Додаток 2
до пункту 2.3 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій

ЗАТВЕРДЖЕНО
Роботодавець
___________________________ (найменування підприємства)
______________ (підпис)	__________________ (прізвище, ім'я та по батькові)
М. П.
Дата	_______________ (число, місяць, рік)

СПИСОК
працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам

__________________________________________________ у 200_ році
(найменування підприємства)

Табельний N з/п	Цех, дільниця	Прізвище, ім'я, по батькові	Стать (ч/ж)	Дата і рік народження	Професія, (посада) за ДК 003:2005	Стаж роботи в даних умовах	Дата остан- нього огляду	Назва шкідливих та небезпечних факторів і N пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників	Назва робіт і N пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов'яз- ковим попередній (періодичні) медичний огляд праців- ників	Підлягає огляду^1
										лікарів	лабо- раторні, функціо- нальні та інші дослід- ження (указати, які)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

____________
¹ Графи 11 та 12 заповнюються комісією ЛПЗ, що проводить медичний огляд.

Уповноважена роботодавцем особа	____________ (підпис)	__________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)
Погоджено:
Лікар з гігієни праці	____________ (підпис)	__________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)
М. П.
Дата	____________ (число, місяць, рік)

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги	М. П. Жданова
Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду	А. М. Пономаренко