Додаток 3
до пункту 2.4 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій

НАПРАВЛЕННЯ
на обов'язковий попередній медичний огляд працівника

Прізвище ________________________________________________________________________ Ім'я _____________________________________________________________________________ По батькові ______________________________________________________________________ Рік народження ___________________________________________________________________ Обрана професія (посада) за ДК 003:2005 _____________________________________________ Характеристика умов праці: _________________________________________________________________________________ Назва шкідливих та небезпечних факторів і N пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників ________________________________________________________________________________ Назва робіт і N пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників
Підпис уповноваженої роботодавцем особи	__________ (підпис)	______________________ (прізвище та ініціали)
Дата ____________ (число, місяць, рік)

(зворотний бік)

ЗАТВЕРДЖЕНО Заступник головного лікаря з лікувальної роботи
__________ (підпис)	______________________ (прізвище та ініціали)
М. П.

Прізвище ____________________________________________________________________
Ім'я _________________________________________________________________________
По батькові __________________________________________________________________
Рік народження _______________________________________________________________
Працевлаштовується за професією (посадою) ______________________________________

Висновок медичної комісії

Придатний (не придатний) до роботи ______________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) за професією за ДК 003:2005 ______________________________________________________ (перелічити фактори виробничого середовища) у несприятливих умовах праці.
Лікар-терапевт цехової (територіальної, лікарняної) дільниці	__________ (підпис)		______________________ (прізвище та ініціали)
Особистапечатка
Заступник головного лікаря з лікувальної роботи	__________ (підпис)		______________________ (прізвище та ініціали)
Печатка ЛПЗ
Дата "___" ____________
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги		М. П. Жданова
Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду		А. М. Пономаренко