ЗАТВЕРДЖЕНО
                                                                                                                                                                     Наказ МОЗ
 08.10.2007   N 623
 
 
ФОРМА
Індивідуальної програми реабілітації
інваліда, що видається медико-соціальними
експертними комісіями




 
            Індивідуальна програма реабілітації інваліда є обов'язковою для виконання органами виконавчої влади, органами місцевого самоврядування, реабілітаційними установами, підприємствами, організаціями, у яких працює або перебуває інвалід, дитина-інвалід, незалежно від їх відомчої підпорядкованості, типу і форми власності (стаття 23 Закону України "Про реабілітацію інвалідів в Україні")
 
 
ІНДИВІДУАЛЬНА ПРОГРАМА




Реабілітації  інваліда  N_____
(вікова категорія від 18 років і старше)
 
 
 
Дата заповнення   ____________________________   МСЕК  
 
____________________________________________________________________________________________
(найменування МСЕК)
 
1. Прізвище, ім'я, по батькові інваліда________________________________________________________________
 
2. Дата народження_____________________________________________________    3.  Стать________________
 
4. Місце проживання   ________________________________________________   тел.___________________________
 
5. Освіта: немає; дошкільна освіта; початкова загальна освіта; базова загальна середня освіта; повна загальна середня освіта; професійно – технічна освіта; неповна вища освіта; базова вища освіта; повна вища освіта (підкреслити).
 
6. Професія__________________________________________________________________________________________
 
7. Працює (спеціальність, посада)   _________________________________________________________________
 
8. Група інвалідності  _________Причина інвалідності____________________________________________________
 
9. Загальна тривалість перебування на інвалідності  ______________________________________________________
 
10. Програма реабілітації складена:  уперше, удруге  (підкреслити)
 
11. Клініко-функціональний діагноз та код за МКХ-10_____________________________________________________________________________________
 
12. Супутні захворювання (код за МКХ-10)                ___________________________________________   
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 
13. Обмеження життєдіяльності:
 

№ п/п	Види обмеження	Ступінь обмеження
		До виконання ІПР					Після виконання ІПР
		I	II	III	I	II		III
13.1	До самообслуговування
13.2	До пересування
13.3	До орієнтації
13.4	До спілкування
13.5	До контролю за своєю поведінкою
13.6	До трудової діяльності
13.7	До навчання
13.7.1	До професійного навчання
13.7.2	До здобуття освіти

 
14. Реабілітаційні заходи та їх реалізація

Види та форми реабілітаційних заходів	Рекомендації МСЕК			Коригування реабілітаційних заходів	Відмітка про виконання
	обсяг	Термін проведення	Місце проведення
I.   Послуги
1. Медична реабілітація
· відновна терапія
· профілактичні заходи
· реконструктивна хірургія
· санаторно-курортне лікування
· психіатрична допомога
· слухопротезування
· кохлеарна імплантація
· медичне спостереження
2.  Психолого - педагогічна реабілітація
· консультування
· психолого - педагогічна діагностика
· психолого - педагогічний патронаж
· психологічна та педагогічна корекція
· Освітні послуги: -   колективна форма навчання, у тому числі інтегроване та інклюзивне навчання - індивідуальна форма навчання - дистанційна форма навчання, екстернат
3.  Фізична реабілітація
· консультування
· ерготерапія
· кінезотерапія
· лікувальний масаж
· лікувальна фізкультура
4. Професійна реабілітація
· експертиза потенційних професійних здібностей
· професійна орієнтація
· професійний відбір
· професійна підготовка, перепідготовка та підвищення кваліфікації
· професійна освіта
5.  Трудова реабілітація
пристосування та створення робочого місця з урахуванням безпеки та особливих потреб інваліда
раціональне працевлаштування (поновлення трудової діяльності інваліда за колишньою або за новою професією)
види професій і спеціальності, доступні за станом здоров'я
6.  Фізкультурно-спортивна реабілітація
· навчання навичкам занять з фізичної культури
· оздоровлення та реабілітація у таборах фізкультурно-спортивної реабілітації інвалідів
· навчально-тренувальні заняття з фізичної культури і спорту
· заняття спортом
7.  Соціальна та побутова реабілітація
· навчання основним соціальним навичкам
· пристосування меблів, установлення обладнання для адаптації житлових приміщень
· соціально-побутовий патронаж
· працетерапія
II.   Технічні та інші засоби реабілітації
1.Засоби пересування: - крісла – колісні (коляски) різних типів; - палиці; - милиці; - допоміжні засоби для ходіння
2. Спеціальні засоби для орієнтування, спілкування та обміну інформацією: - мобільні телефони для письмового спілкування, факси та інші сурдотехнічні засоби; -  спеціальні магнітофони; - електронні записні книжки з брайлівським і мовним виводом; - телевізійні збільшувальні прилади; - прилад для письма шрифтом за Брайлем; - тифломагнітоли; - машини, що читають; - папір для писання рельєфно-крапковим шрифтом Брайля; - диктофони; - плеєри для відтворення звукозапису; - годинник; - книги, друковані шрифтом Брайля; - тростини тактильні.
3.  Спеціальні засоби для самообслуговування: - допоміжні побутові пристрої
4.  Спеціальні засоби для догляду: - допоміжні засоби для туалету; - допоміжні засоби для підіймання; - крісла – стільці із санітарним оснащенням.
5.  Спеціальні засоби для освіти і занять трудовою діяльністю: - комп'ютерні програми для навчання; - спеціальні підручники, література шрифтом Брайля; - меблі спеціального призначення
6.  Протезні вироби: - ортопедичні вироби; - ортопедичне взуття; - спеціальний одяг.
7.  Спеціальне фізкультурно-спортивне обладнання і спорядження, спортивний інвентар: - тренажери; - спеціальні крісла – колісні (коляски) для заняття окремими видами спорту; - шведська стінка; - інші спеціальні тренажери та спеціальне фізкультурно-спортивне обладнання.
III.  Вироби медичного призначення. - протезування клапанів; - забезпечення кардіостимуляторами (ШВРС); -ендопротези та інші вироби медичного призначення згідно зі стандартами МОЗ; - сечоприймачі; - калоприймачі; - слухові апарати; - очні протези (тимчасові або індивідуальні); - окуляри; - контактні лінзи; - лупи; - гіперокуляри; - світлофільтри; - діафрагмальні, мінусові ручні лінзи; - акустичні окуляри; - тростини; - епіпротези, орбітальний імплантат для операції енуклеації ока; - протези зубів, щелеп.

 
15.  Реабілітаційний потенціал: високий, середній, низький
 (підкреслити).




16. Мета реабілітації: (підкреслити)
- відновлення обмеження життєдіяльності (часткове, повне), 
- відновлення соціально-побутового стану (часткове, повне), 
- відновлення професійної та трудової діяльності (часткове, повне),
- технічна компенсація обмеження життєдіяльності,
- інше(вписати)________________________________________________




17. Проведена співбесіда з інвалідом;
 
Дата__________                          Підпис  фахівця______________________________




 
18. Додаткові відмітки  (побажання інваліда, його законного представника)   
 
________________________________________________________________________




 
19. Дата контролю за виконанням ІПР      _________________________




20. Підпис інваліда  (законного представника)          ________________
 
 
Підпис   Голови   МСЕК   _____________________________           Печатка МСЕК




21.  Результати реабілітації:




21.1.  Обмеження життєдіяльності: відновлено повністю; відновлено частково; не відновлено, погіршено (підкреслити).
 
21.2.  Побутова активність: повністю відновлена; частково; без динаміки; погіршилась (підкреслити).
 
21.3.  Технічні засоби: компенсують обмеженість життєдіяльності в повному обсязі; частково; не компенсують (підкреслити).
 
21.4. Рекомендації щодо подальшої реабілітації: не потребує, потребує продовження реабілітаційних заходів (підкреслити або вказати яких)_____________________________________________________________________________________________
 
21.5.   ІПР  виконана: у повному обсязі;  частково; не виконана  (підкреслити).




21.6.  Мета ІПР:  досягнута;  не досягнута   (підкреслити).




21.7.  Причини  невиконання ІПР: небажання інваліда; ускладнення при отриманні реабілітаційної допомоги; інше  
 
____________________________________________________________________________________  (підкреслити).
 
Підсумки МСЕК щодо результатів реабілітації    ________________________________________________________
 
_________________________________________________________________________________________________
 
_________________________________________________________________________________________________
 
 
 
Підпис голови та членів МСЕК       ______________________
 (ініціали,прізвище)




 
 
Печатка МСЕК      __________________                     Дата_______________________




 
 
 
Начальник Відділу медико –
соціальної експертизи та 
проблем інвалідності                                                                                                                          В.В.  Марунич