-резистентна інфекція

Фоскарнет	60 мг/кг в/в кожні 8 годин	7 – 14 діб або до зникнення клінічних проявів	Нефротоксичність, тремор, головний біль, припадки, спазм м’язів, гіпокаліємія, гіпо(гіпер)кальціємія, гіпо/гіперфосфатемія, анемія, гранулоцито-пенія; підвищення трансаміназ; флебіти	Попереднє введення 1000 мл сольових розчинів перед кожною інфу-зією знижує ризик нефро-токсичності
Або
Фамцикловір	500 мг двічі на добу	7-14 діб	Див. Вище

Обов’язково застосовуються знеболюючі засоби, препаратом вибору варто вважати карбамазепін (фінлепсин) 100 – 300 мг тричі на добу до зникнення больового синдрому.

5.6.3. Герпесвірусні захворювання, викликані вірусом Епштейна – Барр

EBV - вірус герпесу людини 4 типу – відіграє етіологічну роль при волосистій лейкоплакії язика, лімфомі Беркітта, неходжкінських лімфомах, назофорангіальній карциномі і при лімфоцитарній інтерстиціальній пневмонії у дітей.

5.6.3.1. Волосиста лейкоплакія язика.

Зустрічається у ВІЛ-інфікованих досить часто, з такою ж частотою виявляється у пацієнтів, яким проведена трансплантація органів, що свідчить про зв’язок з імуносупресією. Є результатом непухлинного ураження епітеліальних клітин і проявляється у вигляді рельєфних, білих, зморшкуватих нашарувань на слизовій порожнини рота, переважно на латеральній поверхні язика. Дуже часто розцінюється як прояв орофарингеального кандидозу, хоча досить часто співіснує разом. Специфічного лікування немає.

5.6.3.2. Лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія

Часто зустрічається у дітей, проте, не виключається і у дорослих ВІЛ-інфікованих. Характеризується наявністю масивних інтерстиціальних інфільтратів, які помилково можуть бути прийняті за ТБ або пневмоцистну пневмонію. При цьому клінічна картина не відповідає виявленим змінам у легенях. Специфічного лікування немає.

Питання лімфоми Беркітта, неходжкінських лімфом розглядаються у розділі “Пухлини”.

5.7. Цитомегаловірусна інфекція

СМV-інфекція, викликана ВГЛ-5, виявляється у 20 – 40% ВІЛ-інфікованих та є безпосередньою причиною смерті кожного п’ятого з них. Клінічна картина її поліморфна, часто не має специфічних рис і перебігає під маскою інших захворювань. Вірус проникає в організм через верхні відділи респіраторного тракту та слинні залози і зберігається в ньому протягом всього життя, виділяючись з сечею та слиною.

Як правило, хворі на СНІД – це особи, у яких уже є латентна СМV-інфекція, і захворювання починається поступово, непомітно. Серед притаманних СМV-інфекції ознак виділяють ураження сітківки і судинної оболонки ока, ураження ШКТ (езофагіт, коліт, синдром виснаження), нервової системи (периферійні нейропатії, мієліт,менінгіт) і легень (пневмонія).

Хоріоретиніти СМV-природи виявляються у хворих з глибоким виснаженням імунної системи, при вмісті СD4-лімфоцитів < 50 кл/мкл. Характерним є ураження одного ока, при прогресуванні процесу уражається і друге. Спочатку хворі скаржаться на нечіткі окреслення предметів, ослаблення зору, „мурашки” перед очима. Без лікування захворювання прогресує і закінчується сліпотою. При офтальмологічному дослідженні виявляють зону некрозу сітківки білого кольору з набряком, геморагіями оточуючої тканини та інфільтрацією стінок судин. За декілька тижнів зона некрозу розширюється на всю сітківку і викликає її атрофію, розриви і сліпоту.

Притаманне ураження ШКТ з картиною езофагіту, ентероколіту, коліту. Найбільш типовими клінічним проявом у таких хворих є лихоманка, діарея, схуднення, анорексія. При ректороманоскопії визначаються підслизові геморагії і дифузні виразки кишки. Нерідко виникають перфорації ШКТ, і хворі потребують невідкладного хірургічного втручання.

Клінічні та лабораторно-інструментальні дані при СМV-пневмонії нагадують ПП (задишка, сухий непродуктивний кашель, тахікардія, тахіпное; відсутність фізикальних змін, дифузні інтерстиціальні інфільтрати, гіпоксемія). Часто ці два етіологічні чинники пневмоній поєднуються.

Ураження ЦНС СМV-природи у хворих на СНІД зустрічаються у вигляді енцефаліту з наступною симптоматикою: головні болі, зміни особистості, зниження концентрації уваги, симптоми дезорієнтації, дефекти пам'яті, сомноленція, ознаки ураження стовбуру мозку. Можливе виявлення вірусної ДНК у спинномозковій рідині.

Перебіг менінгоенцефаліту більш агресивний – з гострим початковим сильним головним болем, вираженими менінгеальними симптомами, парезом лицьового нерву, швидко порушується свідомість. КТ мозку виявляє неспецифічні порушення, проте, можливе виявлення досить характерних субепендимальних змін з вентрикулітом. Аналіз спинномозкової рідини нормальний, але в ній можна виявити вірус. Клінічний перебіг від початку первинних симптомів і до смерті хворих розвивається протягом місяця.

Розвиток мієліту – прогностично несприятлива ознака. Хворі помирають через 1 – 3 місяці. При патолого-анатомічному дослідженні у спинному мозку виявляють вогнищеві некрози, крововиливи, ділянки демієлінізації.

Таблиця 19

Лікування цитомегаловірусної інфекції

Препарат	Доза, кратність		Тривалість		Побічні реакції		Примітки
Ганцикловір	5 мг/кг в/в 2 рази на день		14 діб при ретиніті, 14 – 21 день при інших ураженнях		Нейтропенія, лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія (припинити лікуваня при тромбоцитах < 20 000) підвищення трансаміназ, ниркова недостатність, флебіти, висипка, нудота. Припинити прийом ретровіру для попередження токсичного впливу на кістковий мозок (нейтропенія). Для попередження гепатотоксичності замінити АZТ на диданозин, зальцитабін або ставудин, або ганцикловір на фоскарнет		При виникненні нейтропенії рекомендується застосовувати колонієстимулю-ючі фактори (Нейпоген) 300 мкг підшкірно 3 рази на тиждень
Або
Фоскарнет	90 мг/кг в/в 2 рази на день протягом 2 годин			14 днів	Див. вище		Див. вище.
Або
Ганцикловір плюс фоскарнет		У вищезазначених дозах		14 діб		Див. Вище		Див. вище
Підтримуюча терапія рекомендується для пацієнтів з діагностованим CMV-ретинітом, припиняється у випадку покращення зору при відсутності ознак ураження зорового нерву та підвищенні СD4+ більше 150 кл/мкл протягом 3 – 6 міс як відповідь на антиретровірусну терапію
Ганцикловір		5 мг/кг в/в 1 раз на день 5 днів на тиждень		постійно		Див. Вище		Див. вище
Або
Фоскарнет		90 – 120 мг/кг вЇв 1 раз на день		постійно		Див. Вище		Доза 120 мг/кг ефективніша, але більш токсична

5.8. Токсоплазмоз

Токсоплазмоз – протозойна зоонозна інфекція. Токсоплазмоз переважно перебігає безсимптомно, але на фоні імунодефіциту може проявлятись як клінічно виражена хвороба. Серед уражень ЦНС при ВІЛ-інфекції особливе місце займає церебральний токсоплазмоз, для якого притаманне не тільки широке розповсюдження, але й можливість успішного лікування.

При падінні числа CD4-лімфоцитів < 100 кл/мкл може розвиватись дисемінований токсоплазмоз із проявами енцефаліту та ураженнями очей, легенів, міокарду, лімфатичних вузлів, печінки та ін. Вони майже завжди супроводжуються симптомами генералізованого процесу: високою температурою, ознаками сепсису або септичного шоку з ДВЗ - синдромом, мультиорганними ураженнями, порушеннями психіки.

Токсоплазмовий енцефаліт розвивається внаслідок реактивації латентної інфекції. Може перебігати з вогнищевими (геміпарез, геміплегія, мозочковий тремор, звуження поля зору, афазія, різкі головні болі, судоми) або дифузними (слабкість, дезорієнтація, гострий психоз, сплутаність свідомості, кома) ураженнями. При ураженні спинного мозку спостерігається поперечний мієліт. Може виникати пневмонія – характерне органне ураження у хворих на СНІД, які інфіковані токсоплазмою. З’являється лихоманка, непродуктивний кашель, швидко розвивається дихальна недостатність. Ренгенологічно – двобічні інтерстиціальні інфільтрати, іноді з прикореневою аденопатією.

Ураження органу зору проявляється як вогнищевий некротизуючий хоріоретиніт, іноді в поєднанні з васкулітом і папілітом, це ураження може передувати або поєднуватись з ураженням ЦНС. При офтальмоскопічному обстеженні виявляються одно- або двобічні вогнищеві або дифузні некрози і крововиливи.

Діагностика

При діагностиці токсоплазмового енцефаліту враховують наявність вогнищевих змін у головному мозку. Важливу роль у діагностиці токсоплазмового енцефаліту відіграють КТ і МРТ. Практично у всіх хворих візуалізується набряк головного мозку, відзначається наявність контрастного підсилення некротичних вогнищ. Як правило, вони множинні, знаходяться в базальних гангліях, білій речовині мозку. Для діагностики токсоплазмозу при ВІЛ-інфекції достатньо виявлення титру антитіл IgG в сироватці.

Таблиця 20

Лікування токсоплазмозу

Препарат, доза та кратність прийому	Курс лікування	Побічні реакції	Примітки
Піриметамін 200 мг	однократно	Лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія	Перший день
Далі
Піриметамін 25 мг тричі на день або 50 мг двічі на день	6 – 8 тижнів	Лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія	Клінічні та інструментальні ознаки позитивної динаміки визначаються через 2 тижні від початку терапії
Плюс
Фолінова кислота (лейковорин) 15 мг раз на день	6 – 8 тижнів
Плюс
Сульфадіазин 1,0 – 1,5 г всередину кожні 6 годин	6 – 8 тижнів	Висипка, лихоман-ка, лейкопенія, тромбоцитопенія, кристалурія	Необхідно збільшення прийому рідини

У вищенаведеному режимі сульфадіазин може бути замінений на один з наступних препаратів:

- кліндаміцин 600 мг чотири рази на день в/в або п/о протягом 6 тижнів;

- азитроміцин 1200 мг раз на день п/о протягом 6 тижнів;

- кларитроміцин 1000 мг двічі на день п/о протягом 6 тижнів;

- атоваквон 750 мг чотири рази на день п/о протягом 6 тижнів.

Пацієнти потребуватимуть тривалого курсу терапії, питання про її припинення базується на клінічній симптоматиці та результатах КТ головного мозку. У подальшому хворому призначають вторинну профілактику за тією ж схемою, але з половинними дозами препаратів та продовжують її до стійкого підвищення СD4+ вище 200 кл/мкл протягом 3 місяців. Розвиток клінічного токсоплазмозу є показанням для початку АРТ. У зв’язку з загрозою виникнення синдрому імунного відновлення АРТ рекомендують починати через 3 – 4 тижні від початку позитивної динаміки захворювання.

5.9. Пухлини

5.9.1. Саркома Капоші

Саркома Капоші (СК) – новоутворення ендотеліальних клітин, частіше всього розвивається у хворих на ВІЛ/СНІД чоловіків. На відміну від саркоми неендемічного характеру, вражає осіб молодого віку і має прогресуючий характер. Етіологічним чинником є вірус герпесу 8 типу.

СК з'являється спочатку на шкірі або слизових у вигляді маленьких плям, які поступово збільшуються до вузлів. Кількість елементів і їх розміри можуть бути різними. Колір варіює від червоно-коричневого до фіолетового. На обличчі СК часто локалізується на кінчику носу, навколо очниці. У половині випадків уражається шлунково-кишковий тракт, нерідко – трахея, бронхи, плевра, легені.

Діагноз СК ставлять при гістологічному дослідженні біоптату шкіри, слизової оболонки, детальному огляді шкіри та слизових, методом ПЛР при виявленні ДНК ВГЛ-8.

Лікування

У зв’язку з тим, що СК є пухлиною, лікувати її потрібно після консультації з онкологом. У випадку локалізованих форм рекомендується лікування за допомогою радіотерапії. При генералізації процесу рекомендується застосування поліхіміотерапії. Поліхіміотерапія СК включає різні схеми наступних препаратів:

- Ліпосомальний доксорубіцин у вигляді монотерапії (максимальний ефект)

- блеоміцин

- вінкристин

- даунорубіцин

- вінбластин

- етопозид.

Ремісія досягається важко. Можливі часті рецидиви. Локалізовані форми також можуть бути видалені хірургічно, рідким азотом або лазером. Іноді рекомендуються ін’єкції блеоміцину під ураження. Застосування АРТ приводить до зменшення клінічних проявів та інволюції елементів. У зв’язку з вірусною етіологією захворювання доцільним є застосування противірусних препаратів. Встановлено, що профілактика цитомегаловірусної інфекції за допомогою ганцикловіру (не ацикловіру) приводить до зниження частоти виникнення СК.

5.9.2. Лімфоми

Лімфома – пухлина, яка розвивається із лімфоїдної тканини. За типом росту розпізняють нодулярні і дифузні лімфоми, причому вони часто трансформуються в інші. Лімфома – друга за частотою пухлина у хворих на СНІД, приблизно 12 – 16 % хворих в стадії СНІДу помирають від лімфоми. На відміну від саркоми Капоші, лімфома не пов’язана з будь-якою групою ризику. Вона може бути індукована самим ВІЛ і призводити до поліклональної гіпергамаглобулінемії, яка притаманна для ВІЛ-інфекції. При генералізованій лімфаденопатії формується В-клітинна гіперплазія. Найбільш імовірною першопричиною імунобластної лімфоми є вірус Епштейна – Барр, ДНК якого постійно виявляють в клітинах пухлини. Найчастішими формами лімфом у ВІЛ-інфікованих є неходжкінські лімфоми, лімфома Беркітта, первинна лімфома ЦНС та інші.

Неходжкінська лімфома формується в результаті тривалої стимуляції і проліфереції В–клітин, рідко Т-клітин. Факторами швидкого прогресування лімфоми є число СD4 < 100 кл/мкл, вік старше 35 років, анамнез ін’єкційної наркоманії. Ризик розвитку лімфоми у хворих на СНІД в 100 разів вище, ніж у популяції в цілому.

Первинна лімфома ЦНС зустрічається у 1 – 3% хворих на СНІД і розвивається, як правило, при кількості лімфоцитів < 50 кл/мкл.

Клінічно при лімфомі Беркітта у половини хворих спостерігається первинне ураження периферійних, внутрішньогрудних, заочеревинних лімфатичних вузлів. Процес розвивається частіше в мигдаликах, шлунково-кишковому тракті, шкірі, кістках та інших органах. Захворювання перебігає з проявами інтоксикації, яка проявляється лихоманкою, схудненням, надмірним виділенням поту вночі, локальним зудом. Притаманні аутоімунна гемолітична анемія, тромбоцитопемія, екзантема.

При локалізації лімфоми на шиї або надключичній області лімфатичні вузли збільшені у розмірах, ущільнені, рухомі, не спаяні з оточуючою клітковиною. При ураженні лімфатичних вузлів міжстіння розвивається синдром верхньої порожнистої вени (розширення вен передньої грудної стінки), при ураженні мигдаликів з'являється відчуття сторонього тіла в горлі. Мигдалик швидко збільшується у розмірах. При локалізації лімфом в шлунку клініка нагадує рак або виразкову хворобу. Можливі ураження і паренхіматозних органів.

Лікування

Для неходжкінських лімфом рекомендується CHOP-режим у вигляді 6 циклів, які передбачають:

· преднізолон 100 мг 1 раз на день протягом 5 днів

· вінкрістін 1.4 мг/м² (максимум 2 мг/день) однократно в перший день лікування

· циклофосфамід 750 мг/м²/день однократно в перший день лікування

· доксорубіцин 50 мг/м²/ день однократно в перший день лікування.

Режим повторюється на 22 день, починаючи з першого дня, всього на курс 6 циклів.

EPOCH-режим включає етопозид, преднізолон, вінкристин, циклофосфамід, дауно- або доксорубіцин і у поєднанні з АРТ виявився ефективнішим. Курс рекомендується у вигляді 6 циклів з в/в інфузіями тривалістю до 96 годин за схемою

· етопозид 50 мг/м² на день (через центральну вену)

· доксорубіцин 10 мг/м²/день (через центральну вену)

· вінкристин 0.4 мг/м² (макс 2 мг/тиждень)/день (через центральну вену)

· циклофосфамід 375 мг/м² лише на 5 день болісно в/в

· преднізолон 100 мг/день з 1 по 5 день однократно п/о

Режим повторюється на 22 день.

Лікування лімфоми Беркітта відбувається за тими ж схемами, що й попередні. Використовуються як CHOP, так і EPOCH режими. Лікування за допомогою більш агресивних схем (наприклад B-ALL) обговорюється. При лімфомі Беркітта хіміотерапія рекомендується після курсу опромінення передбачуваної зони первинної локалізації. Лікувальний ефект досягається незалежно від рівня СD4, проте для досягнення стійкого ефекту рекомендується розпочати АРТ якомога раніше (навіть при СD4 більше 350 кл/мкл). Для інтракраніальної локалізації лімфоми при лікуванні застосовуються стероїди для усунення (уникнення) набряку головного мозку.

Єдиним доведеним методом лікування первинної лімфоми ЦНС є опромінююча терапія. У більшості пацієнтів визначається СD4 менше 50 кл/мкл. У мультиваріативному аналізі ВААРТ виявилася єдиним додатковим фактором досягнення тривалої ремісії. З’явилось декілька досліджень про ефективність АРТ самостійно, тому при діагностиці первинної лімфоми ЦНС АРТ повинна починатися негайно.

5.9.3. Захворювання, викликані папіломавірусом

Вірус папіломи людини (ВПЛ) є етіологічним чинником раку шийки матки: 95 % таких пласкоклітинних раків містять ДНК ВПЛ. ВПЛ-інфекція тісно пов'язана з сексуальною поведінкою. Ризик цервікальної неоплазії вищий серед жінок з великою кількістю сексуальних партнерів, у жінок з раннім початком статевого життя. Ступінь розповсюдження ВПЛ у 5 – 10 разів вищий серед ВІЛ-інфікованих жінок, причому перебіг папіломатозу у них більш тяжкий, а ризик цервікальної неоплазії більший.

Клінічні прояви: кондиломи зовнішніх статевих органів, вагіни, шийки матки. Розрізняють екзофітні та ендофітні кондиломи. Екзофітні форми – гострокінцеві кондиломи, найбільш типовий прояв інфекції, що обумовлені доброякісними типами вірусів – ВПЛ 6 і 11, - зустрічаються дуже рідко і являють собою лише «верхівку айсберга». Ендофітні кондиломи можуть бути пласкими та інвентованими. Вони, як правило, знаходяться на шийці матки та мають вигляд пласких бляшок. Ці види кондилом можуть бути наслідком інфікування онкогенними типами вірусів. Ураження можуть регресувати, персистувати або прогресувати. У жінок з латентною інфекцією (відсутністю симптомів та негативними мазками) при поєднанні з іншими кофакторами інфекція може активуватися та є дуже контагіозною.

Діагностика

1) Цитодіагностика: матеріал для дослідження – мазок з ектоцервіксу, зовнішнього зіву і зовнішньої третини цервікального каналу. Наявність у мазку атипових клітин є показанням до кольпоскопії і при необхідності – прицільної біопсії. Мазок повинен бути повторений через 6 місяців, а далі щорічно.

2) Кольпоскопія.

3) Гістологічний метод дослідження.

Лікування

Основними методами лікування пласкоклітинних інтраепітеліальних уражень шийки матки є деструкція або ексцизія атипового епітелію. Метод ексцизії: висічення ураження за допомогою хірургічного скальпеля, електропетлі, ультразвукового скальпеля, СО₃ – лазера. Деструктивні методи: хімічна деструкція, електрокоагуляція, кріодеструкція, лазер-вапоризація ураження.

Лікування повинне бути комплексним і разом з  деструкцією атипового епітелію включати використання імунотерапевтичних та бактерійних препаратів; в якості імунокоректора використовують препарат лікопід, який призначають п/о по 20 мг щоденно протягом 10 днів (курсова доза – 200 мг) через 7 днів після лазер-вапоризації. Для бактеріальної корекції рекомендуються еубіотики у формі вагінальних свічок (вміст 5х10⁸ живих мікробних клітин, по 1 свічці протягом 10 днів перед і через 14 днів після лазер-вапоризації). Нагляд за хворими періодичний: 1 раз у 3 місяці протягом першого року і далі – два рази на рік.

5.10. Лейшманіози

Лейшманіози – група паразитарних захворювань шкіри, слизових оболонок та внутрішніх органів. Збудниками є найпростіші роду Leismania, які передаються москітами. В Україні практично не реєструється, за винятком 1 – 2 завезених випадків на рік.

З урахуванням клінічного перебігу виділяють:

- вісцеральний лейшманіоз;

- шкірний лейшманіоз;

- шкірно-слизовий лейшманіоз.

Критерії діагнозу лейшманіоз:

- перебування в ендемічній для лейшманіозу місцевості;

- тривала гектична лихоманка, яка резистентна до антибактеріальних агентів;

- виражена гепатоспленомегалія;

- прогресуюча кахексія;

- прогресуюча анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія;

- виявлення збудників в біоптатах з первинного афекту, лімфовузлів, печінки, кісткового мозку, а при деяких формах – регулярно з крові.

Особливості лейшманіозу у ВІЛ-інфікованих:

- захворювання може перебігати без лихоманки;

- можлива відсутність спленомегалії;

- ефективність лікування нижча;

- частіше виникають рецидиви, загострення;

- вища летальність;

- достовірний метод діагностики – кістково-мозкова пункція з виявленням збудника.

Лікування

Для лікування застосовують пентостам, глюкантим або солюсурмін (препарати сурми). Тривалість лікування від 20 діб до 8 тижнів. Препарати в Україні не зареєстровані.

ІІ. Загальні симптоми

1. Персистуюча генералізована лімфаденопатія

Найчастішим клінічним проявом ВІЛ-інфекції є збільшення лімфатичних вузлів. Збільшені лімфовузли, як правило, безболісні, еластичні, рухомі і найчастіше виявляються на шиї, підборідді, під пахвами та у паху. Пацієнт не обов’язково буде асоціювати їх збільшення з наявністю ВІЛ-інфекції. Персистуюча генералізована лімфаденопатія визначається як збільшення у діаметрі понад 1 см триваліше одного місяця більше ніж однієї зони лімфовузлів за винятком пахової. ПГЛ є притаманною рисою ВІЛ-інфекції. Проте у більшості випадків при біопсії лімфовузла виявляють «реактивну гіперплазію», або «фолікулярну гіперплазію». Тому біопсія рекомендується у певних випадках.

Діагноз

Визначається в результаті пальпації наступних зон:

· переднього та заднього трикутника шиї

· піднижньощелепної зони

· потиличної зони

· привушної ділянки

· пахвової ділянки

· ліктьових суглобів

· пахових ділянок.

У пацієнтів з ПГЛ найчастіше виявляються наступні симптоми:

· молочниця

· волосиста лейкоплакія язика

· гіперпігментація нігтів

· оральний або геніальний герпес

· безпричинна втрата ваги

· незрозуміла лихоманка.

У той же час ПГЛ може бути симтомом не лише ВІЛ-інфекції, а також:

· ТБ

· лейкозів

· лімфоми

· СК

· сифілісу

· Chlamydia trachomatis (венерична лімфогранульома)

· CMV-інфекції

· токсоплазмозу

· EBV-інфекції

· криптококозу

· сепсису

· бубонної чуми та туляремії

· вірусного гепатиту В.

Критерії для проведення біопсії лімфовузла

Пацієнту з ПГЛ показано проведення біопсії у випадку :

· асиметричного збільшення лімфовузлів

· масивного збільшення лімфовузлів (один з них у діаметрі >3 см)

· незрозумілого збільшення лімфовузлів під час спостереження

· наявності легеневого ТБ за даними рентгенологічного дослідження

· наявності збільшених внутрішньогрудних лімфовузлів

· наявності СК будь-якої локалізації

· наявності b-симптомів (лихоманка, втрата ваги, нічний піт).

Гістологічний діагноз ВІЛ-асоційованої лімфаденопатії не виключає інші причини збільшення лімфовузлів у інших зонах. Тому при порушенні самопочуття або погіршенні стану пацієнту рішення про біопсію повинно прийматися заново, незважаючи на результати попередньої біопсії.

2. Лихоманка у ЛЖВ

Лихоманка може бути наслідком інфекцій, запалення або злоякісного переродження. Персистуюча лихоманка визначається як підвищення температури тіла вище 38°C протягом понад 2 тижнів. У ЛЖВС лихоманка може бути єдиним проявом інфекційного процесу. Тому важливо пам’ятати про ВІЛ-інфекцію при обстежені пацієнта з лихоманкою без встановленої причини.

У ВІЛ-позитивних пацієнтів персистуюча лихоманка може бути проявом найрізноманітніших захворювань, наприклад пневмонія, ТБ, інфекції ШКТ або лімфоми. У дорослих з персистуючою лихоманкою наступні фактори дозволяють запідозрити ВІЛ-інфекцію:

· Незахищені багаточисельні статеві стосунки

· в/в споживання наркотиків

· наявність ВІЛ-інфікованого партнера або дитини

· інші симтоми, що дозволяють запідозрити ВІЛ-інфекцію:

· ПГЛ

· молочниця

· волосиста лейкоплакія язика

· сверблячий висип на шкірі

· оральний або генітальний герпес

· безпричинна втрата ваги

· потемніння нігтів (меланоніхія)

· гіпопігментація губ

· волосся стає тоншим та рідким.

3. Втрата ваги у ЛЖВ

ВІЛ-інфекція часто є причиною схуднення у пацієнтів. Виражена втрата ваги визначається як безпричинна втрата 10% ваги від первинної. Вона діагностується у ВІЛ-інфікованих як ВІЛ-асоційований синдром виснаження (схуднення), або "slim disease".

Причини виснаження не зовсім зрозумілі; можливими причинами можуть бути:

· хронічні або повторні інфекції

· хронічна діарея

· мальабсорбція

· ВІЛ-індукована міопатія

· поганий апетит.

Клінічна симптоматика у дорослих

· У пацієнтів може визначатися безпричинна втрата ваги або втрата апетиту з або без лихоманки чи діареї.

· Пацієнти з ВІЛ-асоційованим синдромом схуднення вважаються важкими хворими, можуть мати лихоманку або різні ступені зневоднення.

· У них досить часто діагностується орофарингеальний кандидоз.

· Найчастіше у таких пацієнтів діагностується СНІД, включаючи притаманні риси неврологічних уражень, як то енцефалопатія або СНІД-дементний комплекс.

4. Хронічна діарея у дорослих

· У дорослих хронічною вважається діарея з частотою більше 3 разів на день протягом щонайменше 14 діб. Потрібно пам’ятати, що у пацієнта можуть бути епізоди гострої діареї.

· Випорожнення не завжди містять кров, за винятком дизентерії

· У пацієнта також визначається поганий апетит та втрата ваги

· У пацієнта може спостерігатись зневоднення, анемія та виснаження.

· У дорослих з хронічною діареєю часто визначаються інші симптоми:

· Сухість шкіри. Ламкість та тьмяність волосся пов’язані з недостатнім харчуванням

· Гіпопігментація губ

· Потемніння нігтів

· Молочниця, волосиста лейкоплакія та збільшення лімфатичних вузлів.

При вираженій діареї перш за все необхідно корегувати зневоднювати та поповнювати втрату електролітів. Необхідно виключити інфекційну природу діареї та непереносимість лактози. З раціону харчування необхідно виключити продукти, які важко перетравлюються, зокрема жирні та солодкі страви та віддавати перевагу продуктам. Які легко засвоюються (наприклад картопля. Рис, макаронні вироби) Можна рекомендувати запечені яблука, пюре моркви, банани, які містять пектин. У випадку зневоднення та втрати електролітів рекомендують солоний крекер, трав’яний чай, мінеральна вода, розчини електролітів.

У випадку діареї, яка викликана прийомом ІП хороший ефект дає прийом вівсяних висівок або панкреліпази. У випадку діареї. яка викликана прийомом нелфінавіру, хороший ефект отримують від прийому карбонату кальцію по 500 мг двічі на добу 9необхідно приймати окремо від антиретровірусних препаратів з інтервалом у 2 години). У випаку інфекційної діареї, а також з метою профілактики діареї, що викликана прийомом антибіотиків, використовують пробіотики Saccharomyces boulardii и Lactobacillus acidophilus. Проте вказані препарати необхідно рекомендувати із застереженням у пацієнтів з вираженим імунодефіцитом (СД4 менше 100/мкл). Основним методом симптоматичної терапії є застосування лопераміду по 2 мг 2-6 разів на добу (максимальна доза 16 мг на добу). У деяких випадках необхідно застосовувати одночасно декілька антидіарейних препарати.

5. Ураження порожнини рота

Разом з орофарингеальним кандидозом, ураження порожнини роту можуть викликати багато інших причин. Деякі з них наведені у таблиці 21.

Таблиця 21

Ураження порожнини рота та їх лікування

Симптом	Опис	Лікування
Гінгівіт	Набряк та гіперемія ясен, які легко кровоточать при дотику	Метронідазол 400 мг п/о двічі на день 7 діб або Еритроміцин 500 мг п/о 4 рази на день 7 діб
Піорея	Поява гнійних виділень між яснами та зубами	Полоскання порожнини рота теплою підсоленю водою після кожного вживання їжі та чищення зубів двічі на день
Періодонтит	Хворобливий стан, пов’язаний зі втратою кісткових та м’яких тканин довкола зуба, кровоточивість ясен, втрата зубів та можливе виразкування слизової	Місцеве лікування, полоскання розчинами з хлоргексидином Амоксицилін 500 мг п/о тричі на день або Метронідазол 200 мг п/о тричі на день протягом 5 днів
Афтозний стоматит	Болючі ерозії на слизовій порожнині роту, як правило, вкриті гнійним ексудатом та кровоточать при дотиканні	Гігієна порожнини рота, місцево стероїди
Стоматит	Запалення слизової порожнини роту часто асоціюється з поганою гігієною та розмноженням анаеробних бактерій.	Полоскання порожнини рота теплою підсоленю водою після кожного вживання їжі та чищення зубів двічі на день
Хейліт	Запалення, гіперемія або блідість червоної кайми губ, часто у пацієнтів з вираженою імуносупресією	Вітаміни групи A, B та C and advice on oral hygiene
Вторинний сифіліс	Зміни на слизовій щік (до мокнучих папул), ерозії (виразки) у вигляді завитка, широкі кондиломи у куті роту та довкола ніздрів (при вторинному сифілісі є позитивні результати серологічного дослідження)	Лікування у дерматовенеролога

6. Порушення шкіри та нігтів

6.1. Дерматомікоз

· Дерматомікоз є частим проявом уражень шкіри у ВІЛ-інфікованих.

· Шкіра, як правило суха , з помірним зудом, елементи лусочок на поверхні шкіри.

· Вказані зміни можна виявити на будь-яких ділянках шкіри.

Діагноз

При мікроскопії зіскобів шкіри можна виявити грибкові включення (міцелій).

Лікування

Місцеве застосування протигрибкової мазі або крему після попередньої очистки вогнищ. Наступні засоби можуть бути використані для лікування дерматомікозів.

Таблиця 22

Лікування дерматомікозів

Протигрибкові препарати	Доза	Частота	Застосування	Тривалість
Перша лінія терапії
Міконазол		Тричі на день	Місцево	21 день
Або
Клотримазол		Тричі на день	Місцево	21 день
Друга лінія терапії
Кетоконазол	200 мг	Раз на день	п/о	1–3 місяці
Або
Ітраконазол	100 мг	Раз на день	п/о	1–3 місяці

6.2. Оніхомікоз

Нігті у ВІЛ-інфікованих досить часто інфікуються грибками. Інфікування приводить до зміни кольору нігтів, їх викривлення або руйнування.

Діагноз

· Діагноз встановлюється на підставі огляду нігтів та клінічних проявів.

· При мікроскопічному обстеженні зрізів кутмкул можна виявити елементи грибка (міцелій).

Таблиця 23

Лікування оніхомікозів

Протигрибкові препарати	доза	Частота			застосування		тривалість
	Тербінафін		250 мг	Раз на день		п/о		6 тижнів для нігтів кисті або 12 тижнів для нігтів ступні
	Або
	Ітраконазол		200 мг	Двічі на день		п/о		Для кисті 1 тиждень на місяць протягом 2 місяців та/або 1 тиждень на місяць протягом 3 – 4 місяців

6.3.Себорейний дерматит

· Себорейний дерматит досить часто виявляється у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Найімовірніше він викликається грибком Pityrosporum ovale (або Malasezia furfur).

· Вогнища у вигляді почервоніння з лусочками, у ВІЛ-позитивних пацієнтів може бути розповсюдженим, постійним або часто повторним.

Діагноз

· Діагноз встановлюється за даними огляду. Найчастіше вогнища локалізуються на:

· обличчі

· довкола ніздрів

· носогубному трикутнику

· бровах

· волосистій частині голови

· грудній клітині

· під пахвами

· верхній половині тулуба

· ділянці геніталій.

· Діагноз може бути підтверджений при мікроскопії лусочок з виділення грибкових елементів.

Лікування

· Часті вмивання (протирання) для видалення лусочок.

· Ефективним є миття голови або приймання душу із засобами, які містять сульфід селену.

· Місцеве застосування 1% крему з гідрокортизону або 2% крему з кетоконазолом може бути ефективним.

6.4. Короста (чесотка)

Короста викликається кліщем Sarcoptes scabei. Самки кліща для відкладення яєць проникають у шкіру, залишаючи ледь помітні ходи довжиною до декількох сантиметрів.

· Перші прояви захворювання з’являються через 2 – 6 тижнів після інвазії кліщами.

· Після цього у пацієнта швидко наростають симптоми протягом 1 – 4 діб.

· Проникаючи у шкіру, кліщі викликають інтенсивне свербіння, особливо ввечері; воно найчастіше локалізується :

· у міжпальцевих проміжках на руках

· на зап’ястях, ліктях або колінах

· на внутрішній поверхні передпліч

· на статевому члені

· на грудях (у жінок – під молочними залозами)

· на лопатках.

Ходи можуть бути поодинокими і їх досить важко виявити. Виражене свербіння (особливо в нічний час) всієї шкіри, навіть у зонах, не уражених кліщем, допомагають діагностувати захворювання.

Норвезька короста, найважча форма корости у імуноскомпрометованих пацієнтів, проявляється у вигляді везікул, оточенних обідками, в яких виявляється величезна кількість кліщів, при незначно вираженому свербінні. Ускладнення інфестації найчастіше пов’язані зі вторинними інфікуванням мікроорганізмами у результаті розчісування.

Діагноз

· Діагноз визначається на підставі клінічних симптомів та виявлення ходів кліщів

· Мікроскопія з незначним збільшенням зрізів ходів дозволяє виявити кліща.

Лікування

· Препаратом вибору є застосування 1% мильного розчину бензилбензоату. Проводять обробку всього тіла від шиї до п’ят з наступним миттям дорослих – через 24 години та дітей – через 8 годин. Одноразової обробки, як правило, достатньо. Проте, процедуру можна повторити до 3 разів.

· 1% перметрин або 1% ландан у вигляді спрею або розчину можуть бути використані для лікування. Обидва препарти наносяться на зону ураження і змиваються водою через 8 годин. Препарати не рекомендуються для використання під час вагітності, лактації та у дітей.

· Однократний прийом івермектину 200 мг є альтернативою лікування у імуноскомпроментованих пацієнтів.

· Одночасне лікування повинно бути проведене для усіх членів сім’ї хворого та його статевих партнерів.

· Одяг, постіль, рушники повинні бути випрані у гарячій воді з наступним ретельним прасуванням з обох боків.

6.5. Стафілококовий фолікуліт

· Фолікуліт – це інфекція шкіри з локалізацією у волосяних мішечках

· Пустульозний перифолікуліт досить часто розвивається у ВІЛ-інфікованих

· Як правило, інфекція викликана Staphylococcus aureus, хоча може бути викликана й іншими причинами.

Діагноз

· Діагноз базується на результатах огляду та клінічних симптомах

· Елементи у вигляді дрібних гіперемійованих фолікулів (у діаметрі менше 5 мм), у центрі яких часто виявляється гній.

· Елементи висипу сверблять та часто зливаються.

Лікування

Рекомендується застосування антибіотиків – цефалексин або клоксацилін 500 мг п/о 4 рази на день 7–21 день.

6.6.Контагіозний молюск

· Контагіозний молюск – захворювання шкіри, яке викликається вірусом Molluscum contagiosum.

· Інфекція поширюється через тісний контакт і може передаватися через одяг, постіль, рушники або статевим шляхом.

· Інкубаційний період – від декількох тижнів до декількох місяців.

· Інфекція може також передаватися при розчісуванні елементів або використанні чужих засобів для гоління.

· Контагіозний молюск досить часто виявляється у ВІЛ-інфікованих. При цьому елементи у ЛЖВС мають тенденцію до більшого поширення, стійкіші до лікування та більші за розмірами.

Діагноз

· Діагноз встановлюється на підставі виявлення щільних, тілесного кольору папул 2 – 5 мм в діаметрі з білуватим сальним вмістом.

· Папули можуть локалізуватися на будь-якій ділянці тіла без суттєвих змін протягом місяців, після чого самостійно зникати і з’являтися в іншому місці.

· Специфічної діагностики не існує.

Лікування

Задачею лікування є видалення м’якої центральної частини, після чого папула розсмоктується. Проблема полягає у тому, що кожний елемент необхідно лікувати окремо. Існує велика кількість різноманітних методів деструкції:

· вишкрібання

· хімічна деструкція концентрованим фенолом

· кріотерапія

· електрокоагуляція.

Встановлено, що АРТ дозволяє запобігти проявам інфекції

7. Неврологічні порушення

7.1.  ВІЛ-енцефалопатія

Основний симптомокомплекс, який розвивається внаслідок ураження головного мозку. На ранніх стадіях порушується пізнавальна діяльність, пам'ять, виконавча функція, здібність до сприйняття.

Основні фактори її розвитку – опортуністичні інфекції, пухлини та первинна дія ВІЛ. У результаті безпосередньої дії ВІЛ розвиваються дистрофічні зміни в мозку – ВІЛ-енцефалопатія. Характерні клінічні ознаки – надмірна втомлюваність, погіршення пам'яті, пізніше – нестійка хода, зміни почерку, притуплення емоцій, зниження інтелекту. Через декілька місяців розвивається важка деменція, нетримання сечі і калу, парапарези та параплегії, втрачається контакт з оточуючими та навички самообслуговування.

При КТ виявляються ознаки атрофії кори головного мозку, розширення шлуночків мозку та боріздок кори. На ЕЕГ – сповільнення ритмів. При дослідженні спинномозкової рідини – помірний лімфоцитарний плеоцитоз, збільшений вміст білка та знижений – глюкози.

Діагностика

Діагноз СНІД – ДК ґрунтується на трьох елементах: наявність ВІЛ–інфекції, ознак набутих неврологічних порушень ЦНС та виключення інших можливих причин неврологічних або психічних розладів.

У більшості хворих СНІД – ДК розвивається, коли є глибокий імунодефіцит. Перші симптоми пов'язані з порушенням пам'яті і здібностей до концентрації уваги. Поступово погіршується неврологічний і психічний стан.

Комп'ютерна томографія головного мозку фіксує притаманні розширення шлуночків мозку, виснаження білої речовини, хоча ці зміни можуть спостерігатись і у хворих без деменції.

Лікування

Терапевтична стратегія включає антиретровірусну терапію і патогенетичне лікування.

7.2.  Прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія

Прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія (ПМЛ) відноситься до опортуністичних захворювань ЦНС, які викликані одним із папіломавірусів (а саме – вірусом поліоми типу GС). ПМЛ при ВІЛ-інфекції розвивається приблизно у 4 – 5% хворих, а клінічно проявляється у четвертої частини. Основу хвороби складає демієлінізація нейронів головного мозку.

Основні зміни локалізуються в напівкулях головного мозку, іноді – у мозочку та стовбурі мозку, що клінічно проявляється у порушенні психічного стану, зниженні гостроти зору, іноді до повної сліпоти, афазії, геміпарезах, атаксії й інших ознаках вогнищевих вражень мозку. Головний біль, лихоманка і судоми відсутні (на відміну від церебрального токсоплазмозу і криптококового менінгіту). Клінічна картина ПМЛ прогресує протягом декількох місяців і закінчується смертю.

Діагностика

Оптимальним методом інструментальної діагностики ПМЛ є комп'ютерна томографія, яка дозволяє визначити вогнища демієлінізації в напівкулях або в речовині мозку задньої черепної ямки. Застосування магнітно-резонансної томографії дає більш чіткі зображення цих уражень. Кінцевий діагноз може бути поставлений при мікроскопії біоптатів головного мозку або на аутопсії.

Лікування

Специфічних препаратів для лікування ПМЛ не розроблено. За кордоном застосовують цитарабін внутрішньовенно в комплексі з протиретровірусними препаратами.

7.3.  Патогенетичне лікування внутрішньочерепної гіпертензії

Велике значення має патогенетична терапія внутрішньочерепної гіпертензії. Застосовуються дегідратаційні препарати, які вводяться під контролем осмолярності плазми.

Введення манітолу у вигляді 20% розчину 1,0 г/кг в/в, крапельне протягом 15 – 30 хвилин кожні 4 – 6 годин, знижує внутрішньочерепний тиск, підвищує церебральний перфузійний тиск та швидкість мозкового кровообігу. Манітол має також антиоксидантну активність. Використовуються також нові препарати вітчизняного виробництва: сорбілакт, реосорбілакт: спочатку струминно, потім крапельно у дозі 5 – 10 мл/кг. Протипоказаннями для всіх осмотичних діуретиків є виражена серцево-судинна недостатність, крововиливи у мозок, гіпертонічна хвороба III ст,. гостра ниркова недостатність. У таких випадках доцільно використовувати салуретики. Лазикс (фуросемід) доцільно вводити при гіпернатріємії – в/в по 1 – 2 мг/кг 1 – 2 рази на добу.

Суттєвим доповненням дегідратації є глюкокортикостероїди, зокрема, дексазон, який призначається у залежності від тяжкості стану – 0,2 – 0,4 мг/кг/добу.

При епілептичних нападах призначаються протисудомні препарати:

- діазепам: 0,25 – 0,4 мг/кг в/в зі швидкістю 1 мл/хв.;

- тіопентал натрію: 5 –10 мг/кг/год у вигляді 0,5% розчину, при досягненні ефекту через 1 – 2 години дозу зменшують до 2 – 4 мг/кг/год протягом 24 – 48 год.;

- оксибутират натрію у дозі 50 – 100 мг/кг через 4 – 6 годин, до того ж, препарат має антигіпоксичний ефект.

Доцільне призначення антагоністу кальцію – сірчанокислої магнезії.

Патогенетична терапія при герпетичному енцефаліті включає вазотропні засоби, які спрямовані на покращення мозкового кровообігу: пентоксифілін (трентал), актовегін, інстенон. Пентоксифілін має антиагрегантну дію та пригнічує продукцію фактору некрозу пухлин-альфа, він вводиться в/в 10 – 15 мг/кг. Актовегін - антигіпоксант, який покращує клітинний обмін, вводиться 2 – 5 мл в/в повільно на фізрозчині протягом 7 – 10 діб. Пірацетам (ноотропіл), який позитивно впливає на мозкові обмінні процеси та кровообіг, призначається у дозі 30 – 50 мг/кг/добу в 2 – 3 прийоми.

Призначаються метаболіти – мілдронат в/в, вітаміни А, С, Є, В в/м. Доцільно застосовувати антикоагулянти: гепарин (20 – 40 тис. МО/добу за 4 прийоми) або низькомолекулярні гепарини у терапевтичних дозах. Показано використання антигістамінних препаратів (дімедрол, діазолін, супрастин, тавегіл, кларитин). При наявності геморагічного компоненту призначаються гемостатичні засоби (вікасол, етамзилат натрію).

При нашаруванні або загрозі бактеріальної інфекції призначаються антибіотики відповідно до чутливості збудника та з урахуванням здатності препаратів проникати через гематоенцефалічний бар’єр.

Висновки

Опортуністичні інфекції при ВІЛ/СНІД – унікальна група захворювань, які розвиваються на тлі послаблення імунодефіциту і значно відрізняються від інших інфекційних хвороб. Унікальність полягає в особливостях клінічних проявів та вимог до призначеної терапії.

Опортуністичні захворювання є основною причиною уражень і летальних наслідків у хворих на СНІД. Їх розвиток і перебіг визначають клінічну картину і тяжкість захворювання. Від своєчасної діагностики опортуністичних захворювань залежить успіх лікування і тривалість життя хворих, а також проведення профілактичних заходів.

Враховуючи великий спектр опортуністичних захворювань, необхідно приділяти значну увагу встановленню етіологічного фактору хвороби. Схильність до поліорганних та системних уражень потребує проведення диференціальної діагностики з використанням сучасних методів досліджень, зокрема, специфічних імунологічних та серологічних.

Терапія, яка призначається хворим на ВІЛ-інфекцію та СНІД, як правило, є багатокомпонентною. Імунодефіцитному стану у ВІЛ-інфікованих пацієнтів притаманні мікст-інфекції, які відзначаються певними особливостями клінічних проявів. Необхідно враховувати взаємодію препаратів, їх токсичність, високий ризик тяжких побічних ефектів. Ця проблема може бути вирішена шляхом удосконалення схем, призначення препаратів з урахуванням особливостей перебігу захворювання у кожного окремого пацієнта.

Лікування опортуністичних захворювань повинно будуватися на поєднанні тривалої етіотропної та антиретровірусної терапії і забезпеченням ефективного моніторування соматичного та імунного статусу пацієнта.

Додаток 1

Таблиця 1

Взаємодія препаратів: препарати, котрі не можна призначати одночасно

Клас препаратів	Препарат, котрий не можна призначати одночасно з АРВ препаратами, зазначеними у наступному стовпчику	АРВ препарат	Альтернативний препарат
Блокатори кальцієвих каналів	Бепридил	Атазанавір, фосампренавір, ритонавір, тіпранавір	-
Антиаритмічні засоби	Флекаїнід, пропафенон	Ритонавір, калетра, тіпранавір	-
	Аміодарон, хінідін	Ритонавір, індинаівр, тіпранавір	-
Гіполіпідемічні засоби	Симвастатин, ловастатин	Усі ІП, делавердин	Правастатин або флувастатин, можливо аторвастатин
Протитуберкульозні препарати	Рифампіцин	Ампренавір, атазанавір, делавердин, фосампренавір, індинавір,калетра, нелфінавір, невірапін, саквінавір, тіпранавір	Ріфабутін
	Ріфабутін	Делавердин, саквінавір	Кларитроміцин, азитроміцин
	Ріфапентин	Усі ІП, невірапін, делавердин, ефавіренц	Ріфампіцин або ріфабутін
Антигістамінні препарати	Астемізол, терфенадин	Усі ІП, делавердин, ефавіренц	Лоратадин, цетирозин
Протипухлинні препарати	Іринотекан	Обережно при призначенні ІП	-
Препарати для лікування захворювань ШКТ	Цизаприд	Усі ІП, делавердин, ефавіренц	Реглан
	Н2-блокатори, інгібітори протонної помпи	Делавердин, атазанавір
Нейролептики	Пімозид	Усі ІП та делавердин	-
Психотропні препарати	Мідазолам, тріазолам	Усі ІП, делавердин, ефавіренц	Темазепам або лоразепам
	Алпразолам	Делавердин
Алкалоїди ріжків	Ерготамін	Усі ІП, делавердин, ефавіренц	Можна призначити суматриптан
Фітопрепарати	Препарати звіробою	Усі ІП, делавердин, ефавіренц. невірапін	Інші антидепресанти
Стероїдні препарати у вигляді назального спрею	Флутиказон	Рітонавір, калетра	Беклометазон
Блокатори альфа-адренергічних рецепторів	Альфузозин	Рітонавір	Тамсулозин або доксазозин

Таблиця ІІ-7.

Лікарські взаємодії різних препаратів з антиретровірусними засобами

Клас препарату	Препарат	АРВ препарати
Протигрибкові  засоби	Ітраконазол	При застосуванні усіх ІП потрібно ретельно відслідковувати появу побічних ефектів LPV/rр або LPV: доза ітраконазолу не повинна перевищувати 200 мг х двічі на добу
	Кетоконазол	LPV/r, – доза кетоконазолу не повинна перевищувати 200 мг/добу Не рекомендується комбінувати з NVP
	Воріконазол	Можна призначати на фоні прийому IDV. Не можна призначати одночасно з RTV (в дозі 400 мг х2 р/сут) Немає даних про лікарські взаємодії з іншими ІП і NVP, теоретично вони повинні взаємно пригнічувати метаболізм один одного. Відслідковувати побічні ефекти
Оральні контрацептиви	-	На фоні прийому EFV, FPV, LPV/r, NFV, NVP, RTV, TPV необхідно використовувати додатковий метод контрацепції.
		SQV - Немає данних
Протисудомні препарати	Фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін	Не можна призначати карбамазепін + IDV і фенітоїн + LPV; інші комбінації ННІОТ або ІП з перерахованими протисудомними засобами слід призначати з обережністю, відстежуючи концентрації протисудомних засобів і АРВ препаратів в плазмі крові, або призначати вальпроєвую кислоту
Метадон	-	NVP i EFV можуть значно понизити концентрацію метадону в крові і викликати синдром відміни метадону. У IDV немає лікарських взаємодій з метадоном; інші ІП можуть знижувати концентрацію метадону, тому при одночасному застосуванні необхідно ретельно стежити за станом пацієнта, у якого може розвинутися синдром відміни; клінічна значимість такої взаємодії неясна. Mетадон знижує концентрацію ddі (в лікарській формі, яка містить буферні речовини), тому рекомендується призначати ddl у формі капсул, розчинних у кишечнику (немає взаємодії)
Антибіотики	Кларитроміцин	RTV, LPV/r, DLV, TPV/r – занаявності ниркоковї недостатності дозу кларитроміцину знижують
		EFV, АTV – рекомендовано призначити інший препарат (наприклад, азитроміцин)
Препарати для лікування еректильної функції	Сілденафіл	ІП та DLV: ≤ 25 мг кожні 48 годин, відстежувати стан пацієнта
	Варденафіл	ІП та DLV: ≤ 2,5 мг кожні 72 години
	Тадалафіл	ІП та DLV: початкова доза 5 мг, максимальна доза 10 мг кожні 72 години
Протитуберкульозні препарати	Ріфабутин	Усі ІП посилені рітонавіром: ІП/r у стандартній дозі  + ріфабутин 150 мг через день або 150 мг тричі на тиждень
		EFV 600 мг/добу + ріфабутін 450-600 мг/добу або 600 мг тричі на тиждень
		Калетра 400/100 мг двічі на день + ріфабутін 150  мг через день або 150 мг тричі на тиждень
		NFV 1000 мг тричі на добу + ріфабутін 150 мг/добу або 300 мг ттричі на тиждень
		NVP у стандартній дозі + ріфабутін у стандартній дозі (кореекція не потрібна)
	Ріфампіцин	Протипоказані усі ІП та ННІЗТ, за винятком EFV (у дозі 600 або 800 мг/добу) при цьому ріфампіцин призначають у стандартній дозі. У разі необхідності можна призначати NVP під контролем печінкових проб (АЛТ, білірубін)
Гіполіпідемічні препарати	Сімвастатин	EFV: можливо необхідно збільшити дозу симвастатину
	Аторвастатин	Всі ІП можуть в значній мірі підвищувати концентрацію аторвастатину. Краще замінити аторвастатин на правастатин. При одночасному застосуванні призначати аторвастатин в низькій дозі (10 мг). EFV може знижувати рівні аторвастатину. При одночасному прийомі з EFV може знадобитися збільшення дози аторвастатину під контролем печінкових проб та активності КФК
	Правастатин	Не потрібна корекція доз при одночасному прийомі з більшістю АРВ препаратів. EFV, NFV, SQV/r (400/400 мг лвічі на добу): концентрації правастатину знижуються; клінічна значимість цієї взаємодії неясна; може знадобитися збільшення дози правастатину
Блокатори кальцієвих каналів	Беприділ Інші	ATV, FPV, RTV, TPV – протипоказані. При одночасному прийомі з іншими ІП і DLV може знадобитися підбір дози (тобто починати лікування з малих доз, поступово підвищуючи дозу до досягнення оптимального ефекту) і ретельне спостереження за станом пацієнта При одночасному прийомі з іншими ІП і DLV може знадобитися підбір дози (тобто починати лікування з малих доз, поступово підвищуючи дозу до досягнення оптимального ефекту) і ретельне спостереження за станом пацієнта
Інші препарати	Антациди	APV, ATV, ddC, DLV, TPV/r - між прийомами антацидів і перерахованих АРВ препаратів  повинно проходити не менше години, оскільки антациди знижують їх біодоступність
	Дезипрамін (трициклічні антидепресанти	RTV – рекомендовано знизити дозу дезипраміну
	Ділтиазем	Усі ІПЖ почати прийом ділтіазему в половинній дозі; контроль ЕКГ
	Грейпфрутовий сік	IDV  , SQV При посиленні рітонавіром взамодія перестає бути клінічно значущою
	Н2-блокатори	Приймати ATV за дві години  до прийому Н2-блокатора або через годину після прийому Н2-блокатору
	Рибавірин	Рибавірин підсилює токсичні ефекти ddi; не рекомендовано приймати одночасно
	Теофілін	RTV – відстежувати рівень теофіліну
	Тразодон	RTV – призначати в найменшій лікувальній дозі; ретельно спостерігати за станом ЦНС
	Варфарін	RTV, DLV, EFV – за одночасного прийому варфаріну з будь-яким ІП та ННІЗТ – контроль МНО

Начальник Відділу інфекційних

соціально небезпечних хвороб

МОЗ України О.П. Сакальська

Перелік умовних скорочень

АЛТ	-	Аланінамінотрансфераза
АРВ	-	Антиретровірусний
АРТ	-	антиретровірусна терапія
АСТ	-	аспартатамінотрансфераза
АТ	-	Антитіла
ВААРТ	-	Високоактивна антиретровірусна терапія
в/в	-	Внутрішньовенно
ВГВ	-	вірус гепатиту В
ВГС		вірус гепатиту С
ВІЛ	-	вірус імунодефіциту людини
ВІЛ-інфекція	-	захворювання, викликане ВІЛ
ВООЗ	-	Всесвітня організація охорони здоров’я
в/м	-	внутрішньом’язово
ВПГ	-	вірус простого герпесу
ВПЛ	-	вірус папіломи людини
ДНК	-	дезоксирибонуклеїнова кислота
ДКТ	-	добровільне консультування та тестування
ЗКЛ	-	загальна кількість лімфоцитів (TLC)
ЗПСШ	-	захворювання, які передаються статевим шляхом
ІФА	-	імуноферментний аналіз
КІЗ	-	кабінет інфекційних захворювань
КТ	-	комп’ютерна томографія
КУО	-	колонієутворюючі одиниці
ЛДГ	-	Лактатдегідрогеназа
ЛЖВ(С)	-	люди, що живуть з ВІЛ(СНІД)
ЛФ	-	лужна фосфатаза
МАС	-	Mycobacterium avium-complex
МРТ	-	магнітно-резонансна томографія
ОІ	-	опортуністичні інфекції
ПГЛ	-	персистуюча генералізована лімфаденопатія
ПЛР	-	полімеразная ланцюгова реакція
ПМЛ	-	прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія
п/о	-	Перорально
ПП	-	пневмоцистна пневмонія
ПТК	-	післятестове консультування
РНК	-	рибонуклеїновая кислота
СВІС	-	синдром відновлення функції імунної системи
СІН		споживачі ін’єкційних наркотиків
СНІД	-	синдром набутого імунодефіциту
СНІД – ДК		СНІД-дементний комплекс
СК	-	саркома Капоші
УЗД	-	ультразвукове дослідження
ЦНС	-	центральна нервова система
ШОЕ	-	швидкість осідання еритроцитів
CD4 (Cluster Designation 4+)	-	клітина, що містить на поверхні таку молекулу
CMV	-	див. HHV-5 нижче
CTL	-	цитотоксична реакція Т-клітин
DOT(Directly observed therapy)	-	терапія під безпосереднім спостереженням
EBV	-	див. HHV-4 нижче
HHV	-	вірус герпесу людини
HHV-1	-	вірус герпесу людини 1 типу, збудник лабіального герпесу
HHV-2	-	вірус герпесу людини 2 типу, збудник генітального герпесу
HHV-3	-	вірус герпесу людини 3 типу, вірус оперізуючого лишаю/ вітряної віспи
HHV-4	-	вірус герпесу людини 4 типу, вірус Епштейна – Барр
HHV-5	-	вірус герпесу людини 5 типу, цитомегаловірус
HHV-6	-	вірус герпесу людини 6 типу
HHV-7	-	вірус герпесу людини 7 типу
HHV-8	-	вірус герпесу людини 8 типу
HPV	-	вірус папіломи людини
HSV 1/2	-	див. HHV-1 та HHV-2 вище
INH,		Ізоніазид
TMP-SMX	-	триметоприм-сульфаметоксазол
VZV	-	див. HHV-3 вище