ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України 29.08.2008 N 503
Міністерство охорони здоров'я України
Центр медичної статистики МОЗ України
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
"Кодування захворюваності та смертності у відповідності до Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду"
3.1. Основні принципи
Статистика причин смерті є одним з основних джерел медичної інформації, яка дозволяє отримати найбільш точні дані щодо здоров'я населення. За рішенням Всесвітньої Організації охорони здоров'я, у лікарському свідоцтві про причину смерті повинні реєструватися всі ті хвороби, патологічні стани або травми, які призвели до смерті або сприяли її настанню, а також обставини нещасного випадку або акту насилля, що зумовили смертельну травму.
Це визначення не передбачає внесення у лікарське свідоцтво симптомів і явищ, що супроводжують настання смерті (механізм смерті), наприклад, таких як серцева або дихальна недостатність, інтоксикація, поліорганна недостатність тощо.
Статистика причин смерті основана на концепції першопричини, тобто на виборі хвороби або травми, яка зумовила ланцюг патологічних процесів, що призвели до смерті, а також реєстрації обставин нещасного випадку або акту насилля, які викликали смертельну травму. Це зумовлено тим, що з точки зору запобігання смерті, найбільш ефективною мірою є будь-який вплив на першопричину і за умови надання необхідної допомоги, запобігти її проявам й перервати ланцюг патологічних процесів, що призводять до смерті.
Медичний працівник, який заповнює лікарське свідоцтво про смерть, зобов'язаний на підставі результатів розтину (якщо він був проведений) та "Карти стаціонарного хворого" визначити хворобу або стан, який безпосередньо призвів до смерті і проаналізувати ланцюг хворобливих процесів, які викликали цей летальний стан, виділити першопричину цього ланцюга подій, що призвели до смерті, тобто визначити першопричину смерті.
Частина перша пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть призначена виключно для реєстрації хворобливих станів, які складають цей ланцюг.
У верхньому рядку а) частини I зазначається хворобливий стан, який безпосередньо призвів до смерті. У рядках, заповнених нижче - б), в) по одному в кожному рядку - патологічні стани (якщо такі мають місце), які призвели до виникнення безпосередньої причини смерті.
Для чого ж в першій частині свідоцтва виділений рядок "г"? Цей рядок призначений для реєстрації обставин отримання смертельного пошкодження, що виникло в результаті травм, отруєнь або інших дій зовнішніх причин (тобто пошкоджень, які реєструються кодами XIX класу). Якщо смерть настала в результаті цих причин, заповнення рядка "г" є строго обов'язковим, оскільки міжнародні порівняння статистики травм і отруєнь проводяться за даними цього рядка.
Приклад 1:
Основне захворювання: Перелом кісток основи черепа. Внутрішньомозковий крововилив. Тривалий коматозний стан. Перелом діафіза лівого стегна. Множинні забої грудної клітки.
Обставини отримання травми: Мотоцикліст був збитий поїздом на залізничному переїзді.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Набряк головного мозку.
б) Внутрішньомозковий крововилив.
в) Перелом основи черепа - S02.1.
г) Транспортний нещасний випадок, зіткнення мотоцикліста з поїздом - V25.4.
II. Перелом діафіза лівого стегна. Множинні забої грудної клітки.
За рекомендаціями ВООЗ, у разі смерті від травм, отруєнь та інших наслідків дії зовнішніх причин, у свідоцтві про смерть проставляються обидва коди, що дає можливість проводити статистичні розробки не тільки за обставинами отриманого ушкодження, але і за характером отриманих ушкоджень.
Основна причина смерті повинна бути показана в цьому вертикальному ряду останньою (у рядку "в", якщо лікар реєструє три основних ланки танатогенезу).
Вона може бути записана у рядок "б", якщо лікар виділяє дві основні ланки танатогенезу.
За правилами статистики, при розробці причин смерті враховується стан, який записаний в останньому рядку частини I свідоцтва, але тільки в тому разі, якщо він зміг призвести до виникнення всіх станів, записаних у рядках вище ("Загальний принцип"). І тільки у тому разі, якщо лікарське свідоцтво заповнено правильно.
Часто померлий мав "букет" різних хвороб. І хоча вони в значній мірі могли вплинути на смерть, але для їх реєстрації призначена II частина свідоцтва. Неприпустимо вказувати їх у першій частині лікарського свідоцтва, тому що це може змусити особу, яка займається контролем заповнення свідоцтв, самостійно зробити вибір першопричини (основної) смерті для статистичної розробки, оскільки в МКХ-10 на випадок неправильного заповнення лікарського свідоцтва про смерть передбачено цілий ряд правил вибору і модифікації першопричини смерті, які викладені в томі 2.
Необхідність повторного вибору основної причини смерті у випадках неправильного заповнення свідоцтва не тільки утруднює роботу працівників статистики, але й вносить багато суб'єктивного в статистику смертності, тому що тільки медичний працівник, котрий заповнює свідоцтво, має дані, які дозволяють визначити, яке ж із захворювань, що були у померлого, зіграло основну роль у виникненні ланцюга хворобливих процесів, що призвели до смерті.
Приклад 2: До пульмонологічного відділення поступила хвора, 61-го року, у стані астматичного статусу. Страждає екзогенною астмою, яку викликає контакт із барвниками, це і стало причиною розвитку астматичного статусу. Крім цього, діагностовано гіпертонічну хворобу із застійною серцевою недостатністю. Бронхопневмонія. В анамнезі хронічний холецистит.
Незважаючи на терапевтичну допомогу, не вдалося зняти астматичний стан. У хворої виникла тотальна обструкція бронхів, дихальна недостатність, кома.
Лікарське свідоцтво про смерть (заповнено правильно)
I. а) Респіраторна кома.
б) Астматичний стан з тотальною обструкцією бронхів.
в) Екзогенна астма (алергічна) - -J46.
г) ______________________________.
II. Гіпертензивна хвороба із застійною серцевою недостатністю. Код першопричини - J46.
У цьому випадку, хвороба, яка вказана у рядку "в", правильно вказується як першопричина (основна причина) смерті. Екзогенна астма ускладнилася астматичним статусом з тотальною обструкцією бронхів, що спричинило безпосередню причину смерті - кому. Причина смерті кодується - J46 (Астма з астматичним статусом).
Лікарське свідоцтво про смерть (заповнено неправильно)
I. а) Кома.
б) Гіпертонічна хвороба. Застійна серцева недостатність - I11.0.
в) Астматичний статус. Обструкція бронхів.
г) ______________________________.
II. Хронічний холецистит.
Лікар, який заповнив таке свідоцтво, здогадно, був упевнений, що у будь-якому випадку діагноз, що вказаний у рядку "в", буде вважатися першопричиною смерті. Проте, таке свідоцтво заповнене неправильно, через те, що екзогенна астма не могла привести до розвитку гіпертензивної хвороби і статистик може провести повторний вибір основної причини смерті. При цьому він може використати інші правила МКХ-10. Цей запис може бути прочитаний таким чином: кома є наслідком гіпертензивної хвороби із застійною серцевою недостатністю. Таким чином, для кодування буде помилково використаний код I11.0. (Гіпертензивна хвороба з переважним ураженням серця з серцевою недостатністю).
При автоматизованій розробці така заміна кодів обов'язково відбудеться, тому що програми є уніфікованими і розроблені за рекомендаціями ВООЗ щодо вибору та модифікації основної причини смерті (див. том 2, стор. 38, Правило 1).
Лікарське свідоцтво про смерть повинно бути заповнено тільки після оформлення заключного клінічного або патологоанатомічного діагнозів, побудова яких однотипна і включає в себе:
1. Основне захворювання (просте або комбіноване).
2. Ускладнення основного захворювання (усі ускладнення, включаючи смертельне ускладнення).
3. Супутні захворювання.
Основне захворювання, як правило, є першопричиною смерті. У тих випадках, якщо воно є однією нозологічною одиницею (просте основне захворювання), - саме воно вказується в нижньому рядку I частини лікарського свідоцтва про смерть. В рядках вище зазначаються ускладнення, одне з яких записується в рядку "а" і є безпосередньою причиною смерті.
У частину II свідоцтва вносяться інші нозологічні одиниці при комбінованому основному захворюванні або важливе супутнє захворювання (при їх наявності).
Приклад 3:
Заключний клінічний (або патологоанатомічний) діагноз:
Основне захворювання: цукровий діабет, тип II (інсулінонезалежний), декомпенсований.
Ускладнення: волога гангрена правої стопи, сепсис.
Супутнє захворювання: хронічний двобічний калькульозний пієлонефрит в стадії ремісії.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Сепсис.
б) Волога гангрена правої стопи.
в) Цукровий діабет, тип II - E11.5.
г) ______________________________.
II. Хронічний двобічний калькульозний пієлонефрит. Кодується рубрикою E11.5 "Інсулінозалежний цукровий діабет з діабетичною гангреною".
Найбільше число помилок при заповненні лікарського свідоцтва про смерть припадає на випадки, коли основне захворювання подається комбінацією нозологічних одиниць:
- конкуруючими захворюваннями;
- поєднаними захворюваннями;
- основним та фоновим захворюваннями.
Із двох конкуруючих або поєднаних захворювань лікар на свій розсуд повинен вибрати одну нозологічну одиницю, яку вносить в якості основної причини смерті в першу частину свідоцтва. У процесі такого вибору перевага віддається:
1) нозологічній одиниці, дію якої у танатогенезі визнано основною або яка теоретично має більш високу можливість призвести до смерті;
2) нозологічній одиниці, яка в силу тих чи інших епідеміологічних причин має першорядне значення;
3) коли пріоритет однієї з нозологій не встановлено в пп.1) і 2) - перевага віддається тій, яка виставлена першою в клінічному або патологоанатомічному діагнозі.
Друге з конкуруючих захворювань, а також фонове захворювання при його наявності зазначається тільки у другій частині свідоцтва (ця інформація необхідна для спеціальних поглиблених досліджень смертності).
При такому заповненні лікарського свідоцтва про смерть труднощів у виборі коду для статистичної розробки даних про смерть не виникає.
Приклад 4:
Конкуруючі захворювання.
Основне (комбіноване) захворювання:
1) Ішемічна хвороба серця: гострий трансмуральний інфаркт міокарда передньобічної стінки лівого шлуночка (дата). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій.
2) Ішемічний інфаркт лобної частини головного мозку. Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку.
Ускладнення: Порушення кровообігу III ст. (чи у патологоанатомічному діагнозі - гостре загальне повнокров'я внутрішніх органів). Набряк легенів.
Супутнє захворювання: Хронічний калькульозний холецистит у стадії ремісії.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Набряк легенів.
б) Гостре загальне повнокров'я внутрішніх органів.
в) Ішемічна хвороба серця: гострий трансмуральний інфаркт міокарда, передньобічної стінки лівого шлуночка (дата). - I21.0.
г) ______________________________.
II. Ішемічний інфаркт лобної частки головного мозку.
У даному прикладі гострий трансмуральний інфаркт міокарда лікар вибрав як першопричину смерті у зв'язку з тим, що, на його думку, саме інфаркт міокарда відіграв основну роль у танатогенезі. В інших випадках провідна роль у настанні смерті може бути віддана ішемічному інфаркту головного мозку, якщо він в танатогенезі був визнаний лікарем або патологоанатомом.
Приклад 5:
Поєднані захворювання.
Основне (комбіноване) захворювання:
1) Ішемічна хвороба серця: повторний трансмуральний нижньобічний інфаркт міокарда (дата). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій.
2) Виразкова хвороба шлунка у стадії загострення: пенетруюча виразка в ділянці передньої стінки пілоричного відділу шлунка.
Ускладнення: Гостре загальне повнокров'я внутрішніх органів. Набряк легенів і головного мозку.
Супутні захворювання: Атеросклероз аорти.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Набряк легенів і головного мозку.
б) Гостре загальне повнокров'я внутрішніх органів.
в) Ішемічна хвороба серця: повторний нижньобічний інфаркт міокарда - I22.1.
г) ______________________________.
II. Хронічна пенетруюча виразка шлунка. Атеросклероз аорти.
Приклад 6:
Основне і фонове захворювання.
Основне (комбіноване) захворювання:
1) Субарахноїдальний крововилив у область лобної долі головного мозку.
2) Атеросклероз артерій головного мозку.
Фонове захворювання: Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба. Нефросклероз.
Ускладнення: Дислокація ствола головного мозку. Застійна серцева недостатність. Порушення кровообігу III ст. Хронічна ниркова недостатність.
Супутні захворювання: Ішемічна хвороба серця: атеросклероз коронарних артерій.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Дислокація ствола головного мозку.
б) Субарахноїдальний крововилив у область лобної долі головного мозку - I60.1.
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. Гіпертензивна хвороба з переважним ураженням серця і нирок. Ішемічна хвороба серця: атеросклероз коронарних артерій.
3.2. Деякі рекомендації ВООЗ, які стосуються кодування основної причини смерті
Першопричина (основна причина смерті), яка зазначається в нижньому заповненому рядку I частини свідоцтва, повинна бути найбільш корисна і інформативна для статистичного аналізу причин смерті. Наприклад, кодування таких хвороб, як атеросклероз або гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба, етіологічна роль яких у виникненні тяжких порушень здоров'я відома, дає найменш корисну інформацію, ніж кодування таких важких проявів і наслідків хвороби, які виділені в самостійні нозологічні одиниці форми ішемічних хвороб серця або цереброваскулярних хвороб.
Саме тому, за наявності нозології з групи ішемічних хвороб серця (I20-I25) або цереброваскулярних хвороб (I60-I69) такі захворювання як атеросклероз і гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба вказуються в свідоцтві лише в другій його частині як супутнє або фонове захворювання. У прикладі 6 субарахноїдальний крововилив був зареєстрований в I частині свідоцтва (основна причина смерті) і увійшов до статистики причин смерті. Гіпертензивна хвороба з переважним ураженням серця і нирок розглянута як фонове захворювання і винесена в II частину медичного свідоцтва про смерть. Це не означає, що гіпертонічна хвороба ніколи не може бути розглянута, як основна причина смерті. Нозологічні форми гіпертензивної хвороби, що ідентифікуються кодами I11.-, I12.-, I13.-, можуть бути основною причиною смерті і, відповідно вказуватися в I частині лікарського свідоцтва про смерть, входити в статистику смертності, але лише в тому випадку, якщо немає вказівок на наявність у померлого ішемічної хвороби серця (I20-I25) або цереброваскулярних хвороб (I60-I69).
Приклад 7:
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Набряк головного мозку.
б) Уремія.
в) Гіпертензивна хвороба з переважним ураженням серця і нирок - I13.2.
г) _________________________________.
II. Атеросклероз аорти.
Оскільки статистика смертності заснована на концепції першопричини, діагноз "Вторинна гіпертензія (I15)" не може бути розцінений лікарем як першопричина смерті і відповідно бути використаним для кодування, навіть якщо смерть настала від її важкої декомпенсованої форми. Кодуванню підлягає причина, що викликала розвиток вторинної артеріальної гіпертензії (наприклад, хронічний гломерулонефрит або інше захворювання).
Відповідно до рекомендацій ВООЗ рубрика I70.- вкрай рідко використовується для кодування основної причини смерті. Правило, викладене в МКХ-10, звертає увагу на те, що якщо першопричиною смерті вказаний - атеросклероз (I70.-) і в лікарському свідоцтві про смерть є згадка про:
гіпертонічну хворобу - кодують I10-113,
ішемічну хворобу серця - кодують I20-125,
міокардит неуточнений - кодують I51.4,
дегенерацію міокарда - кодують I51.5,
цереброваскулярні хвороби - кодують I60-169.
Отже, рубрика I70 увійде до державної статистики лише у тому випадку, якщо вона єдина вказана в медичному свідоцтві про смерть, тобто при його неправильному заповненні.
Це також у повній мірі відноситься і до такого стану, як старість.
Рубрику R54 "Старість" можна використовувати для кодування основної причини смерті лише в тому разі, якщо в лікарському свідоцтві про смерть відсутні вказівки на наявність якого-небудь іншого стану або захворювання, яке могло би бути віднесене до будь-якого класу МКХ, крім XVIII, а вік померлого перевищував 80 років.
Приклад 8:
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Дегенерація (дистрофія) міокарда-I51.5.
б) Старість
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. ________________________________.
Кодують як основну причину смерті "Дегенерацію (дистрофію) міокарда" I51.5.
Грубою помилкою є вказівка у лікарському свідоцтві про смерть лише симптомів механізму смерті: серцево-судинна недостатність, серцево-легенева недостатність і т.ін.
Приклад 9:
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Серцево-судинна недостатність -I51.6.
б) _________________________________.
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. ________________________________.
Вимушене використання коду I51.6 перекручує статистику, оскільки першопричиною цього стану може бути безліч різних захворювань. Приклади такого заповнення медичного свідоцтва не рідкість у практиці роботи поліклінічних установ і свідчать про те, що медичний працівник, який засвідчив факт смерті, погано ознайомився з історією хвороби померлого.
Іноді смерть людини настає від наслідків (залишкових явищ) хвороби або травми, що мали місце рік тому або більше. Для кодування причин смерті від наслідків захворювання, що було раніше, в МКХ-10 передбачені відповідні рубрики: B90-B94, E64.-, E68, G09, I69.-, O97, T90-T98.-, Y85-Y89 (додаткові коди T90-T98).
Якщо в лікарському свідоцтві про смерть стан, відібраний як першопричина смерті, указується як "наслідки...", він має бути віднесений до рубрик, вказаних вище, незалежно від проміжку часу між початком хвороби або виникненням травми і смертю.
Деякі післяопераційні ускладнення (пневмонія будь-якого типу, кровотеча, тромбофлебіт, емболія, тромбоз, сепсис, блокада серця, гостра ниркова недостатність, аспірація, ателектаз і інфаркт) можуть розглядатися як прямий наслідок операції, якщо тільки не вказано, що вона була проведена за 4 або більше тижнів до смерті, і не можуть бути розцінені як першопричина смерті.
Пневмонія або бронхопневмонія можуть розглядатися як ускладнення при будь-якому захворюванні. Зокрема, бронхопневмонію слід розглядати як очевидні наслідки виснажливих хвороб (злоякісні новоутворення, недостатність харчування) і хвороб, що викликають параліч (травми головного і спинного мозку, крововилив в мозок або тромбоз судин головного мозку, поліомієліт), а також інфекційних хвороб і важких травм.
У МКХ-10 вперше виділені рубрики для кодування порушень, які виникли після різних медичних процедур, що дає можливість поліпшити якість їх статистичного обліку. У класифікації таких рубрик дев'ять: E89.-, G97.-, H59.-, H95.-, I97.-, J95.-, K91.-, M96.- і N99.-. Проте, ці рубрики не використовуються для кодування першопричини смерті. Для кодування вибирається той стан, з приводу якого проводилося лікування.
Для кодування випадків смерті в результаті втручань, упущень, неправильного лікування або ланцюга подій, що виникли від будь-якої з перерахованих причин, використовуються відповідні коди, що входять до блоків рубрик XIX і XX класів: T36-T50, T80-T88, X40-X49, Y40-Y84.
Приклад 10:
Основне захворювання: Несумісність перелитої іншогрупної крові після оперативного втручання з приводу гострої перфоративної виразки шлунка.
Ускладнення: Посттрансфузійний токсичний шок, анурія. Гостра ниркова недостатність.
Супутні захворювання: Анемія.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Посттрансфузійний токсичний шок.
б) Реакція АВО - несумісності - T80.3.
в) _________________________________.
г) Несумісність перелитої крові - Y65.0.
II. Оперативне втручання з приводу перфоративної виразки шлунка (дата). Анемія.
Першопричина смерті кодується двома кодами, оскільки причина смерті відноситься до XX класу.
3.3. Додаткові рекомендації та приклади кодування причини смерті, які відносяться до окремих класів хвороб
Клас I
Коди A40.- "Стрептококова септицемія", A41- "Інші септицемії", A46.- "Бешиха" можуть використовуватися для кодування першопричини смерті у тих випадках, коли вони супроводжують поверхневі травми (будь-які стани, які відносяться до рубрик S00, S10, S20, S30, S40, S50, S60, S70, S80, S90, T00, T09.0, T11.0) або опіки 1-го ступеня, якщо вони супроводжують більш серйозні травми, кодують зовнішні причини цих травм (клас XX) і характер травми (клас XIX).
"Сепсис післяпологовий" кодують рубрикою O85.
"Пупковий сепсис" кодують P38 та "Бактеріальний сепсис новонародженого, НКІР" кодують P36.-.
Клас II
У загальній структурі причин смерті населення України новоутворення посідають друге рангове місце (11,8% у 2007 р.) після хвороб системи кровообігу.
Дані про смертність від злоякісних новоутворень є одним з джерел достовірної інформації про стан здоров'я населення. При виборі першопричини смерті онкологічних хворих необхідно встановити локалізацію первинної пухлини (єдиною або, якщо є, декількох), визначити локалізацію метастазів. Код метастатичного новоутворення ніколи не може бути використаний як основна причина смерті, навіть якщо первинне новоутворення було раніше видалене хірургічним шляхом, а приводом для подальшої госпіталізації і лікування, що закінчилося летальним наслідком, послужило метастатичне новоутворення.
Приклад 11:
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Бронхопневмонія.
б) Метастатичний рак легенів.
в) Рак сліпої кишки - C18.0.
г) ____________________________________.
II. ___________________________________.
Кодується злоякісне новоутворення сліпої кишки (C18.0).
Якщо немає можливості встановити локалізацію первинного новоутворення, кодують новоутворення неуточненої локалізації C80. У осіб старечого віку (80 років і старше), що мали злоякісне новоутворення, неприпустимо використовувати діагноз "Старість" (R54).
У ряді випадків онкологічна патологія може вважатися за супутнє захворювання, через відсутність її участі в танатогенезі.
Приклад 12:
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Фібриляція і тріпотіння шлуночків.
б) Гострий ревматичний міокардит - I01.2.
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. Злоякісна меланома області правого тазостегнового суглоба.
Код першопричини смерті I01.2.
Якщо онкологічний хворий отримав травму, постраждав від отруєння або дії інших наслідків зовнішніх причин (клас XIX), як першопричину смерті вибирають обставину, яка призвела до виникнення цього стану (клас XX).
Приклад 13:
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Внутрішньочерепний крововилив.
б) Перелом основи черепа. - S02.1.
в) _________________________________.
г) Водій легкового автомобіля постраждав при зіткненні з пасажирським автобусом - V44.5.
II. Рак шлунка, що метастазує в головний мозок.
Кодують відповідну дорожньо-транспортну пригоду - V44.5-S02.1.
За наявності двох і більше пухлин, що не входять до групи злоякісних новоутворень лімфатичної, кровотворної і споріднених з ними тканин (C81-C96), для статистичної розробки вибирається код злоякісного новоутворення самостійних (первинних) множинних локалізацій (C97).
У разі смерті вагітної, роділлі, породіллі, яка мала в анамнезі злоякісне новоутворення, від причин пов'язаних з патологією вагітності або акушерськими ускладненнями кодуються ці стани.
Приклад 14:
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Геморагічний шок.
б) Кровотеча в третьому періоді пологів - O72.0.
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. Рак молочної залози, вагітність 40 тижнів.
Кодується смерть від кровотечі в третьому періоді пологів - O72.0.
У разі смерті вагітної та породіллі від новоутворення, що було і загострилося під час вагітності, для повного обліку материнської смертності кодуються стани, що ускладнюють вагітність і післяпологовий період (див. Приклад 21 і 22).
Якщо смерть настала від причини, пов'язаної з оперативним, діагностичним або лікувальним втручанням, код основної причини смерті може залежати від обставин.
У разі, коли смертельне ускладнення настало після правильно проведеної маніпуляції або після операції на патологічно змінених тканинах, воно повинне трактуватися як смертельне ускладнення основного захворювання і кодуватися кодом первинної локалізації онкологічного процесу.
Приклад 15:
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Постгеморагічний шок.
б) Кровотеча при спробі оперативного видалення пухлини середостіння.
в) Масивна злоякісна пухлина середостіння з метастазами у лімфатичні вузли легенів - C38.8.
г) ______________________________.
II. _____________________________.
Кодують злоякісне новоутворення середостіння - C38.8.
При некоректно проведених медичних маніпуляціях за першопричину смерті вважають цю маніпуляцію з вказівкою нозологічної форми, при якій їх виконували:
1. Вживання ліків не за показанням або без призначення лікаря, або в підвищеній дозі.
2. Смертельні алергічні реакції після введення лікувальних засобів без заздалегідь проведеної проби.
3. Непрофесійне проведення діагностичних і лікувальних втручань, а також анестезіологічної допомоги, що послужили причиною смерті.
Приклад 16:
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Кровотеча - T81.0.
б) Перфорація стравоходу під час ендоскопічного дослідження - Y60.4.
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. Рак кардіального відділу шлунка.
Кодують непрофесійне виконання діагностичного дослідження - Y60.4-T81.0.
Клас V
Якщо причиною смерті є алкоголізм (документально підтверджений), то у лікарському свідоцтві про смерть кодується варіант алкоголізма відповідно до МКХ-10. При цьому необхідно пам'ятати, що коду F10.2 віддається перевага перед кодами F10.0 та F10.5.
Якщо у лікарському свідоцтві про смерть, крім вказівки на хронічний алкоголізм (F10.2), є згадки про такі стани, як "Абстинентний стан із делірієм" (біла гарячка), "Амнестичний синдром", "Резидуальні і відстрочені психічні розлади" (алкогольна деменція, хронічний алкогольний церебральний синдром), у цьому випадку код F10.2 замінюють на коди F10.4, F10.6 і F10.7 відповідно.
Якщо у лікарському свідоцтві про смерть вказано, що смерть була обумовлена ураженням печінки у хворого на алкоголізм ("Алкогольна хвороба печінки" - K70.-), саме ця нозологічна одиниця кодується як основна причина смерті.
Якщо причиною смерті є наркоманія, пріоритети вибору четвертого знаку для кодів, які її ідентифікують, аналогічні вищезгаданим. Якщо причиною смерті пацієнта, який страждав на наркоманію, став сепсис, що виник як наслідок самостійної ін'єкції психоактивної речовини, причина смерті кодується - F11.1.
Клас IX
Більшість випадків смерті обумовлена хворобами системи кровообігу. В структурі смертності вони на 1-ому місці і складають більше 60%.
Есенціальна (первинна) гіпертензія - I10 не може бути основною причиною смерті і в лікарському свідоцтві про смерть її вказують лише у II частині свідоцтва як супутнє або фонове захворювання при наявності нозологій із групи ішемічної хвороби серця (I20-I25) або цереброваскулярних хвороб (I60-I69). У цьому випадку основна причина смерті кодується рубриками I20-I25 або I60-I69.
Гіпертензивна хвороба, яка ідентифікується кодами I11.-, I12.-, I13.-, як було вказано вище, може бути основною причиною смерті і вписується в I частині лікарського свідоцтва про смерть і кодується, але в тому випадку, якщо немає вказівок на наявність у померлого ішемічної хвороби серця (I20-I25) або цереброваскулярної хвороби (I60-I69).
Приклад 17:
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Набряк головного мозку.
б) Уремія.
в) Гіпертензивна хвороба з ураженням серця і нирок I13.2.
г) ______________________________.
II. Атеросклероз аорти.
Код основної причини смерті I13.2.
Приклад 18:
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Хронічна серцево-судинна недостатність III ст., двосторонній гідроторакс, асцит, гідроперикард.
б) Гіпертензивна хвороба з переважним ураженням серця - I11.0.
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. Атеросклероз аорти.
Код основної причини смерті I11.0
"Раптова серцева смерть" кодується рубрикою - I46.1. Проте, якщо такий діагноз встановлений хворому ішемічною хворобою серця, тоді код основної причини смерті буде - I24.8 (гостра коронарна недостатність).
Клас X
Вогнищева пневмонія або бронхопневмонія переважно є ускладненням будь-якого захворювання і тому може кодуватися тільки в тому випадку, якщо зазначена як першопричина смерті. Частіше це має місце у педіатричній практиці.
Крупозна пневмонія може бути представлена як першопричина смерті, кодуватися рубрикою J18.1, якщо розтин не проводився. Якщо проводили патологоанатомічне дослідження, її слід кодувати як бактеріальну пневмонію за результатами проведеного бактеріологічного (бактеріоскопічного) дослідження, у відповідності з кодом МКХ-10, який передбачений для виявленого збудника.
Хронічний обструктивний бронхіт, який ускладнився пневмонією, кодується рубрикою J44.0.
Приклад 19:
Основне захворювання: Хронічне неспецифічне захворювання легенів: хронічний обструктивний гнійний бронхіт у стадії загострення. Дифузний пневмосклероз. Емфізема легенів. Вогнищева пневмонія (локалізація).
Ускладнення: Набряк легенів та головного мозку.
Супутнє захворювання: Хронічна ішемічна хвороба серця: дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Вогнищева пневмонія.
б) Хронічний обструктивний бронхіт - J44.0.
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. Хронічна ішемічна хвороба серця: дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз.
Код першопричини смерті - J44.0 "Хронічна обструктивна легенева хвороба з гострою респіраторною інфекцією нижніх дихальних шляхів
Абсцес легені з пневмонією кодується рубрикою J85.1 тільки у тому випадку, якщо не уточнено який збудник, використовують відповідний з кодів J10-J16.
Клас XV
Материнська смерть визначається ВООЗ як смерть жінки, яка настала в період вагітності або протягом 42 днів після її закінчення з будь-якої причини, пов'язаної з вагітністю, обтяженої нею або її веденням, але не від нещасного випадку чи з випадкових причин.
Смерть, безпосередньо пов'язана з акушерськими причинами: смерть унаслідок акушерських ускладнень стану вагітності (тобто вагітності, пологів та післяпологового періоду), а також внаслідок втручань, недогляду, неправильного лікування або низки подій, пов'язаних з будь-якою з вищезгаданих причин.
Смерть, опосередковано пов'язана з акушерськими причинами: смерть унаслідок хвороби, що існувала раніше або виникла під час вагітності без зв'язку з безпосередньою акушерською причиною, проте обтяженої фізіологічним впливом вагітності.
Випадки смерті, які пов'язані з вагітністю: смерть, яка настала в період вагітності або протягом 42 днів після закінчення вагітності, незалежно від причини.
Оскільки визначення материнської смертності залишилося те, яке було прийнято Дев'ятим переглядом, то частина понять залишилась. Це стосується поняття випадкової причини. До випадкової причини (відповідно до МКХ-9) відносяться рубрики, які належали до класу "Травми і отруєння".
Усі випадки смерті вагітних жінок, роділь і породіль в стаціонарах підлягають обов'язковому патологоанатомічному розтину. Кожен випадок відмови від розтину підлягає обговоренню у вищій інстанції. У випадку смерті жінки після штучного кримінального або неуточненого аборту, проведеного поза лікувальним закладом, або якщо особа померлої не встановлена, тоді ці випадки підлягають судово-медичному дослідженню.
Для забезпечення найбільш повної розробки причин материнської смертності, основна патологія, яка може бути діагностована у вагітної, роділлі та породіллі, об'єднана в XV клас за МКХ-10 і займає рубрики від O00 до O99 з урахуванням виключень, вказаних на початку класу. До них відносяться випадки материнської смерті від ВІЛ-хвороби (B20-B24) і акушерського правця (A34), які кодуються рубриками I класу.
Це слід мати на увазі, щоб не забувати включати такі випадки для розрахунку показників материнської смертності.
Приклад 20:
Основне захворювання: Кримінальний неповний аборт на 18-му тижні вагітності, що ускладнився септицемією (у крові - золотистий стафілокок).
Ускладнення: Інфекційно-токсичний шок.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Інфекційно-токсичний шок.
б) Септицемія.
в) Кримінальний неповний аборт - O05.0.
г) ________________________________.
II. Термін вагітності 18 тижнів.
Неприпустимо основною причиною смерті записувати в лікарське свідоцтво про смерть узагальнене поняття - ОПГ - гестоз (це не рідко зустрічається), оскільки набряки, протеїнурія і гіпертензивні розлади (гестози) при вагітності складають в МКХ-10 цілий блок рубрик O10-O16-. Діагноз повинен чітко вказувати на конкретну нозологічну форму, яка підлягає кодуванню.
До поняття "Материнська смерть" входять також випадки смерті від хвороби, яка раніше існувала або хвороби, яка розвинулася в період вагітності та була обтяжена нею. Необхідно пам'ятати, що для кодування таких випадків використовуються тільки коди рубрик XV класу O98 і O99 (з урахуванням зроблених у них виключень).
Приклад 21:
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Ракова інтоксикація, яка ускладнила перебіг вагітності.
б) Рак яєчників - O99.8.
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. Вагітність 28 тижнів.
Код першопричини смерті - O99.8.
Для уточнення локалізації злоякісного новоутворення може бути використаний додатковий код II класу.
Не дивлячись на те, що для кодування онкологічних захворювань передбачені коди II класу за МКХ-10, у випадках, коли вони стають причиною материнської смерті, використовується відповідний код XV класу. Це правило діє і при кодуванні будь-якої іншої екстрагенітальної патології як основної причини смерті. Це продиктовано необхідністю більш повного статистичного обліку материнської смертності.
Приклад 22:
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Казеозна пневмонія з розпадом легеневої тканини.
б) Туберкульоз легенів - O98.0.
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. Вагітність 32 тижні.
За визначенням ВООЗ, крім випадків смерті, безпосередньо пов'язаних з акушерськими причинами, в статистику материнської смертності включаються не тільки випадки смерті в результаті акушерських ускладнень стану вагітності, пологів і післяпологового періоду, але також і смерть в результаті втручань, упущень, неправильного лікування або ланцюга подій, що виникли від будь-якої з перерахованих причин. Для кодування причини материнської смертності у разі грубих медичних помилок, зареєстрованих у протоколах розтину (переливання крові іншої групи або перегрітої крові, помилкове введення лікарського засобу і таке інше) використовується код O75.4.
Приклад 23:
Основне захворювання: Несумісність перелитої крові іншої групи під час пологів на 39 тижні вагітності.
Ускладнення: Посттрансфузійний токсичний шок, анурія. Гостра ниркова недостатність. Токсичне пошкодження печінки.
Супутні захворювання: Анемія вагітних.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Посттрансфузійний токсичний шок.
б) Несумісність перелитої крові іншої групи O75.4.
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. Анемія вагітних. Вагітність 38 тижнів. Пологи (дата).
Першопричина смерті - O75.4.
До уваги треба брати винятки, які записані на початку класу, тобто травми.
Приклад 24:
Основне захворювання: Пішохід травмований при зіткненні з легковим автомобілем, поєднання переломів, що охоплюють кілька ділянок тіла: численні переломи кісток тазу, правого стегна, перелом основи черепа.
Ускладнення: Жирова емболія.
Супутнє захворювання: Вагітність 20 тижнів.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Жирова емболія.
б) Поєднання переломів, що охоплюють кілька ділянок тіла - T02.8.
в) _________________________________.
г) Пішохід травмований при зіткненні з легковим автомобілем - V03.
II. Вагітність 20 тижнів.
У II частині лікарського свідоцтва робиться запис про вагітність та її термін. В усіх випадках смерті жінки у післяпологовому періоді в термін 42 доби після пологів у частині II робиться запис: післяпологовий період, ... доба.
Прямі акушерські причини (смерть, безпосередньо пов'язана з акушерськими причинами).
Приклад 25:
Основне захворювання: Еклампсія в післяпологовому періоді, судорожна форма. Субарахноїдальний крововилив у праву півкулю головного мозку.
Ускладнення: Набряк головного мозку з дислокацією його ствола
Супутнє захворювання: Двосторонній хронічний пієлонефриту стадії ремісії.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Набряк головного мозку з дислокацією його ствола.
б) Еклампсія у післяпологовому періоді - O15.2
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. Вагітність 40 тижнів.
Пологи (дата ....). Двосторонній хронічний пієлонефрит.
Приклад 26:
Основне захворювання: Кримінальний неповний аборт на 18 тижні вагітності, який ускладнився септицемією (у крові золотистий стафілокок).
Ускладнення. Інфекційно-токсичний шок.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Інфекційно-токсичний шок.
б) Септицемія.
в) Кримінальний неповний аборт - O05.0.
г) ______________________________.
II. Вагітність 18 тижнів.
Приклад 27:
Основне захворювання: Післяпологовий гнійний ендометрит. Пологи перші, своєчасні, загально рівномірно звужений таз, розгинальне передлежання голівки плоду. Кесарів розтин - 18.01.1999 р. 16 год. 10 хв.
Ускладнення: ДВС-синдром. Тромбоемболія гілок легеневих артерій. Геморагічні інфаркти легенів. Набряк головного мозку. Паренхіматозна дистрофія нирок, печінки та міокарда.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I а) Тромбоемболія гілок легеневих артерій.
б) Післяпологовий гнійний ендометрит - O85.
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. Пологи перші, своєчасні, патологічні.
Екстрагенітальна патологія (смерть, опосередковано пов'язана з акушерськими причинами)
Приклад 28:
Основне захворювання: Недиференційований колагеноз і серозно-ексудативний інтерстиціальний міокардит, вогнищевий кардіосклероз, фібропластичний вальвуліт мітрального клапана з недостатністю, системний васкуліт, мембранозно-фібропластичний гломерулонефрит, системна дезорганізація сполучної тканини. Вагітність 39-40 тижнів. Перші своєчасні пологи. Раннє виливання навколоплодних вод. Первинна слабкість пологової діяльності. Пологостимуляція. Кесарів розтин 26.04.99 p., у нижньому сегменті, крупний плід (маса 4300 г). Маткова кровотеча (крововилив 1500 г).
Ускладнення: Бура індурація легенів. Гостра "мускатна печінка" гепатомегалія (маса печінки 2500 г). Набряк головного мозку та його оболонок. Гіпертрофія серця (маса 430 г). Анемія. Паренхіматозна дистрофія печінки, нирок, міокарда.
Супутнє захворювання: Ожиріння I ст.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Набряк головного мозку та його оболонок.
б) Недиференційований колагеноз O99.4.
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. Вагітність 39-40 тижнів, перші своєчасні пологи. Кесарів розтин.
Ятрогенна патологія
Це патологія, яка розвинулась внаслідок лікарського втручання. Якщо вона є причиною смерті, то вказується як основна причина смерті.
Приклад 29:
Основне захворювання: Анафілактичний шок (блискавична форма) на введення лідокаїну при операції міні-аборт у терміні вагітності менше 3-х тижнів.
Ускладнення: Набряк головного мозку. "Порожнє серце", "порожня аорта". Набряк легенів. Вогнищева фрагментація м'язових волокон.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Набряк головного мозку.
б) Анафілактичний шок - O04.3.
в) _________________________________.
г) _________________________________.
II. Операція міні-аборт. Термін вагітності 3 тижні. Для кодування причини материнської смерті у разі грубих медичних помилок, зареєстрованих у протоколах розтину (переливання крові іншої групи або перегрітої крові, введення лікарського засобу помилково тощо), використовується код O04.3.
Клас XIX
Якщо причиною смерті є травма, отруєння або деякі інші наслідки впливу зовнішніх причин, у свідоцтві про смерть проставляються два коди. Перший з них ідентифікує обставини виникнення смертельного ушкодження і відноситься до кодів XX класу - (V01-Y89) він є основним. Другий код - характеризує вигляд травми (ушкодження) і відноситься до класу XIX (подвійне кодування). Код XX класу є основним.
Коли згадується більше одного типу травми на тій самій частині тіла і немає чіткої вказівки, яка з них була основною причиною смерті, слід кодувати ту, яка більш важка за характером, ускладненням і має більшу вірогідність обумовити смерть, або, у випадку рівнозначності травм, ту з них, що зазначена лікарем першою.
У тих випадках, коли травми охоплюють більше, ніж одну частину тіла, кодування слід проводити відповідною рубрикою блоку "Травми численних ділянок тіла" (T00-T07). Цей принцип використовують як при травмах одного типу, так і при різних видах травм на різних ділянках тіла.
Приклад 30:
Основне захворювання: Перелом кісток основи черепа. Крововилив у IV шлуночок головного мозку. Довготривалий коматозний стан. Перелом діафізу лівої стегнової кістки. Чисельні ушкодження грудної клітки.
Обставини, за яких отримали травми: транспортний нещасний випадок, наїзд автобуса на пішохода на шосе.
Лікарське свідоцтво про смерть:
I. а) Кома.
б) Крововилив у IV шлуночок мозку.
в) Перелом основи черепа - S02.1.
г) Наїзд автобуса на пішохода на шосе - V04.1.
II. Перелом діафізу лівої стегнової кістки. Чисельні ушкодження грудної клітки.
У лікарському свідоцтві про смерть проставляються обидва коди.
Якщо нещасний випадок є наслідком епілепсії, то для кодування першопричини смерті використовують код епілепсії (G40-G41).
Якщо наслідком нещасного випадку був правець, то для кодування першопричини смерті використовують код A35.