ВКЛАДИШ

ВКЛАДИШ

до історії хвороби дитини з порушенням росту і статевого розвитку

     Скарги: Відставання/випередження росту/статевого розвитку ____________

__________________________________________________________________

     Динаміка росту за останні 6 міс. ____ см, за останні 3 роки:

200_ р. ___ см, 200_ р. ___ см, 200_ р. __ см

     Слабкість, швидка  втомлюваність,  Погіршення  зору:  так/ні,

Пам'яті так/ні ___________________________________________________

     Вага: стабільна/збільшилась/зменшилась на ___ кг  за  _____________,

Апетит: нормальний/знижений/підвищений, __________________________

     Анамнез хвороби:

     Відстає/випереджає однолітків у рості з ___ років.  Порушення

статевого розвитку з ___ років

     Можлива причина: спадковість/захворювання/травма _____________

     Перше звертання до ендокринолога в _____ р. __________________

     Попереднє обстеження: (де) __________________________________

     Результати обстеження: Кістковий вік _____ (_____ р.), ___________

____________________________________________________________

     Попереднє лікування, його тривалість: _________________________

____________________________________________________________

     Ефективність _____________________________________________

     Зріст батька ____ см, матері ____см. Очікувальний остаточний

зріст дитини ____ см.

     Сімейний анамнез порушення росту/статевого розвитку ___________

____________________________________________________________

     Початок пубертату у матері/батька ____________________________

     Розвиток брата/сестри ______________________________________

     Інше: ____________________________________________________

____________________________________________________________

     Анамнез життя:

     Вага при народженні ____ кг.  Зріст при народженні  ____  см.

Народився від _____ вагітності,  (не)доношений. Вагітність, пологи

нормальні/ускладнені _____________________________________________

     Прийом матір'ю під час вагітності препаратів ______________________

     Перенесені хвороби: гепатит ______ р., ___________________________

     Хронічні хвороби: ____________________________________________

     Операції ____________________________________________________

     Травми ______________ Профілактика рахіту: так/ні ________________

     Вигодовування: природне/штучне, до ____ міс./років.

     Алергія _____________________________________________________

     Інше: _______________________________________________________

     Дані об'єктивного обстеження:

     Загальний стан хворого задовільний. Зріст___ см (___ дельта),

вага ___ кг (___%), розмах рук ____ см

     Будова тіла:  пуерільна/євнухоїдна,  астенічна/нормостенічна/

гіперстенічна, (не)пропорційна ______________________________________

     Стигми дизембріогенезу: відсутні/ ________________________________

     Шкіра нормальної       вологості/суха/надмірно        волога:

локально/дифузно _______________ чиста/є висипи ____________________,

колір звичайний/бліда/гіперемія/ _____________, ціаноз __________________

(де/гіпер)пігментація _______________________________________________

________________________________________________________________

     Стрії відсутні/червоні/темно-червоні ______________________________

     Характер відкладення жиру рівномірний/переважно в ділянках:

________________________________________________________________

     Органи дихання: частота __________ на хв. Перкуторно: ясний легеневий

звук ____________________________________________________________

     Хрипи відсутні/сухі/вологі _______________________________________

     Серцево-судинна система: пульс ___ на хв., (а)ритмічний ______________

     АТ _____ мм рт. ст. Межі серця не змінені __________________________

     Тони серця гучні/акцентовані/ослаблені. Акцент _____________________,

Шум:____________________________________________________________

     Органи травлення:  язик  вологий/сухий,  колір _____________________,

обкладений ______________________________________________ нальотом

     Живіт м'який/запалий/роздутий, (не)болючий при пальпації _____________

__________________________________________________________________

     Печінка (не)збільшена   на   ___   см,  край  м'який/щільний, (не)болючий при пальпації

     Сечо-статева система: Діурез _____ л/добу. Сечовиділення нормальне/утруднене/болісне.

     Симптом Пастернацького негативний/позитивний: справа/зліва.

     Тип оволосіння жіночий/чоловічий ____________________________

     Статевий розвиток:

     Дівчатка: Ax __, P __, Ma __, Me __ (на ____ років).

     Хлопчики: F __,  Ax __, P __, ОЯ __, ДП ___. ІМ = ___

               (на ___ років).

     Паспортний вік ____ років, "Кістковий" вік _____ років,

Фізичний розвиток ____ років.

     Щитоподібна залоза (не)збільшена ______ ст., м'яка/еластична/

щільна/горбкувата, при пальпації (не)болюча  ___________________________,

вузлові утворення (не)пальпуються ____________________________________

     Периферичні лімфовузли (не)збільшені ______________________________

     Кістково-м'язова система: деформації: _______________________________

__________________________________________________________________

     Набряки (пастозність) відсутні/на обличчі/гомілках/ступнях/ _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     Попередній діагноз: ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ	ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Загальний аналіз крові/з формулою	Режим
Цукрова крива (з навантаженням глюкозою)	Стіл N
Холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїди
Білірубін, трансамінази
Калій, натрій, кальцій (іонізований), фосфор крові
ТТГ
СТГ (фон, пік, проба з клофеліном/ фіз. навантаженням)
ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Тестостерон, ест радіол, ДГЕА, 17-ОПГ
17-КС в добовій сечі
Загальний аналіз сечі
Аналіз кала на я/глист, ентеробіоз
ЕКГ
Рентгенографія ОГК / черепа (турецького сідла)/ кисті
МРТ
УЗД щитоподібодібної залози, ОМТ, ОЧП
Генетик, ПХ, каріотип
Окуліст (поля зору), невролог, хірург, гінеколог, уролог
\|Педіатр

 "__" ________ 200_ р.  Лікар __________________  Підпис _________

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

01.10.2007 N 609

ВКЛАДИШ

до історії хвороби дитини з патологією щитоподібної залози

     Дата _____________

     Скарги: Болі в області шиї (D S) ________, іррадіація _______

     Важкість ковтання  твердої/рідкої їжі,  (не)постійне відчуття

давлення в області шиї: ні/так

     Почуття "кома"  у горлі при хвилюванні,  перевтомі.  Зниження

тембру/сиплість голосу: ні/так

     Слабкість, швидка   втомлюваність,   сонливість,  байдужість,

подразливість, плаксивість: ні/так

     Погіршення пам'яті,    слуху,    зору:   так/ні.   Змерзання.

Пітливість локальна/дифузна, (не)постійна

     Погіршення зору,  двоїння, відчуття піску в очах, сльозотеча,

збільшення очей: ні/так __________________________________________

     Тремтіння рук  при  їх  напруженні/постійно,  зміна  почерку:

так/ні. Тремтіння всього тіла: так/ні

     Випадіння волосся  з  голови/під  пахвами/на  лобку:  так/ні.

__________________________________________________________________

     Втрата (прибавка)  ваги  на  _____  кг/____ при _____________

апетиті та _______________ харчуванні

     Біль в ділянці серця, постійний/періодичний, іррадіація _____

__________________________________________________________________

     Серцебиття постійне/періодичне:   так/ні.  Перебої  в  роботі

серця: ні/так Задишка в спокої/при ході

     Підвищення АТ: ні/так: до ___ мм рт. ст., постійне/періодичне

__________________________________________________________________

     Головні болі:      ні/так      _____________________________,

запаморочення ні/так ______________________

     Біль в м'язах/суглобах ніг/рук:  ні/так:  в спокої, при ході.

Судоми ніг/рук:  ні/так:  в спокої/при  їх  напруженні,  заніміння

ніг/рук: ні/так.   Стілець   нормальний/запори/проноси  _____  раз

на _______________________________________________________________

     Набряки/пастозність: ні/так:   обличчя/______  повік/рук/ніг/

попереку - постійні/ранком/ввечері _______________________________

__________________________________________________________________

     Анамнез хвороби:  щитоподібна  залоза  збільшена  з  _____ р.

Перше звертання до лікаря в _____ р.

     Діагноз ________________ встановлено в _____ р. _____________

     Попереднє лікування і його тривалість _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     Ефект лікування:  покращення/погіршення/без  змін   (причина:

недотримання призначеного      лікування/його      неадекватність/

нерегулярність прийому ліків/інша: ______________________________)

     Перебіг хвороби    стабільний/рецидиви/часта    декомпенсація

(причини: _____________________________)

     Оперативне лікування (рік, об'єм) ___________________________

     Отримує: ____________________________________________________

     Останні показники:      ТТГ      ______,      вТ3 __________,

(на дозі ______________________________)

     Попереднє стаціонарне лікування в ______ р. планове/для МСЕК/

з приводу декомпенсації __________________________________________

     Причина госпіталізації: планова /погіршення стану (причина)

__________________________________________________________________

     Анамнез життя: народи _____ від ___ вагітності, _____________

     Проживання в ендемічній по зобу місцевості.

     Спадковість _________________________________________________

     Перенесені хвороби: гепатит ______ р., туберкульоз ______ р.,

тифи, паратифи __________ р.

     Хронічні хвороби: ___________________________________________

     Операції ____________________________________________________

     Травми/переломи _____________________________________________

     Алергія _____________________________________________________

     Переливання крові у ______ р. _______________________________

     Менструації з ___ років, (не)регулярні ______ р., їх характер

(не)змінився ___________ Динаміка маси тіла за рік: _____ кг _____

__________________________________________________________________

     Дані об'єктивного  обстеження:  Загальний  стан  задовільний/

середньої важкості/важкий.

     Свідомість ______________________________.  Положення в ліжку

активне/пасивне/вимушене.

     Психо-емоційний стан:   метушливість/емоційна    лабільність/

брадипсихізм/уповільненість рухів

     Шкіра нормальної вологості/суха, зашкарубла ________________/

     надмірно волога:  дифузно, локально __________________ чиста/

є висипи _____________________

     Тургор нормальний/підвищений/знижений, колір звичайний/бліда/

з жовтиною/гіперемія/ціаноз _________________________ дермографізм

червоний стійкий/не виражений, (де)пігментація: ні/так:

__________________________________________________________________

     Педикульоз: ні/так, короста: ні/так.

     Зріст ____   см,  вага  ___  кг.  Характер  відкладення  жиру

(не)рівномірний __________________ Екзофтальм: D S: I, II, III ст.

     Симптоми: Марі ___, Розенбаха ___, Грефе ___, Дальримпля ___,

Крауса ___, Розенбаха ___, Мебіуса ___

     Хореоїдні посмикування м'язів рук:  є/немає. Симптом Хвостека

I, II, III. Симптом Труссо _____

     Щитоподібна залоза  (не)збільшена ____ ст.,  м'яка/еластична/

щільна/горбкувата, при пальпації (не)болюча _____________________,

вузлові утворення  (не)пальпуються в D/S долі:  ___ рухомі.  Шкіра

над залозою __________________________ Судинний  шум  над  залозою

(не) вислуховується.

     Периферичні лімфовузли (не)збільшені ________________________

     Кістково-м'язова система ____________________________________

     Органи дихання:  частота  ____  на  хв.,  характер   _______,

задишка ін(ек)спіраторна  в  спокої/при  ході.  Перкуторно:  ясний

легеневий звук/вкорочення/коробочний:  справа ____________________

зліва _______________ Хрипи відсутні/сухі/вологі _________________

     Серцево-судинна система: пульс ____ на хв., (а)ритмічний ____

     АТ лежачи ________ мм рт.  ст.,  стоячи _________ мм рт.  ст.

Межі серця ________________________

     Тони серця гучні/акцентовані/ослаблені ______________________

     Акцент __________________. Шуми:_____________________________

     Органи травлення:     язик    _____________    вологий/сухий,

чистий/обкладений ____________ нальотом

     Живіт м'який/запалий/роздутий, (не)болючий при пальпації ____

__________________________________________________________________

     Печінка (не)збільшена   на   ____  см,  край  м'який/щільний,

(не)болючий при пальпації

     Сечо-статева система:   Діурез   ____  л/добу.  Сечовиділення

нормальне/утруднене/болісне.

     Симптом Пастернацького негативний/позитивний: справа/зліва.

     Тип оволосіння жіночий/чоловічий ____________________________

     Статевий розвиток:  дівчатка:  Ax  __,  P __,  Ma __,  Me __.

(на ____ років) __________________________________________________

                        хлопчики: F __, Ax __, P __, ОЯ __, ДП __.

ІМ = ___ (на ____ років) _____________

     Набряки(пастозність): відсутні/на   обличчі/гомілках/ступнях/

попереку/передній черевній  стінці,   м'які/щільні,   визначається

вільна рідина в черевній порожнині.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     Попередній діагноз: _________________________________________

__________________________________________________________________

План обстеження	План лікування
Загальний аналіз крові/з формулою	Режим
Цукрова крива (з навантаженням глюкозою)	Стіл N
Холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїди
Білірубін, трансамінази
Калій, натрій, кальцій (іонізований), фосфор крові
ТТГ, вТ , вТ , титр АМФ 3 4
Загальний аналіз сечі
Аналіз кала на я/глист, ентеробіоз
ЕКГ, ЕхоКГ, РВГ
Рентгенографія ОГК/черепа (турецького сідла)/ кисті
УЗД щитоподібодібної залози, орбіт
Тонкоголкова аспіраційна пункійна біопсія
Окуліст (поля зору), невролог, хірург, гінеколог, уролог

 "___" __________ 200_ р.  Лікар _____________  підпис ___________

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

01.10.2007 N 609

ВКЛАДИШ

до історії хвороби дитини, хворої на цукровий діабет

     Скарги: Спрага _____ л,  поліурія  _____,  втрата  (прибавка)

ваги на _______ кг/ ________ при ____________ апетиті.  Погіршення

зору ______, біль в ногах при ході на відстань _______, по сходах,

в спокої,  вночі,  судоми ніг при ході (вночі), заніміння ніг/рук,

зниження чутливості ніг/рук,  стілець ____________  Підвищення  АТ

до ________ мм рт. ст., головні болі _____________________________

набряки __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     Анамнез хвороби:  Хворіє  цукровим  діабетом  з  _______  р.,

пов'язує з _______________________________________________________

     Перебіг хвороби стабільний/лабільний (чому) _________________

     Отримує:

     ранком ______________________________________________________

     вдень _______________________________________________________

     ввечері _____________________________________________________

     Протягом останнього року цукор в крові ___, АТ ___ мм рт.ст.,

вага _____ кг

     НвА1с ____________, холестерин _____________ Частота контролю

глікемії _________________________________________________________

     Попереднє стаціонарне  лікування в ____ р.  планове/з приводу

декомпенсації ЦД/для МСЕК

     Причина погіршення стану ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     Анамнез життя:

     Вага при народженні ____ кг. Спадковість по ЦД ______________

     Перенесені хвороби: гепатит ______ р, _______________________

__________________________________________________________________

     Хронічні хвороби, ___________________________________________

     Операції ____________________________________________________

     Травми ______________________________________________________

     Алергія _____________________________________________________

     Менструації з   ___  років,  (не)регулярні  ___  р.  Динаміка

за рік: росту _____ см, маси тіла ____ кг

     Інші дані: __________________________________________________

__________________________________________________________________

     Дані об'єктивного обстеження:

     Загальний стан хворого задовільний/середньої важкості/важкий

     Свідомість: збережена/ступор/сопо /кома.  Положення  в  ліжку

активне/пасивне/вимушене

     Шкіра нормальної вологості/суха/дегідратація/надмірно  волога

________________________, чиста/є висипи ________________________,

колір звичайний/бліда/гіперемія/ ____________ ціаноз _____________

(де)пігментація ________________ ліподистрофії ___________________

Ліпоїдний некробіоз ______________________________________________

     Зріст ____  см (____ дельта),  вага _____ кг (__%).  Характер

відкладення жиру ______________________

     Органи дихання: частота _____ на хв., характер ______________

задишка ін/ек/спіраторна ______ в спокої/при ході.  Запах  ацетону

_________________________

     Перкуторно: ясний легеневий звук/вкорочення справа __________

зліва _____________

     Хрипи відсутні/сухі/вологі __________________________________

     Серцево-судинна система: пульс ____ на хв., (а)ритмічний ____

     АТ лежачи _________ мм рт. ст., стоячи ___________ мм рт. ст.

     Межі серця _______________________

     Тони серця гучні/акцентовані/ослаблені. Акцент _____________,

Шум: __________________

     Органи травлення:  язик вологий/сухий,  колір ______________,

обкладений ____________ нальотом

     Живіт м'який/запалий/роздутий, (не)болючий при пальпації ____

__________________________________________________________________

     Печінка (не)збільшена  на  ____  см,   край   м'який/щільний,

(не)болючий при пальпації

     Сечо-статева система: Діурез _____ л/добу. Сечовиділення

нормальне/утруднене/болісне.

     Симптом Пастернацького негативний/позитивний: справа/зліва.

     Тип оволосіння жіночий/чоловічий ____________________________

     Статевий розвиток відповідно статі і віку.  Дівчатка:  Ax __,

P __, Ma __, Me __ (на ____ років)

     Хлопчики: F __,  Ax __,  P __,  ОЯ  __,  ДП  ___.  ІМ  =  ___

(на ____ років). "Кістковий" вік на _____ років

     Щитоподібна залоза      (не)збільшена       ______       ст.,

м'яка/еластична/щільна/горбкувата, при пальпації (не)болюча _____,

вузлові утворення (не)пальпуються ______________

     Периферичні лімфовузли (не)збільшені ________________________

     Кістково-м'язова система ____________________________________

     Чутливість: температурна  -  нормальна  (D  S)/знижена  (D S)

_________/відсутня (D S) ___________

     больова -  нормальна  (D  S)/знижена  (D  S)  /відсутня (D S)

________/підвищена (D S) ___________

     тактильна - нормальна (D S)/знижена (D S) ____________/ відсутня

(D S) __________/підвищена (D S) _______________ вібраційна -

D _____, S_____.

     Пульсація на a.femoralis зліва ____________ справа __________

                  a.poplitea  зліва ____________ справа __________

             a.dorsalis pedis зліва ____________ справа __________

         a.tibialis posterior зліва ____________ справа __________

     Тургор шкіри на ногах нормальний/знижений/підвищений. Волосся

на ногах  звичайне/відсутнє.  Нігті  не  змінені/потовщені/крихкі/

врослі краї/уражені грибком ________________________________

     Деформація пальців  (D S) _____________ Гіперкератоз підошов,

локальні омозоління ______________

     Виразкові/некротичні ушкодження _____________________________

     Набряки(пастозність) відсутні/на обличчі/гомілках/ступнях/

попереку/передній черевній стінці _______________ м'які/щільні,

визначається вільна рідина в черевній порожнині.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     Попередній діагноз: Цукровий діабет __ тип __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ	ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Загальний аналіз крові/з формулою	Режим
Глікемічний профіль	Стіл N 9
Глікозильований гемоглобін
Холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїди
Білірубін, трансамінази
Креатинін, сечовина/проба Реберга
Калій, натрій, кальцій (іонізований), фосфор крові
Загальний аналіз сечі/лейкоцитарна формула сечі
Глюкозуричний профіль
Ацетон сечі
Добова протеїнурія / мікроальбумінурія
Аналіз кала на я/глист, ентеробіоз
ЕКГ, ЕхоКГ, РВГ
Допплерографія судин ніг/судин шиї, ангіографія
Рентгенографія ОГК, кисті, черепа
УЗД органів черевної порожнини / щитоподіб. залози
Окуліст, невропатолог, хірург, гінеколог, уролог

 "___" __________ 200_ р.  Лікар _____________  підпис ___________

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

01.10.2007 N 609

ВКЛАДИШ

до історії хвороби дитини з ендокринною патологією

     Скарги: Головний   біль:    так/ні,    постійний/періодичний,

локалізація ____________________________________________,

     Запаморочення: так, ні. Болі в серці так/ні, причини ________

Серцебиття: так/ні,   в   спокої,   при   навантаженні/хвилюванні.

АТ: норма/підвищення/зниження до ________ мм рт. ст.

     Болі в спині:  так/ні.  Набряки: є, ні, локалізація: обличчя,

гомілки, __________________________

     Спрага: так/ні,  ______  л/добу,  удень ___ л,  уночі ____ л,

поліурія: так/ні, удень ___ л, уночі ____ л

     Вага: стабільна/збільшилась/зменшилась на ______ кг за _______________.

     Апетит: нормальний/знижений/підвищений, харчові звички ______________

__________________________________________________________________

     Слабкість, швидка  втомлюваність,  Погіршення  зору:  так/ні,

Пам'яті так/ні____________________ Відставання/випередження росту/

статевого розвитку __________________________________________________

     Динаміка росту за останні 6 міс.  ____ см, за останні 3 роки:

200_ р. ___ см, 200_ р. ___ см, 200_ р. ___ см

     Пігментація шкіри (локалізація) _____________________________________

     Смуги розтягання на шкірі: колір _______, локалізація __________________

__________________________________________________________________

     Анамнез хвороби: Уперше скарги з'явилися __________________________

     Можлива причина: ______________________________________________

     Перше звертання до ендокринолога в ______ р.

     Попереднє обстеження: (де, рік) ___________________________________

     Результати обстеження: __________________________________________

__________________________________________________________________

     Попереднє лікування, його тривалість: _______________________________

__________________________________________________________________

     Ефективність ___________________________________________________

     Сімейний анамнез _______________________________________________

     Розвиток матері/батька ___________ брата/сестри _____________________

     Інше: __________________________________________________________

___________________________________________________________________

     Анамнез життя:

     Вага при народженні ____ кг.  Зріст при народженні  ____  см.

Народився від _____ вагітності,  (не)доношений. Вагітність, пологи

нормальні/ускладнені _____________________________________________

     Прийом матір'ю під час вагітності препаратів ______________________

     Вигодовування: природне/штучне, до ____ міс./років.

     Щеплений за віком/з порушенням графіка. ________________________

     Розвиток фізичний/психічний __________________________________

     Дитячі інфекції ______________________________________________

     Хронічні хвороби: ___________________________________________

     Операції ____________________________________________________

     Травми ______________________________________________________

     Алергія __________________________ Інше: _______________________

     Дані об'єктивного обстеження:

     Загальний стан хворого задовільний. Зріст __ см (__ дельта),

вага ___ кг (___%),  розмах рук ____ см.  Будова тіла:  пуерільна/

євнухоїдна, астенічна/нормостенічна/гіперстенічна, (не)пропорційна

__________________________________________________________________

     Стигми дизембріогенезу: відсутні/___________________________________

     Шкіра  нормальної  вологості/суха/надмірно  волога: локально/

дифузно ___________________ чиста/є висипи ______________________,

колір звичайний/бліда/гіперемія _____________, ціаноз _________________

(де/гіпер)пігментація ____________________________________________

     Стрії відсутні/червоні/темно-червоні _____________________________

     Характер відкладення жиру рівномірний/переважно в ділянках:

__________________________________________________________________

     Органи дихання:  ЧД ____ на  хв.,  задишка:  ні/в  спокої/при

ході. Перкуторно: ясний легеневий звук ___________________________

     Хрипи відсутні/сухі/вологі __________________________________

     Серцево-судинна система:  пульс  ____  на хв.,  (а)ритмічний.

АТ ________ мм рт. ст. Межі серця не змінені _____________________

Тони серця гучні/акцентовані/ослаблені.

     Акцент __________________, Шум: _____________________________

     Органи травлення:  язик  вологий/сухий,  колір _____________,

обкладений ____________ нальотом

     Живіт м'який/запалий/роздутий,   (не)болючий   при  пальпації

________________________________

     Печінка (не)збільшена   на   ____  см,  край  м'який/щільний,

(не)болючий при пальпації

     Сечо-статева система:   Діурез  _____  л/добу.  Сечовиділення

нормальне/утруднене/болісне.

     Симптом Пастернацького негативний/позитивний: справа/зліва.

     Тип оволосіння жіночий/чоловічий ____________________________

     Статевий розвиток:

     Дівчатка: Ax __, P __, Ma __, Me __ (на ____ років) _________

     Хлопчики: F __,  Ax __, P __, ОЯ d __, s __, консистенція __,

               ДП ___. ІМ = ___ (на ___ років)____________________

     Паспортний вік  _____  років,  "Кістковий"  вік  _____ років,

Фізичний розвиток ______ років.

     Щитоподібна залоза  (не)збільшена ____ ст.,  м'яка/еластична/

щільна/горбкувата, при пальпації (не)болюча _____________________,

вузлові утворення (не)пальпуються ______________

     Периферичні лімфовузли (не)збільшені ________________________

     Кістково-м'язова система: деформації: _______________________

__________________________________________________________________

     Симптом Хвостека I, II, III. Симптом Труссо _________________

     Набряки(пастозність) відсутні/на обличчі/гомілках/ступнях/ __

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     Попередній діагноз:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ	ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Загальний аналіз крові/з формулою	Режим
Цукрова крива (з навантаженням глюкозою)	Стіл N
Холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїди
Білірубін, трансамінази
Калій, натрій, кальцій (іонізований), фосфор крові

ТТГ, вТ4
СТГ (фон, пік, проба з клофеліном/ фіз. навантаженням)

ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Тестостерон, ест радіол, ДГЕА,
17-ОПГ
17-КС в добовій сечі
Кортизол в добовій сечі
Проба з дексаметазоном
С-пептид крові
Загальний аналіз сечі
Аналіз кала на я/глист, ентеробіоз
МРТ
УЗД щитоподібодібної залози, ОМТ, ОЧП
Генетик, ПХ, каріотип
Окуліст (поля зору), невролог, хірург, гінеколог, уролог
Педіатр

"__" ________ 200_ р. Лікар __________________ Підпис