наказ МОЗ України
від 29.08.2008 р. № 500
Журнал
запису звертань по невідкладну медичну допомогу (Ф 115/ 0)
|
Порядковий номер виклику |
Дата, час (години, хвилини) |
Адреса виклику, телефон |
Привід до виклику |
Прізвище ім'я, по батькові пацієнта |
||||
|
Надходжен ня виклику |
Виїзду на виклик |
Прибуття на виклик |
Закінчення обслуговування виклику |
Час, витра чений на вик лик |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Продовження журналу
Вікпацієнта |
Стать (чол. жін.) |
Скарги, об’єктив ні дані |
Діагноз |
Надана допомога |
Подальша тактика відносно пацієнта |
Посада, прізвище та ініціали медпрацівників та водія, що виконали виклик |
Підпис медпрацівника, що виконав виклик |
|
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
Примітка: 1. Формат А4, альбомний.
2. Сторінки прошиті, скріплені штампом і підписом керівника установи.
Директор Департаменту
організації медичної допомоги М.П. Жданова