|
Видана __________________________ дійсна до __________________________________________
(дата, місяць, рік) (дата, місяць, рік)
Прізвище, ім'я, по батькові
___________________________________________ вік ____________,
(повністю)
що влаштовується (працює) за професією
______________________________________________
(найменування підприємства)
_____________________________________________________________________________________
(професія за ДК 003:2005)
Пройшов попередній/періодичний медогляд відповідно до пунктів Переліку
шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу,
при роботі з якими обов'язкові попередні (періодичні) медичні огляди
працівників, та Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній
(періодичні) медичні огляди працівників _________________
(непотрібне викреслити)
у комісії ЛПЗ
___________________________________________________________________ району
(найменування ЛПЗ)
Висновок комісії про стан здоров'я
____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Висновок комісії:
Придатний для роботи за професією
__________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указати професію за ДК 003:2005)
Придатний тільки на період ________________________ за умови
_________________________
(заповнюється при періодичних медичних оглядах)
Не придатний для роботи за професією
________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указати професію за ДК 003:2005 та причину)
Рекомендації комісії ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
|
|
Голова комісії
|
________________
(підпис)
|
_____________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
|