ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України 29.08.2008 N 503

Міністерство охорони здоров'я України

Центр медичної статистики МОЗ України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

"Кодування захворюваності та смертності у відповідності

до Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду"

Методичні рекомендації розроблені спеціалістами Центру медичної статистики МОЗ України, кафедри медичної статистики та кафедри патологічної та топографічної анатомії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

     Автори-розробники: д.м.н., професор М.В. Голубчиков

д.м.н., професор В.П. Сільченко

д.м.н., професор І.В. Іркін

І.Д. Сазонова

С.Г. Гайдар

Н.Г. Кравчук

Рецензенти: головний позаштатний спеціаліст з патологічної анатомії МОЗ України, д.м.н., професор П.І. Червяк, головний позаштатний спеціаліст з судовомедичної експертизи МОЗ України, к.м.н., доцент В.Г. Бурчинський.

Адреса: 01021, м. Київ, вул. Грушевського, 7      Центр медичної статистики МОЗ України Тел. (044) 253-83-34.

ЗМІСТ

Вступ

1. Загальні положення

1.1. Побудова класифікації

1.2. Деякі терміни і умовні позначення

2. Кодування смертності у відповідності до Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду

2.1. Основні правила кодування

3. Кодування причин смерті

3.1. Основні принципи

3.2. Деякі рекомендації ВООЗ, які стосуються кодування основної причини смерті

3.3. Додаткові рекомендації та приклади кодування причини смерті, які відносяться до окремих класів хвороб

4. Рекомендації ВООЗ по вибору та модифікації основної причини смерті у разі неправильного заповнення документів що засвідчують факт смерті

4.1. Правила вибору первинної причини смерті

4.2. Модифікація вибраної причини

5. Рекомендації по кодуванню злоякісних новоутворень

5.1. Визначення первинної локалізації пухлин

5.2. Первинна локалізація злоякісного новоутворення невідома

5.3. Первинна локалізація злоякісного новоутворення не вказана, але відомий морфологічний тип пухлин

5.4. Самостійні (первинні) множинні новоутворення

5.5. Деякі випадки вибору та кодування первинної причини смерті

5.6. Злоякісні новоутворення та інфекційні хвороби

5.7. Злоякісні новоутворення і хвороби системи кровообігу

6. Правила кодування перинатальної смертності

6.1. Загальні положення

6.2. Основні правила заповнення лікарського свідоцтва про перинатальну смерть і принципи кодування причин смерті дитини (плоду) в перинатальному періоді

6.3. Рекомендації ВООЗ по модифікації причин перинатальної смерті у разі неправильного заповнення свідоцтва

7. Кодування захворюваності.

Вступ

Міжнародна статистична класифікація хвороб (МКХ) є основним інструментом розробок інформації про здоров'я населення та діяльності установ охорони здоров'я. Вона забезпечує методичну єдність і співставлення результатів вивчення захворюваності населення, причин смерті як у межах країни, так і між країнами.

Нині діє Десятий перегляд Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-10), який в Україні введено в дію у закладах охорони здоров'я з 01.01.1999 року (наказ МОЗ України N 297 від 08.10.98).

У цих методичних рекомендаціях наведено конкретні приклади використання МКХ-10 у практиці вітчизняної медицини. Викладені правила заповнення статистичних облікових документів: лікарського свідоцтва про смерть, свідоцтва про перинатальну смерть. Проведена адаптація кодів МКХ-10 до особливостей вітчизняної діагностичної термінології.

1. Загальні положення

З використанням МКХ-10 можуть бути класифіковані не тільки захворювання, які мають чітко сформульований діагноз, але і інші чинники, що пов'язані зі здоров'ям, іншими змінними показниками, такими, як умови та обставини життя осіб, які страждають на певні хвороби. Тому МКХ передбачає можливість широкого розмаїття ознак, симптомів, відхилень, виявлених в процесі дослідження, скарг та соціальних обставин, які можуть бути вписані на місці діагнозу в медичній документації.

1.1. Побудова класифікації

На відміну від міжнародної номенклатури хвороб в основу статистичної класифікації (МКХ) покладено ієрархічний принцип групування хвороб з присвоєнням кожній нозології (або порушенню) коду з літерою англійського алфавіту в якості першого знака та цифрами у другому, третьому та четвертому знаках коду. Наприклад, діагноз "Залізодефіцитна анемія вторинна постгеморагічна" ідентифікується кодом D50.0.

Перші три знака коду складають рубрику, яка в основному ідентифікує будь-яке захворювання, що має особливу значимість для охорони здоров'я або високу поширеність. Рубрики складають "серцевину" класифікації, на їх рівні проводиться подання даних у ВООЗ щодо причин смерті та поширеності ряду хвороб для проведення основних міжнародних співставлень. Четвертий знак статистичного коду, який йде за десятичною крапкою, дозволяє деталізувати зміст рубрики. Чотиризначний код визначається як підрубрика. У приведеному вище прикладі перші три знаки коду відносять анемію до розряду залізодефіцитної анемії, яка ідентифікується рубрикою D50, а четвертим знаком .0 визначається її етіологія, а саме виникнення внаслідок крововтрати.

Чотиризначні підрубрики складають невід'ємну частину МКХ і на їх рівні проводиться кодування причин смерті та захворюваності для подання даних в органи державної статистики, проведення міжрегіональних порівнянь і поглиблених статистичних розробок у конкретних областях медицини. Застосування 4-значних підрубрик є обов'язковим при кодуванні захворюваності та причин смерті в лікувально-профілактичних закладах.

Першим знаком коду МКХ є літера. Кожна літера пов'язана з окремим класом, крім літери D, яка використовується і в класі II "Новоутворення", і в класі III "Хвороби крові й кровотворних органів та окремі порушення із залученням імунного механізму", а також літери Н, яка вживається як у VII "Хвороби ока та його придаткового апарату", так і в класі VIII "Хвороби вуха та соскоподібного відростка". В чотирьох класах (I, II, XIX та XX) вживається більш ніж одна літера в першому знакові відповідних кодів.

Коди U00-U99 мають вживатися для тимчасового кодування нових хвороб невизначеної етіології. Коди U50-U99 можуть застосовуватися в наукових дослідженнях.

Зайняті не всі коди, що є у розпорядженні класу. Наприклад, у класі IX "Хвороби системи кровообігу" (I00-I99) блок хвороб, що характеризуються підвищеним кров'яним тиском, складений з кодів - I10-I15. Наступний за ним блок ішемічна хвороба серця включає коди I20-I25. Проміжки, які залишені між блоками, дають можливість при майбутніх переглядах вводити необхідні доповнення, не ламаючи всієї структури класу. З цією ж метою іноді залишаються вакантними і номери четвертих знаків коду.

Введення літер як першого знаку рубрик дозволяє закодувати в кожному класі до 100 діагностичних термінів на тризначному рівні і надалі дозволяє проводити перегляди класифікації без руйнування її цілісності.

МКХ-10 складається з трьох томів:

1-й том класифікації (в 2-х частинах) включає повний перелік рубрик, кодові номери яких розміщуються в діапазоні від A00.0 до Z99.9. Включені до нього хвороби поділені на 21 клас, кожний з яких, в свою чергу, поділено на "блоки" однорідних тризначних рубрик, що пов'язані між собою загальними характеристиками. Ієрархічний принцип побудови класифікації (клас, блоки, рубрики, підрубрики) дає можливість проводити статистичну розробку на різних рівнях деталізації зібраних даних.

Крім того, у перший том включений розділ "Морфологія новоутворень" для реєстрації морфологічного типу новоутворення у онкохворого. Морфологічні коди являють собою п'ятизначні коди: перші чотири ідентифікують гістологічний тип новоутворення; п'ятий знак коду - характер пухлини (злоякісна первинна, злоякісна вторинна, метастатична, in situ, невизначена злоякісна або доброякісна) з точки зору перебігу хвороби.

2-й том класифікації - це інструктивні рекомендації щодо використання МКХ-10.

3-й том включає Алфавітний покажчик хвороб і травм за їх характером (том 1), який являє собою значне до нього доповнення, тому що містить більше число діагнозів і уточнених станів, ніж у томі 1. Таким чином, в Алфавітний покажчик внесені майже всі діагностичні терміни, які використовуються у медичній практиці.

Окрім діагностичних термінів у третьому томі представлено ще два розділи, а саме: Алфавітний покажчик зовнішніх причин захворюваності та смертності, що відносяться до XX класу "Зовнішні причини захворюваності та смертності", і Таблиця лікарських засобів та хімічних речовин для класифікації отруєнь і побічних ефектів лікарських засобів.

Перші сімнадцять класів (A00-Q99) відносяться безпосередньо до хвороб та інших патологічних станів.

XVIII клас (R00-R99) охоплює симптоми, ознаки та відхилення від норми, що виявлені при клінічних і лабораторних дослідженнях, а також неточно позначені стани, по відношенню до яких невизначений діагноз, який можна віднести до будь-якого з перших сімнадцяти класів. В цей клас включено також блок рубрик (R95-R99) для кодування неуточнених та невідомих причин смерті.

XIX клас (S00-T98) включає рубрики, що ідентифікують різні види травм, отруєнь та інших наслідків дії зовнішніх причин, у тому числі і рубрики, які передбачені для ідентифікації ускладнень хірургічних і терапевтичних втручань.

XX і XXI класи, які раніше розглядались як доповнення до основної класифікації, тепер, з введенням десятого перегляду, отримали рівноцінний з іншими класами статус.

XX клас "Зовнішні причини захворюваності та смертності" (V01-Y98) переважно використовують для класифікації подій (умов і місця їх виникнення, обставин), що послужили причиною травм, отруєнь та інших несприятливих впливів, які класифікують у XIX класі, і у випадках смерті від цих станів у статистичній розробці віддають перевагу рубрикам XX класу.

XXI клас (Z00-Z99) "Фактори, що впливають на стан здоров'я населення та звертання до закладів охорони здоров'я" дає можливість урахувати і класифікувати фактори, які впливають на стан здоров'я і які спонукають людину, котра необов'язково є хворою, звертатися до закладів охорони здоров'я (наприклад, для профілактичної вакцинації або обстеження, отримання поради з існуючої проблеми, що має вплив на здоров'я, тощо).

1.2. Деякі терміни і умовні позначення

Терміни включення

За назвами значного числа рубрик, підрубрик, блоків рубрик іде слово "Включені" з подальшим переліком ряду діагностичних термінів як приклад хвороб і порушень здоров'я, що класифікуються в цих рубриках і підрубриках. Терміни включення перераховані як вказівка до змісту рубрик і відносяться до найчастіше використовуваних у практиці назв хвороб, що належать до даної рубрики, або характеризують прикордонні стани, указуючи де проходить межа між однією та іншою рубрикою. Необхідно враховувати, що терміни включення є лише прикладами діагнозів, які включені в рубрику, і не вичерпують перелік всіх станів, що кодуються цим кодом. Тому при кодуванні діагнозів треба, насамперед, звертатися до Алфавітного покажчика (том 3), де приведені й інші діагностичні терміни, що відносяться до даної рубрики.

Прикладом можливого помилкового використання терміну "включено" може служити блок рубрик I20-I25, де фраза "Включено із згадкою про гіпертензію (I10-I15)" деякими сприймається як вказівка на використання даних кодів лише за наявності гіпертензії. Насправді, ця фраза приведена з метою підкреслити, що рубриками цього блоку кодуються всі випадки ішемічних хвороб серця, включаючи і ті, які протікають у поєднанні з гіпертензією.

Терміни виключення

Угрупування хвороб в класи проведене з урахуванням необхідності вести статистичні розробки в різних галузях медицини і належність окремих, схожих за характером хворобливих станів, до того або іншого класу МКХ, його блоку або рубрики, визначене з урахуванням такої необхідності. Саме тому в класифікації є значне число діагностичних термінів, які, враховуючи назву конкретної рубрики, імовірно могли би бути віднесеними до неї, проте вони вже класифіковані в інших рубриках або включені в інші класи МКХ.

Прикладом може служити рубрика IX класу I80 "Флебіт і тромбофлебіт", з якої виключені ці стани, якщо вони розвинулися як ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду або проведеного аборту. В цьому випадку до них застосовуються відповідні коди XV класу (O00-O07,O08.7, O22.- або O87.-).

Цукровий діабет новонароджених імовірно міг би кодуватися кодом, що входить в блок IV класу "Цукровий діабет" (E10-E14), проте, в цілях більш повної статистики перинатального періоду, він виключений з цього блоку і віднесений до XVI класу, де кодуються кодом P70.2.

Тому, в МКХ після назви переважного числа класів хвороб, багатьох рубрик, блоків рубрик і навіть ряду підрубрик слідує слово "Виключені" і дається перелік виключених станів з вказівкою кодового номера іншої рубрики або підрубрики, до яких слід віднести кодований стан.

Таким чином, присвоюючи діагностичному терміну код конкретної рубрики, щоб уникнути помилки, треба уважно вивчити весь перелік виключених з неї станів, якщо такі є.

Круглі дужки

Значна кількість діагностичних термінів, включених в 1-й і 3-й томи МКХ-10, супроводжується визначеннями зазначеними у круглих дужках, які доповнюють ці терміни.

Наприклад: Гідроцефалія (придбана) (зовнішня) (внутрішня) (злоякісна) (рецидивуюча) - G91.9.

Зазначені у круглих дужках уточнюючі визначення не впливають на кодовий номер даного діагностичного терміну. Це означає, якщо в медичній документації діагноз гідроцефалії був сформульований з одним із слів, узятим у круглі дужки (наприклад, "Злоякісна гідроцефалія") або без них ("Гідроцефалія") статистичний код цього захворювання у будь-якому випадку буде G91.9. Особливо слід звернути увагу на рубрику I10 "Есенціальна гіпертензія". Сюди включена: Гіпертензія (артеріальна) (доброякісна) (есенціальна) (злоякісна) (первинна) (системна). Якщо в статистичному документі діагноз позначено як "Злоякісна гіпертензія" і немає вказівок на наявність (або ті, що були у разі смерті) порушення з боку серця або нирок, то використовується рубрика I10. Якщо ж формулювання діагнозу містить вказівки на наявність уражень серця або нирок, то використовуються рубрики I11-I13 залежно від уражень.

Абревіатури НКІР і БДВ

Абревіатура НКІР розшифровується як фраза "не класифіковані в інших рубриках". Ця фраза служить попередженням про те, що деякі більш уточнені форми даного стану мають інший код і відповідно поміщені в інші розділи класифікації. Щоб їх відшукати треба використовувати Алфавітний покажчик (том 3).

Наприклад, назва рубрики K72 "Печінкова недостатність, НКІР", попереджає про те, що в МКХ є інші коди для більш уточнених видів печінкової недостатності: алкогольна печінкова недостатність - K70.4, K71.1 - токсичне ураження печінки (викликана прийомом лікарських засобів), K91.8 - післяопераційна. Ці коди легко відшукати в Алфавітному покажчику в розділі "Недостатність".

Абревіатура БДВ розшифровується як фраза "без додаткових вказівок", що рівнозначно визначенням: "неустановлені" або "неуточнені".

Як вже зазначалося вище, основне число рубрик, включених у класифікацію, четвертим знаком, наступним за десятковою крапкою, підрозділяються на підрубрики. Число їх не лімітовано в межах десятка, проте, не може перевищувати десяти. Діапазону від .0 до .8 цілком достатньо, щоб деталізувати зміст рубрики. Це досягається тим, що четвертий знак коду, позначений .8, у більшості випадків, призначається для кодування всіх інших відмін станів, крім тих, що позначені підрубриками від .0 до .7.

Діагностичний термін, що супроводжується абревіатурою БДВ, кодується кодом, який має четвертий знак - .9 "неуточнені".

Використовувати .9 як четвертий знак коду (тобто градація по будь-якому іншому четвертому знаку не може бути проведена) примушують дві обставини. Першу з них може бути віднесено до розряду об'єктивних причин. А саме, іноді незначне за часом перебування хворого в стаціонарі або важкість стану, що швидко привела хворого до летального результату (за відсутності розтину), не дають можливості поставити повністю деталізований клінічний діагноз, який може бути закодований відповідною підрубрикою з діапазону .0-.8. Крім того, з будь-якої об'єктивної причини (відсутність матеріально-технічної бази, особливості хворого і так далі) лікарем не можуть бути проведені поглиблені діагностичні процедури, що не дозволяють провести градацію захворювання за четвертими знаками його коду. Наприклад: неможливо використовувати будь-який з четвертих знаків коду J20 "Гострий бронхіт" окрім знаку .9, якщо в лікувальній установі не проводиться діагностика збудника, що викликав це захворювання.

Друга причина використання коду з четвертим знаком .9 явно суб'єктивна і є наслідком недостатньо уважного заповнення лікарями облікових статистичних документів. Наприклад: рубрика C15 "Злоякісне новоутворення стравоходу" має сім підрубрик, що ідентифікують локалізацію пухлини, а в обліковому статистичному документі лікар обмежився лише записом "Рак стравоходу". В цьому випадку статистик вимушений використовувати тільки остаточну підрубрику C15.9, що приводить до загублення необхідної для охорони здоров'я інформації.

Так само, в статистичному обліковому документі, зроблений лікарем запис "Сифіліс" недостатній, оскільки може бути закодований тільки підрубрикою A53.9, тоді як МКХ-10 надає три рубрики з відповідними підрубриками для градації цього захворювання. Саме тому, щоб не змушувати статистика проводити збір неповної статистичної інформації, лікар зобов'язаний в обліковому статистичному документі повністю відображати встановлений діагноз.

Система подвійного кодування деяких станів

Частина кодів МКХ мають позначку "зірочка" (*). Це означає, що ці коди не можуть самостійно використовуватись в державній статистиці для реєстрації ураження, що є у хворого і завжди зобов'язані передувати коду захворювання, що грає етіологічну роль у виникненні даного ураження. Наприклад, лікар-кардіолог може поставити діагноз "туберкульозний перикардит". У МКХ-10 йому відведений код I32.0* і при цьому дано посилання на код основного захворювання (в даному випадку туберкульоз) як етіологічної причини виникнення ураження перикарда - A18.8+. Цей код, помічений позначкою "хрестик" (+), який є пріоритетним для державної статистики, оскільки ідентифікує інформацію про загальний хворобливий процес, що є у хворого. Код, помічений позначкою "зірочка" (*), ідентифікує лише інформацію про конкретний прояв цієї хвороби в окремому органі або ділянці тіла.

Основним кодом є код загального захворювання, помічений позначкою "хрестик" (+). Тільки цей код використовується в державній статистиці причин смерті і захворюваності населення. Проте, кодування тільки узагальненого діагнозу хвороби часто буває недостатнім для зведення статистичних даних, що стосуються надання медичної допомоги лікарями різних спеціальностей. Тому в межах статистичних розробок, що мають відношення до конкретних лікарських спеціальностей, використовується другий код, помічений позначкою "зірочка" (*).

Прикладом може служити рубрика H28* "Катаракта та інші ураження кришталика при хворобах, класифікованих в інших рубриках", яка може використовуватися при статистичному аналізі складу хворих, госпіталізованих в офтальмологічні стаціонари.

Необхідно пам'ятати, що код з "зірочкою" (*) ніколи не повинен вживатися самостійно, і йому завжди повинен передувати код з "хрестиком" (+). Так, наприклад, катаракту у хворого з інсулінозалежним цукровим діабетом необхідно кодувати E10.3+ H28.0*. У цьому випадку в офіційну статистику увійде тільки код E10.3, як код основної хвороби, що є у пацієнта. У статистичних розробках по офтальмології може бути використаний код H28.0*.

Вищезазначений діагноз "туберкульозний перикардит" має бути закодований A18.8+ I32.0*, перша частина коду увійде до державної статистики, а в статистичних розробках по кардіології може бути використаний код I32.0*.

У МКХ-10 виділені 83 спеціальні рубрики, помічені позначкою "зірочка", які передбачають необхідність подвійного кодування ряду хворобливих станів. Ці коди приведені на початку відповідних класів.

Іноді виникає питання, чому ж основна маса кодів, представлених у МКХ-10, не помічені ні хрестиком, ні зірочкою? Всі ці коди використовуються в державній статистиці, і немає потреби завжди помічати їх хрестиком. Така необхідність виникає лише тоді, коли вони використовуються у складі подвійного кодування і ставиться вимога підкреслити їх пріоритетність перед кодом, який помічений зірочкою. Тобто, тільки у тих випадках, коли хворобливий стан, який реєструється, потребує подвійного кодування.