Додаток 1

до наказу МНС і МОЗ

03.12.2008 № 882 /715

ПОВІДОМЛЕННЯ

про загрозу виникнення або виникнення надзвичайної ситуації,

пов’язаної з інфекційними хворобами,

отруєннями людей  та іншими медико-санітарними наслідками,

перебіг її ліквідації*

№ з/п	Перелік питань, що підлягають висвітленню при надзвичайній ситуації	Інформація про надзвичайну ситуацію	Примітки**
1	2	3	4
1***	Код надзвичайної ситуації (або загрози її виникнення) згідно з Державним класифікатором надзвичайних ситуацій ДК 019-2001
2***	Попереднє рішення щодо визначення рівня надзвичайної ситуації
3***	Назва об’єкта, його місцезнаходження (Автономна Республіка Крим, область, район, населений пункт, поштова адреса, напрямок і відстань від обласного центру, географічні координати тощо). Відомча належність об’єкта
4***	Дата і час початку надзвичайної ситуації, дата і час складання доповіді
5***	Дата і час закінчення надзвичайної ситуації, ліквідації медико-санітарних наслідків
6***	Характеристика та масштаб надзвичайної ситуації (короткий опис події, причина виникнення, площа зони надзвичайної ситуації, кількість людей, що перебувають у зоні надзвичайної ситуації, шкода, що заподіяна населенню та господарству, обсяги руйнування споруд, масштаби шкоди довкіллю тощо
7***	Кількість та стан потерпілих, у тому числі кількість  постраждалих (травмованих, захворілих, їх стан), евакуйованих, врятованих, загиблих тощо
8	Вплив на роботу інших галузей господарської діяльності та додаткова загроза у разі подальшого розвитку надзвичайної ситуації (вказати об’єкти, що розташовані поблизу осередку надзвичайної ситуації, для яких існує загроза внаслідок розвитку надзвичайної ситуації)
9***	Сили та засоби, що залучаються (залучалися) до ліквідації надзвичайної ситуації (осіб, з них працівників МНС), одиниць техніки, з них МНС України. Інші сили (МОЗ, Міноборони, МВС), види та кількість спеціальної техніки, кількість спеціалізованих воєнізованих та добровільних формувань
10	Потреба у додаткових силах та засобах (види та кількість одиниць спеціальної техніки, обладнання, кількість фахівців)
11 ***	Стисла характеристика робіт з рятування людей та локалізації й ліквідації наслідків надзвичайної ситуації (характер і обсяг аварійно-відновлювальних та рятувальних робіт, їх інтенсивність та терміни виконання)
12 ***	Оцінка матеріальних збитків, завданих надзвичайною ситуацією (надати первинну оцінку або за результатами роботи комісії відповідних актів)
13	Матеріальні витрати на ліквідацію надзвичайної ситуації
14	Додатки: карти, схеми, фото, слайди, інші документи (кількість)
15	Посада, прізвище, ініціали керівника (начальника) штабу з ліквідації наслідків надзвичайної ситуації, телефон, факс
16	Посада, прізвище, ініціали особи, яка підписала повідомлення. Телефон, факс

Погоджено:

Посада особи, яка склала повідомлення,      ________________________               

                                                                                    (підпис, П.І.Б.)

*   У разі загрози виникнення надзвичайної ситуації пункти в таблиці заповнюються, виходячи з імовірного розвитку подій. За відсутності достовірної інформації окремі рядки таблиці можуть заповнюватись у процесі послідовного інформування (доповіді) про виникнення, розвиток та ліквідацію надзвичайної ситуації.

** У цій графі наводяться відомості, які не увійшли до форми, але становлять певний інтерес або відображають деякі специфічні деталі ліквідації надзвичайної ситуації.

*** Пункти обов’язкові до інформування (доповіді) за результатами (фактом) виникнення та ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайної ситуації. Інформація може уточнюватись під час послідовного інформування (доповіді) про виникнення, розвиток надзвичайної ситуації та ліквідацію її медико-санітарних наслідків.