ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ

Від 18.06.2007 № 330

РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ УРОЛОГІЧНОЇ ТРАВМИ

ТРАВМА НИРКИ   (код МКХ-10: S 37.0)

Вступ

Травма нирки (ТН) становить 1-5% усіх травм і поділяється на тупу та проникаючу. На тупу травму припадає найвищий відсоток, а вогнепальні та колючі рани зумовлюють більшість проникаючих поражень.

Таблиця 1. ШКАЛА ВАЖКОСТІ УШКОДЖЕННЯ НИРКИ

 (за Американською асоціацією оперативного лікування травми)

Ступінь	Визначення
1	Забій або субкапсулярна гематома, яка не збільшується, без розриву кортикального шару нирки
2	Периренальна гематома, яка не збільшується, розрив кортикального шару нирки < 1 см без екстравазації
3	Розрив кортикального шару > 1 см без екстравазації
4	Розрив через кортико-мозкове сполучення в порожнисту систему або ушкодження сегментарної ниркової артерії чи вени з обмеженою гематомою
5	Повний розрив нирки, або ушкодження, або відрив ниркової ніжки

Діагностика

· Зібрати анамнез щодо часу та обставин травми, наявність операції на нирках в анамнезі, відому патологію нирок (структура пієлоуретерального сегменту, великі кісти, уролітіаз).

· Обстежити грудну клітку, черевну стінку, спину на наявність проникаючих ран (гематурія, біль у боці, екхімози в боці, перелам ребер, болючість живота при пальпації, наявність у животі об’ємного утворення або розтягнення черевної стінки вказують на можливу наявність ТН).

· Обстежити сечу пацієнта з травмою ad oculus і потім за допомогою тестової смужки на предмет еритроцитурії. За допомогою лабораторного аналізу еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів крові та серійного визначення гематокриту можна виявити крововтрату. Визначивши рівень креатиніну, можна виявити пацієнтів з нирковою недостатністю на момент госпіталізації.

· Хворим з тупою травмою і макроскопічною/мікроскопічною гематурією (щонайменше 5 еритроцитів у полі зору), гіпотензією, у яких нанесення травми супроводжувалося екс-тренним гальмуванням і/або значними супутніми ушкодженнями, показане рентгенологічне обстеження.

· Пацієнти з гематурією будь-якого ступеня після проникаючого ушкодження черевної або грудної стінки також потребують ургентного рентгенологічного обстеження.

· Для визначення ступеня ТН у гемодинамічно стабільних пацієнтів найбільш інформативна КТ з внутрішньовенним контрастуванням. Пацієнтам, які потребують ургентного оперативного втручання, показана інтраопераційна екскреторна урографія (1 знімок) з болісним внутрішньовенним введенням контрасту з розрахунку 2 мл/кг. УЗД корисне під час первинного обстеження або спостереження за видужуючими пацієнтами. Звичайна екскреторна урографія, МРТ та сцинтіграфія належать до засобів візуалізаційної діагностики другої лінії. Ангіографія показана у випадках, коли необхідне встановлення діагнозу з одночасною селективною емболізацією судин, які кровлять.

Лікування

Показання до оперативного втручання включають: гемодинамічну нестабільність хворого, необхідність хірургічної обробки супутніх ушкоджень, виявлення під час лапаротомії пери-ренальної гематоми, яка збільшується або пульсує, травма 5 ступеня та випадкове виявлення патології нирки, наявної до травми, яка вимагає оперативного лікування (рис. 1, 2).

Післяопераційне лікування, диспансерне спостереження та ускладнення

Доцільність повторного проведення візуалізаційних методів обстеження невідома. Деякі експерти рекомендують повторне обстеження протягом 2–4 днів після ТН. За допомогою радіоізотопної сцинтіграфії можна задокументувати функціональне відновлення нирки. Протягом 3 місяців після важкої ТН диспансерне спостереження за хворим повинно включати фізикальне обстеження, загальний аналіз сечі, рентгенологічне обстеження (за індивідуальними показами), регулярне визначення артеріального тиску та сечовини, креатиніну в сироватці крові. Довготермінове спостереження слід призначати залежно від конкретного випадку, проте після важкої травми нирок обов’язково повинно включати моніторинг реноваскулярної гіпертензії.

При наявності ускладнень (кровотеча, інфекція, перинефральний абсцес, сепсис, сечова нориця, гіпертензія, екстравазація сечі, уринома, гідронефроз, артеріовенозна фістула та псевдоаневризма) показане ретельне рентгенологічне обстеження. Слід спробувати медикаментозне лікування та мінімально інвазивні втручання, при необхідності відкритої ревізії нирки — спроба органозберігаючої операції. Може виникнути потреба в нефректомії.

ТРАВМА НИРКИ У ДІТЕЙ (код МКХ-10: S 37.0)

Показання до рентгенологічного обстеження включають наявність тупої та проникаючої травми з гематурією будь-якого ступеня, супутньої травми органів черевної порожнини, незалежно від результатів загального аналізу сечі, травми, зумовленої екстренним гальмуванням, безпосередньої травми попереку або падіння з висоти при наявності нормального результату загального аналізу сечі.

· КТ є візуалізаційним методом обстеження першого вибору.

· При ТН 1–2 ступеня рекомендується неоперативне лікування.

· Показаннями до хірургічної ревізії нирки є нестабільність гемодинаміки та травма 5 ступеня.

· Лікування ТН іншого ступеня, по мірі можливості, повинно бути нехірургічним.

ТРАВМА СЕЧОВОДУ (код МКХ-10: S 37.1)

Вступ

Зовнішня травма сечоводу трапляється рідко. У 75% випадків травми сечоводу бувають ятрогенного походження, 18% — внаслідок тупої травми, а 7% — внаслідок проникаючої травми. Найчастіша локалізація травми — нижня третина сечоводу (74%).

Таблиця 2. ШКАЛА ВАЖКОСТІ УШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОДУ

(за Американською асоціацією оперативного лікування травми)

Ступінь	Визначення
1	Виключно гематома
2	Розрив < 50% окружності сечоводу
3	Розрив > 50% окружності сечоводу
4	Повний розрив з ділянкою деваскуляризації протяжністю < 2 см
5	Повний розрив з ділянкою деваскуляризації протяжністю > 2 см

Діагностика

Класичних симптомів немає. Патогномонічний симптом — екстравазація контрасту. Діагноз найчастіше встановлюють за допомогою інтраопераційної екскреторної урографії (1 знімок) та КТ. Якщо результати КТ неінформативні, слід виконати екскреторну урографію та ретроградну пієлографію.

Мал. 1. Обстеження дорослих з тупою травмою нирки

* ідозра на травму нирки грунтується на відомому механізмі ушкодження та результатах фізикального обстеження.

** ізуальне обстеження нирок “золотим стандартом” обстеження стабільних пацієнтів з тупою та проникаючою травмою нирки є КТ. У лікарнях, де немає КТ, уролог повинен орієнтуватися на інші методи променевої діагностики (екскреторна урографія, ангіографія, радіоізотопна сцинтаграфія, МРТ).

*** перативна ревізія нирки, хоча первинна мета уролога полягає у збереженні нирки, остаточне рішення щодо життєздатності органа та виду реконструктивної операції приймається під час операції

Мал. 2. Обстеження дорослих з проникаючою травмою нирки

* ідозра на травму нирки ґрунтується на відомому механізмі ушкодження та результатах фізикального обстеження.

** ізуальне обстеження нирок “золотим стандартом” обстеження стабільних пацієнтів з тупою та проникаючою травмою нирки є КТ. У лікарнях, де немає КТ, уролог повинен орієнтуватися на інші методи променевої діагностики (екскреторна урографія, ангіографія, радіоізотопна сцинтаграфія, МРТ).

*** перативна ревізія нирки, хоча первинна мета уролога полягає у збереженні нирки, остаточне рішення щодо життєздатності органа та виду реконструктивної операції приймається під час операції.

Лікування

Часткові розриви потребують встановлення сечоводного стенту або нефростоми. Якщо під час ургентного втручання з приводу ятрогенного ушкодження сечоводу виявлено його ушкодження 2 або 3 ступеня, рекомендується накласти первинні шви на кінці сечоводу з інтубацією стентом. Ургентна нефректомія показана тільки тоді, коли сечовод ушкоджено під час імплантації судинного протезу. При повному розриві сечоводу вид реконструктивної операції залежить від етіології та рівня ушкодження:

1. Верхня третина сечоводу: уретеро-уретероанастомоз, трансуретеро-уретероанастомоз або уретерокалікоанастомоз;

2. Середня третина сечоводу: уретеро-уретеранастомоз, трансуретеро-уретероанастомоз або операція Боарі;

3. Нижня третина сечоводу: пряма пересадка сечоводу або з мобілізацією сечового міхура та фіксацією до m. psoas або цистопластика за Бланді;

4. Повна втрата сечоводу: заміщення сечоводу клубовою кишкою (відстрочена операція) або аутотрансплантація (відстрочена операція).

ТРАВМА СЕЧОВОГО МІХУРА (код МКХ-10: S 37.2)

Вступ

Тупа травма зумовлює 67–86% випадків розриву сечового міхура, в основному внаслідок автомобільних аварій, і розділяється на позачеревну та внутрішньочеревну.

Таблиця 3. ШКАЛА ВАЖКОСТІ УШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

(за Американською асоціацією оперативного лікування травми)

Ступінь		Визначення
1	Гематома	Контузія, гематома стінки сечового міхура
2	Розрив	Неповний розрив стінки сечового міхура
3	Розрив	Позачеревний розрив стінки сечового міхура довжиною < 2 см
4	Розрив	Позачеревний (довжиною > 2 см) або внутрішньочеревний (довжиною < 2 см) розрив стінки сечового міхура
5	Розрив	Внутрішньочеревний розрив стінки сечового міхура > 2 см
6	Розрив	Позачеревний або внутрішньочеревний розрив сечового міхура, який поширюється до шийки або трикутника сечового міхура

Діагностика

Найчастіші симптоми:

· Макрогематурія, біль у животі, неможливість самостійно помочитися, поява синців у надлобковій ділянці та збільшення живота у розмірах.

· Екстравазація сечі може зумовлювати набряк промежини, калитки і/або передньої черевної стінки.

· Поєднання переламу кісток тазу та макрогематурії — показання до проведення цистогра-фії. У хворих з переламом кісток тазу та мікрогематурією рентгенологічне обстеження слід проводити при наявності переламу передньої частини тазового кільця або важкого розриву тазового кільця типу Мальгеня³⁴ (Тайл ІІІ).

· Стандартне діагностичне обстеження — ретроградна цистографія. Сечовий міхур слід розправити, ввівши 350 мл рідини з контрастом. Після опорожнення сечового міхура слід зробити ще один знімок. Рівноцінна альтернатива ретроградній цистографії — цистогра-фія за допомогою КТ.

Лікування

· Позачеревний розрив сечового міхура можна лікувати просто за допомогою встановлення постійного катетера.

· Відкрита операція показана при пошкодженні шийки сечового міхура, наявності фрагментів кісток у стінці сечового міхура або защемленні стінки сечового міхура.

· Внутрішньочеревний розрив сечового міхура є показанням до оперативного втручання.

ТРАВМА УРЕТРИ (код  МКХ-10: S 37.3)

Вступ

Пошкодження задньої уретри (ЗУ) трапляються при переламах кісток тазу, в основному внаслідок автомобільних аварій. Травма ЗУ у чоловіків трапляється при 3,5–19% переламу кісток тазу, а в жінок — у 0–6% випадків. Найвищий ризик травми уретри буває при поєднанні переламу передньої частини кісток тазового кільця з діастазом сакроілеального з’єднання. Травма простатичного та мембранозного відділу уретри буває від простого розтягнення до часткового надриву чи навіть повного розриву. У жінок травма уретри буває рідко. У дітей діють такі ж правила, як і в дорослих, хоча можуть частіше траплятися пошкодження простати та шийки сечового міхура.

Травма передньої уретри (ПУ) виникає внаслідок статевого акту (перелом статевого члена), проникаючої травми та пов’язок, стискаючих статевий член.

Таблиця 4. ШКАЛА ВАЖКОСТІ УШКОДЖЕННЯ УРЕТРИ

(за Американською асоціацією оперативного лікування травми)

Ступінь		Визначення
1	Забій	Поява крові з меатусу уретри; результати уретрографії в межах норми
2	Розтягнення	Уретрографія: подовження уретри без екстравазації
3	Частковий розрив	Екстравазація контрасту в місці пошкодження з наявністю контрасту в сечовому міхурі

Ступінь		Визначення
4	Повний розрив	Екстравазація контрасту в місці пошкодження з відсутністю контрасту в сечовому міхурі, діастаз між кінцями уретри < 2 см
5	Повний розрив	Повне пересічення уретри з діастазом між кінцями уретри > 2 см або поширення розриву в простату чи піхву

Діагностика

· При відсутності гематоми або появи крові з меатуса уретри наявність урологічної травми малоймовірна; її можна швидко виключити за допомогою катетеризації. Кров з меатуса уретри появляється у 37–93% хворих з ушкодженням ЗУ та в щонайменше 75% пацієнтів з травмою ПУ. При виявленні цього симптому слід відкласти інструментальне обстеження уретри до проведення візуалізаційного обстеження цілої уретри. Якщо пацієнт нестабільний, слід спробувати встановити уретральний катетер, але при відчутті будь-якої перешкоди слід натомість встановити цистостому і пізніше зробити ретроградну уретрограму. Проте при підозрі на травму уретри перед спробою катетеризації рекомендується уретрографія.

· Кров біля входу в піхву виявляють у понад 80% жінок з переламом кісток тазу та супутнім ушкодженням уретри.

· Гематурія у першій порції сечі може вказувати на ушкодження уретри (хоча цей симптом неспецифічний). Інтенсивність кровотечі з уретри погано корелює з важкістю ушкодження. Біль під час сечовипускання або неможливість самостійно помочитися свідчить про наявність розриву уретри. При травмі ПУ вигляд гематоми може допомогти визначити анатомічні границі ушкодження. Наявність "високого стояння" простати є недостовірним симптомом.

· Ретроградна уретрографія – золотий стандарт обстеження з приводу травми уретри. Якщо розглядаються показання до відстроченої первинної уретропластики, а на одночасно проведеній цистографії з уретрографією не візуалізується проксимальна уретра, для оцінки анатомії задньої уретри можна виконати або МРТ задньої уретри, або ендоскопію через цистостомічний тракт. У жінок проведення уретроскопії може бути важливим додатковим методом обстеження для діагностики та встановлення важкості травми уретри.

Лікування

Хоча оперативна тактика залежить від клінічної картини, для лікування травми уретри

в жінок та чоловіків запропоновано нижчеподані алгоритми (мал. 3–5).

Ускладнення:

Ризик появи імпотенції, зумовленої відстроченою уретропластикою, становить 5%, а частота нетримання сечі — приблизно 4%.

Мал. 3. Лікування травм задньої уретри у чоловіків

Мал. 4. Лікування травм передньої уретри у чоловіків

Мал. 5. Лікування травім уретри у жінок

ТРАВМА СТАТЕВИХ ОРГАНІВ (код МКХ-10: S 37.8)

Прямий удар по статевому члену в стані ерекції може викликати його перелом. Тупа травма калитки може зумовити вивих яєчка, його розрив і/або появу підшкірної гематоми калитки. Травматичний вивих яєчка в основному трапляється при автомобільних та мотоциклетних травмах та у пішоходів, збитих автомашиною. Розрив яєчка виявляють приблизно в 50% прямих тупих травм калитки.

У жінок тупа травма вульви трапляється рідко. Проникаюча травма зовнішніх геніталій часто пов’язана з травмами інших органів. У дітей проникаючі травми бувають після падіння з широко розставленими ногами або ушкодження шкіри геніталій після падіння на гострі предмети.

Діагностика

· Інформація про обставини нанесення травми повинна включати дані про травмованих осіб, тварин, транспортні засоби та зброю.

· Пацієнт з переломом статевого члена може розповідати про раптову появу тріскаючого звуку в поєднанні з місцевою болючістю та припиненням ерекції члена.

· Дані про доцільність проведення УЗД при травмі яєчка неоднозначні.

· Якщо за допомогою візуалізаційних методів обстеження не можна виключити розрив яєчка, слід провести оперативну ревізію.

· При проникаючій травмі зовнішніх статевих органів у чоловіків рекомендується виконати уретрографію.

· У жінок з травмою геніталій та появою крові біля входу в піхву рекомендується провести повне вагінальне обстеження в дзеркалах під седацією або загальним знечуленням.

Лікування

· При наявності підшкірної гематоми без розриву білкової оболонки кавернозних тіл та негайного припинення ерекції члена можна призначити нестероїдні анальгетики та холод місцево.

· Перелом члена: рекомендується негайна операція з ушиванням білкової оболонки.

· Проникаюча травма члена: оперативна ревізія та консервативне видалення некротичних тканин, у більшості випадків з первинним швом місця розриву.

· Розрив яєчка: рекомендується оперативна ревізія з видалення некротичних канальців яєчка та ушиванням білкової оболонки.

· Травматичний вивих яєчка: можна провести мануальну репозицію, хоча рекомендується вторинна орхідопексія.

· Проникаючі поранення калитки: оперативна ревізія з видалення нежиттєздатних тканин.

Травма сечостатевої системи у жінок

При показаннях взяти мазок на наявінсть сперматозоїдів

Мал. 6.  Травма сечостатевої системи у жінок

Мал. 7.  Травма сечостатевої системи у чоловіків 1

Мал. 8. Травма сечостатевої системи у чоловіків 2

· Повний розрив сім’яного канатика: можна провести відновлення його протяжності без вазо-вазостомії.

· Обширне ушкодження білкової оболонки: для закриття яєчка можна провести мобілізацію вільного лоскута вагінальної оболонки.

· Обширне ушкодження шкіри калитки: оперативне втручання для закриття дефекту шкіри.

· Тупа травма вульви типово проявляється гематомами: для зменшення болю можна призначити нестероїдні протизапальні препарати та холод місцево, у більшості випадків оперативного втручання не потрібно.

· Обширна гематома вульви або гемодинамічно нестабільні пацієнти: може бути показане хірургічне втручання.

· Ушкодження вульви: реконструкція після консервативного видалення нежиттєздатних тканин.