Додаток 7
до пункту 2.16 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій

КАРТКА
працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________ 2. Стать ч/ж __________________ _________________________________________________ 3. Рік народження_______________________________________________________________ 4. Місце проживання____________________________________________________________ 5. Місце роботи (назва підприємства)______________________________________________ 6. Цех, дільниця ________________________________________________________________ 7. Професія (посада) за ДК 003:2005_______________________________________________ 8. Шкідливі та небезпечні виробничні фактори і трудового процесу* ______________________________________________________________________________ (перелічити всі фактори) 9. Підстава для попереднього (періодичного) медогляду* _____________________________ (указати конкретні пункти додатків 4, 5) 10. Підлягає огляду _____________ раз ________ на __________________________________ 11. Фахівцями (лікарями) ________________________________________________________ 12. Лабораторні, функціональні та інші дослідження __________________________________ (перелічити) Вага _____________, зріст ____________, АТ ___________________ 1. Дані огляду спеціалістами комісії ЛПЗ ___________________________________________ 1.1. Терапевт** _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
________________ (підпис)	________________________ (дата, прізвище та ініціали)
1.2. Невропатолог** _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
________________ (підпис)	________________________ (дата, прізвище та ініціали)
1.3. Окуліст** _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
________________ (підпис)	________________________ (дата, прізвище та ініціали)
1.4. ЛОР** _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
________________ (підпис)	________________________ (дата, прізвище та ініціали)
1.5. Хірург** _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
________________ (підпис)	________________________ (дата, прізвище та ініціали)
1.6. Гінеколог** ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________ (підпис)	________________________ (дата, прізвище та ініціали)
1.7. Інші фахівці** _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
________________ (підпис)	________________________ (дата, прізвище та ініціали)
2. Лабораторні дослідження _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 3. Рентгенівські обстеження _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 4. Функціональні та інші дослідження _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 5. Діагнози _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

____________
* Згідно з Переліком шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов'язкові попередні (періодичні) медичні огляди працівників, та Переліком робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичні огляди працівників.

Пункти 1 - 12 заповнюються в ході підготовки до медоглядів медичною сестрою або фельдшером ЛПЗ згідно із списком працівників, які підлягають медичному огляду.

** Кожний лікар уносить скарги, анамнез, об'єктивний стан, повний діагноз, який завіряється особистою печаткою лікаря.

*** Працівник власноручним підписом підтверджує наявність або відсутність скарг на стан здоров'я на момент обстеження.

При ризику розвитку алергічних та онкозахворювань обов'язковий спадковий анамнез при попередньому медогляді.

ВИСНОВОК:	Придатний для роботи за професією ________________________________ (назва професії за ДК 003:2005) Придатний тільки на період ______________________________________ за умови _______________________________________________________ (заповнюється тільки при періодичних медичних оглядах) Непридатний ___________________________________________________ (назва професії за ДК 003:2005 та причини)
Рекомендації комісії ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Підписи лікарів
Підпис голови комісії		_______________________ (особистий підпис)	__________________ (П. І. Б.)
		М. П.
Дата заповнення картки " " ____________

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги	М. П. Жданова
Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду	А. М. Пономаренко