Додаток 1

Критерії рівня доказовості лікування

І а	Доказова база ґрунтується на результатах мета-аналізу або рандомізованих контрольованих досліджень
І в	Доказова база ґрунтується на результатах щонайменше одного рандомізованого контрольованого дослідження
ІІ	Доказова база ґрунтується на результатах щонайменше одного контрольованого дослідження або іншому типі квазі-експериментальних досліджень
ІІІ	Доказова база ґрунтується на результатах неекспериментальних дескриптивних досліджень (наприклад порівняльних, кореляційних або по типу випадок-контроль
IV	Доказова база ґрунтується на результатах звітів експертних груп, практичного клінічного досвіду фахівців

Шкала переконливості доказів даних

А	Безпосередньо ґрунтується на доказах категорії І
В	Безпосередньо ґрунтується на доказах категорії ІІ або екстраполюється з доказів категорії І
С	Безпосередньо ґрунтується на доказах категорії ІІІ або екстраполюється з доказів категорій І та ІІ
D	Безпосередньо ґрунтується на доказах категорії IV або екстраполюється з доказів категорії І, ІІ та ІІІ

Додаток 2

Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків (ВООЗ, 2006 р.)

Клінічна стадія І

Безсимптомний перебіг

Персистуюча генералізована лімфаденопатія

Клінічна стадія ІІ

Помірна немотивована втрата ваги тіла до 10% від попередньої або розрахованої

Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (синусит, середній отит, тонзиліт, фарингіт)

Оперізуючий лишай

Ангулярний хейліт

Рецидивуючий афтозний стоматит

Папульозний сверблячий дерматит

Себорейний дерматит

Грибкові ураження нігтів

Клінічна стадія ІІІ

Важка немотивована втрата ваги (понад 10% від попередньої або розрахованої)

Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 міс.

Немотивована персистуюча лихоманка (інтермітуюча або постійна) тривалістю понад 1 міс.

Кандидоз (молочниця) ротової порожнини

Волосиста лейкоплакія язика

Туберкульоз легень

Важкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріємія, важкі запальні захворювання малого таза ін)

Гострий некротизуючий виразковий гінгівіт або некротизуючий виразковий періодонтит

Немотивовані анемія (менше 80 г/л), нейтропенія (нижче 0,5 х 109/л) або хронічна (тривалістю понад 1 міс.) тромбоцитопенія (до 50 х 109/л)

Клінічна стадія ІV

Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія)

Пневмоцистна пневмонія

Рецидивуючі бактеріальні пневмонії

Хронічна інфекція, викликана вірусом простого герпесу (носогубної, генітальної або аноректальної локалізації тривалістю понад 1 міс.) або вісцеральні ураження будь-якої локалізації

Кандидоз стравоходу

Позалегеневий туберкульоз

Саркома Капоші

Цитомегаловірусна інфекція (ретиніт або ураження інших органів)

Церебральний токсоплазмоз

ВІЛ енцефалопатія

Позалегеневий криптококоз (включаючи менінгіт)

Дисемінований нетуберкульозний мікобактеріоз

Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія (ПМЛ)

Криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 міс.)

Хронічний ізоспороз

Дисеміновані мікози (кокцидіомікоз, гістоплазмоз)

Рецидивуюча бактеріємія, викликана нетифоїдними сальмонелами

Лімфома (головного мозку або В-клітинна неходжкінська)

Інвазивний рак шийки матки

Вісцеральний лейшманіоз

ВІЛ-асоційована нефропатія

ВІЛ-асоційована кардіоміопатія

====================================================================

Додаток 3

Перелік обстежень, які застосовують для діагностики туберкульозу

Обов’язкові обстеження	Додаткові обстеження (в медичних установах 3 рівня)
Збір скарг і анамнезу	Комп‘ютерна томографія органів грудної клітки
3-х разовий аналіз мокротиння  або іншого біологічного матеріалу методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном	Фібробронхоскопія із забором промивних вод для мікроскопічного та бактеріологічного дослідження та біопсією уражених ділянок
Оглядова рентгенографія органів грудної клітки. Томографія уражених частин легень	Трансторакальна або трансбронхіальна або відкрита пункційна біопсія легень; біопсія збільшених лімфовузлів із забором матеріалу для мікроскопічного та бактеріологічного дослідження
3-х разовий аналіз мокротиння або іншого біологічного матеріалу методом посіву	Торакоскопія з біопсією плеври з забором  матеріалу для мікроскопічного та бактеріологічного дослідження
	Патогістологічне дослідження біопсійного матеріалу (у разі підозри на позалегеневий ТБ)
	Фіброскопічні  методи дослідження при ураженні конкретних органів та систем (гастро-; колоно- лапароскопія)
	УЗД органів черевної порожнини
	Прискорені бактеріологічні методи виявлення МБТ: BACTEK
	Молекулярно-генетичні лабораторні методи: тести ампліфікації нуклеїнових кислот (ПЛР)
	Пробна антимікобактеріальна терапія
	Туберкулінодіагностика (проба Манту)

Процедура діагностики туберкульозу передбачає виконання  наступних стандартів, які  її регламентують:

–усі пацієнти, які мають кашель  з виділенням мокротиння 2-3 та більше тижнів, повинні бути обстежені у відношенні туберкульозу;

–у всіх пацієнтів з підозрою на легеневий туберкульоз (дорослі, підлітки, діти, в яких можливу зібрати  мокротиння) необхідно взяти трьохкратно аналіз мокротиння для проведення мікроскопії за Цілем-Нільсеном;

–у всіх пацієнтів з підозрою на позалегеневий туберкульоз (дорослі, підлітки, діти) необхідно взяти біологічний матеріал з прогнозованого місця локалізації туберкульозу для проведення мікроскопічного дослідження, бактеріологічного та патогістологічного дослідження;

–всі пацієнти, які мають результати рентгенологічного дослідження органів грудної клітки з підозрою на туберкульоз, повинні здати мокротиння для мікробіологічного дослідження;

–діагностика легеневої форми туберкульозу з негативним мазком мокротиння повинна спиратися на наступні критерії:  як мінімум 3 негативних мазка мокротиння, результат рентгенологічного дослідження та відсутність позитивної динаміки на адекватне лікування антибіотиками широкого спектра дії;

–діагностика  туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів з негативним результатом дослідження мазка мокротиння базується на клінічних ознаках туберкульозу та результатах рентгенологічного дослідження грудної клітки.

Мікроскопія мазка за Цілем-Нільсеном

Мазок фарбують карбол фуксином Ціля і досліджують під мікроскопом із застосуванням імерсійної системи не менше 10 хвилин (прийнято дивитися 300 полів). Якщо в пофарбованому мазку міститься не менш 5 КСБ в одному полі зору, ймовірність висіву мікобактерій дуже висока. Щоб виявити Micobacterium tuberculosis (тобто КСБ) методом мікроскопії їхня кількість у 1 мілілітрі досліджуваного матеріалу повинна бути 1000000 мікроорганізмів.

Окрім мокротиння на КСБ досліджують біопсійний матеріал шляхом його відбитку на скельці з подальшим забарвленням за Цілем-Нільсеном.

Забір мокротиння для дослідження методом мікроскопії:

· мокротиння збирається у стерильні контейнери (одноразові пластикові або багаторазові скляні) із широким гирлом та кришкою, що закручується;

· мокротиння збирається на відкритому повітрі або у спеціальному приміщенні для збору мокротиння, яке вентилюється, бажано рано вранці;

· перший аналіз мокротиння пацієнт збирає та здає при відвідуванні лікувального закладу;

· пацієнту видається контейнер додому (для здачі другого аналізу), щоб він зібрав мокротиння вранці;

· другий аналіз мокротиння, зібраного вранці, пацієнт приносить із дому;

· третій аналіз мокротиння пацієнт збирає та здає при відвідуванні лікувального закладу.

· Якісні мазки мокротиння отримують із матеріалу, який доставляється в лабораторію відразу ж після його збирання. Зібраний матеріал до доставки в лабораторію повинен зберігатися в умовах холодильника. Період зберігання/транспортування мокротиння в лабораторію не повинен перевищувати 3-4 дні. Більш тривале зберігання не рекомендується, оскільки вірогідність отримання вірного результату значно знижується.

Правила забору матеріалу для дослідження на КСБ та МБТ

Матеріалом для дослідження можуть бути біологічні рідини, тканини, гній.

Ці матеріали поділяють на 2 групи:

–проби, які взяті в асептичних умовах (біопсійний матеріал під час хірургічних втручань плевральна рідина, ліквор, синовіальна рідина, асцитична рідина, кров, кістковий мозок) - біологічні рідини або біопсійний матеріал поміщають  у стерильний контейнер із дотриманням правил асептики. Якщо в матеріалі можуть утворюватись згустки, у контейнер заздалегідь вносять стерильний 10% розчин щавелекислого натрію з розрахунку 0,01–0,02 мл на 1 мл зразка біологічної рідини або розчин гепарину 0,2 мл на 1 мл зразка. Зібраний матеріал слід направити в лабораторію протягом  1-6 годин;

–проби, які взяті без дотримання правил асептики (гній, виділення, сеча) - біологічні матеріали поміщають у стерильний контейнер, який не містить консервантів. Якщо планується транспортування біопсійного матеріалу або гною, в контейнер слід додати ізотонічний розчин хлориду натрію для попередження висихання зразка, або помістити його в термоконтейнер із льодом, де буде зберігатись постійна температура 4–15°С. Зібраний матеріал слід направити до лабораторії протягом  1-6 годин. Перед забором сечі пацієнт повинен помити статеві органи миючими засобами, а зразок сечі зразу ж помістити в холодильник. Збирається 3 зразки сечі вранці із середньої порції.

Правила приготування відбитку лімфатичного вузла або іншого біопсійного матеріалу  для забарвлення за Цілем-Нільсеном

Видалений лімфатичний вузол розрізається, зріз (або біопсійний матеріал) кладуть на скельце  та щільно проводять по його поверхні. Дають висохнути при кімнатній температурі (3-5 хвилин). Загортають у папір та надсилають у лабораторію, яка проводить дослідження за Цілем-Нільсеном. 

Бактеріологічне дослідження мокротиння

Посів мокротиння здійснюється на селективні середовища Левенштейна-Йенсена. Ріст мікобактерій виявляють через 4-8 тижнів.

Сучасним бактеріологічним методом є BACTEC-960 MGIT — бактеріологічна система на основі рідкого поживного середовища, яка дозволяє одержати ріст мікобактерій через 10-18 днів. Вона заснована на виявленні МБТ по споживанню О2 у процесі їх життєдіяльності, який реєструється індикатором. BACTEC-cистему використовують для посіву крові на МБТ у пацієнтів з лихоманкою неясного  генезу.

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот

Метод дозволяє виявляти збудника туберкульозу навіть при вмісті десятків чи сотень мікроорганізмів у 1 мл досліджуваного матеріалу. Ампліфікується генетичний локус мікобактерії туберкульозу. У порівнянні з бактеріологічними методами виявлення МБТ, тести ампліфікації швидкі, відносно дешеві й безпечні. Найпоширенішим методом в Україні є полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).

Вказані методи мають високу діагностичну цінність при підтвердженні туберкульозної етіології менінгоенцефаліту, плевриту, перикардиту, туберкульозу жіночих статевих органів та ін.

Туберкулінодіагностика (проба Манту)

Результати проби Манту з 2 туберкуліновими одиницями оцінюють через 48–72 год після внутрішньошкіряного введення туберкуліну. Негативний і сумнівний результати проби (при розмірі інфільтрату менш 5 мм) свідчить про відсутність інфікування туберкульозом або виражене пригнічення імунітету. Туберкулінова гіперергія (при розмірі папули 21 мм і більш у дорослих, 17 мм і більш у дітей, наявності везикули, некрозу, регіонарного лімфангіту), а також виражена позитивна реакція (при розмірі інфільтрату більш 14 мм) характерні для хворих на активний туберкульоз. Туберкулінодіагностика як метод діагностики туберкульозу важлива у ВІЛ-інфікованих осіб, однак негативний результат проби Манту при значному пригніченні імунітету (СD4<200 клітин в мм3) не виключає наявність туберкульозу.

Особливості реакції на туберкулін залежно від стадії ВІЛ-інфекції

І-ІІ стадії ВІЛ-інфекції:

- реакція та туберкулін типова;

- при інфікуванні або активному захворюванні виявляють позитивні або гіперергічні проби. Негативні проби — при відсутності інфікування М. tuberculosis або тяжких поширених формах туберкульозу.

Пізні стадії (ІІІ-ІV) ВІЛ-інфекції:

- реакція на туберкулін нетипова;

- у 70% пацієнтів можуть визначатися негативні туберкулінові проби незалежно від інфікування М. tuberculosis, наявності активного захворювання. Частина пацієнтів (30%) позитивно реагують на туберкулін при інфікуванні М. tuberculosis або наявності  активного туберкульозу.

=======================================================================

Додаток 4

Основні протитуберкульозні препарати та рекомендовані дози*

(рівень переконливості доказів — А)

Препарати	Рекомендовані дози в мг/кг
	Щоденно	Три рази на тиждень
Ізоніазід (H)	5 (4 –6)	10 (8 – 12)
Рифампіцин (R)	10 (8 – 12)	10 (8 – 12)
Піразинамід (Z)	25 (20 – 30)	35 (30 – 40)
Стрептоміцин (S)	15 (12 – 18)	15 (12 – 18)
Етамбутол (E)	15 (15 – 20)	30 (20 – 35)
Рифапентін (Rp)**	–	–

*Всі антимікобактеріальні препарати, крім рифампіцину,  необхідно приймати один раз на день, приблизно за 30 хвилин після їди (рифампіцин до їди).

** Рифапентін (препарат пролонгованої дії) приймають в дозі 10 мг/кг (0,45-0,6 г) на один прийом в інтенсивну фазу 2 рази на тиждень, в підтримуючу – 1 раз на тиждень.

Наявні форми випуску протитуберкульозних препаратів

Препарат	Форма	Доза
Окремі препарати
Ізоніазід (H)	Таблетки, ампули, сироп	100 мг,  200 мг, 300 мг, 10%-5,0
Рифампіцин (R)	Капсули, амп.	150 мг, 300 мг
Піразинамід (Z)	Таблетки	400 мг, 500 мг
Етамбутол (E)	Таблетки	400 мг
Стрептоміцин (S)	Порошок для ін’єкцій у флаконі	1 г
Рифапентін (Rp)	Капсули	150 мг
Комбіновані протитуберкульозні препарати з фіксованими дозами
HR	Таблетки	75 мг + 150 мг 150 мг + 150 мг
HE	Таблетки	150 мг + 400 мг
HRZ	Таблетки	75 мг + 150 мг + 400 мг
HRZE	Таблетки	75 мг + 150 мг + 400 мг + 275 мг

Кількість таблеток на прийом

Схеми лікування	Вага у кг
	30-39	40-54	55-70	>70
Інтенсивна фаза (щоденно)
HRZE (75мг+150мг+400мг+275мг)	2	3	4	5
HRZ (75мг+150мг+400мг)	2	3	4	5
Категорія II додати S (1г) на два міс	0,5	0,75	1	1
Підтримуюча фаза
HR щоденно (75мг+150мг)	2	3	4	5
Категорія II додати E (400мг)	1,5	2	3	3
HR три рази на тиждень(150мг+150мг)	2	3	4	5
Категорія II додати E 400мг	2	4	6	6

======================================================================

Додаток 5

Визначення випадку туберкульозу

Новий випадок (вперше виявлений) – хворий на вперше діагностований туберкульоз, який ніколи не лікувався антимікобактеріальними препаратами або лікувався менше 1 місяця.

Рецидив може бути зареєстрований у хворого, який успішно закінчив повний курс антимікобактеріальної терапії та вважався вилікуваним, або закінчив основний курс лікування з результатом «лікування завершено» і у нього повторно виявляється активний туберкульозний процес.

Лікування після перерви виявляється у пацієнта, який знову почав лікування після перерви більшої, ніж 2 місяці, незалежно від того залишився мазок позитивним чи дослідження мокротиння дало негативний результат.

Невдача лікування реєструється у хворого, у якого зберігається або з’являється бактеріовиділення (за мазком або за посівом) на 5-му місяці або в пізніші терміни лікування.

Переведений – це хворий, який переведений з іншої адміністративної території або з іншого відомства та зареєстрований для продовження лікування.

Інший (вказати) – це хворий на туберкульоз, який почав антимікобактеріальну терапію, але не відповідає критеріям для вказаних типів пацієнтів. Наприклад, тяжко хворому (з кровохарканням), без бактеріоскопічних досліджень чи рентгенографії легень порожнини лікар призначає специфічну антимікобактеріальну терапію “ex juvantibus”, оскільки не виключена наявність активного туберкульозу.

Хронічні випадки – це хворі, які є позитивними за мазком або бактеріологічним дослідженням в кінці курсу повторного лікування, приблизно через 2 роки неефективного лікування.

Клінічна та диспансерна категорія обліку хворого

До 1-ї категорії відносяться нові випадки з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими та поширеними) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–).

Під поширеною формою розуміють поширення процесу на 2 і більше сегменти легень чи 2 і більше органи. До тяжких випадків туберкульозу (у разі відсутності бактеріовиділення) слід віднести перебіг коли є виражена туберкульозна інтоксикація, яка супроводиться фебрильною температурою тіла, деструкцією легень та існує загроза життю хворого.

До 2-ї категорії відносяться будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування (хворих лікували раніше більше 1 місяця): рецидив туберкульозу різної локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ+) та без бактеріовиділення (РТБ МБТ–); лікування після перерви з бактеріовиділенням (ВДТБ ЛПП МБТ+) та без бактеріовиділення (ВДТБ ЛПП МБТ–), невдача лікування, інший.

До 3-ї категорії відносяться хворі з новими випадками (вперше діагностованим туберкульозом) без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–), з обмеженим процесом у легенях (з ураженням не більше 2 сегментів) та позалегеневим туберкульозом, який не віднесено до 1-ї категорії.

До 4-ї категорії відносяться хворі з хронічним туберкульозом різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення; хворі на мультирезистентний туберкульоз. 

====================================================================

Додаток 6

Планування виписки

Беручи до уваги те, що пацієнти виписуються із стаціонару та переводяться на амбулаторне лікування або можуть переводитися з одного медичного закладу в інший, необхідно докласти всіх зусиль для здійснення безперервного лікування і його контролю.

Завідувач або лікуючий лікар стаціонарного відділення, де перебуває пацієнт, зв’язується по телефону з районним фтизіатром та інформує його про дату виписки. Вони разом районним фтизіатром (з урахуванням побажання хворого) намічають план амбулаторного лікування після виписки із стаціонару.  Якщо пацієнт переводиться з району, то районний фтизіатр несе відповідальність за заповнення всіх необхідних для переведення паперів і занесення результатів лікування «Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)», у тому районі, де пацієнт був зареєстрований з самого початку.

«Виписка з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)» є доповненням до «Медичної картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» і містить в собі додаткову необхідну інформацію про пацієнта, яка відсутня у картці. Ця форма обов’язково заповнюється лікуючим лікарем при виписці хворого зі стаціонару чи переведенні хворого, який лікувався амбулаторно, в інший стаціонар чи заклад охорони здоров’я.

На кожного хворого, який знаходився на лікуванні у стаціонарі чи амбулаторно, потрібно заповнити 3 копії «Виписки з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)» для зберігання:

• у хворого, який вибуває зі стаціонару чи амбулаторного лікування;

• у закладі охорони здоров’я, що виписав хворого;

• у закладі охорони здоров’я, до якого хворий переводиться для подальшого лікування.

Пацієнт може бути виписаним зі стаціонару тільки у разі забезпечення йому контрольованого лікування на амбулаторному етапі. При виписці зі стаціонару лікуючий лікар надсилає виписку районному фтизіатру та до реєстру (регіональний протитуберкульозний диспансер, який реєструє усі випадки туберкульозу в регіоні).

Якщо пацієнт не з’явився в диспансер протягом 3-х діб його розшукує районний фтизіатр за допомогою медичної сестри. Працівник реєстру (регіонального протитуберкульозного диспансеру), у свою чергу, контролює чи з’явився пацієнт до районного фтизіатра та контролює дії фтизіатра по розшукуванню пацієнта.

Амбулаторне лікування

Під час фази продовження лікування проводиться амбулаторно під безпосереднім спостереженням медичного працівника (лікаря, фельдшера чи медсестри) відповідно до вимог чинного законодавства.

Відповідальність за проведення амбулаторного лікування несе районний фтизіатр, на якого покладено наступні функції:

·призначення амбулаторного контрольованого лікування;

·направлення до дільничного терапевта, лікаря загальної практики – сімейної медицини або фельдшера (або родичем у разі неможливості проведення контрольованого лікування в медичних закладах) для проведення контрольованого лікування хворих та забезпечення медичних працівників протитуберкульозними препаратами 1 раз на місяць;

·консультування хворих 1 раз на місяць та частіше за потребою (у разі виникнення небажаних побічних реакцій або зміни перебігу захворювання);

·завершення основного курсу хіміотерапії та звітування про результат лікування;

·диспансерне спостереження за пацієнтами після завершення основного курсу хіміотерапії.

«Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» буде використовуватися протягом усього курсу лікування та заповнюється лікарем чи медсестрою. Під час кураторських візитів фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен періодично перевіряти «Медичні картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)».

Якщо карта не заповнена чи в ній відсутня інформація, то фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен заповнити карту разом з медичним працівником, щоб переконатися, що співробітник закладу охорони здоров’я розуміє процедуру заповнення «Медичної картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)».

Основним критерієм закінчення основного курсу антимікобактеріальної терапії є припинення бактеріовиділення на тлі загоєння деструкції та каверн, або клініко-рентгенологічної стабілізації процесу, в т.ч. із загоєнням порожнини розпаду або зі збереженням залишкової порожнини.

Результат лікування реєструється у відповідному стовпці «Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)».

======================================================================

Додаток 7

Побічні  ефекти від антимікобактеріальних препаратів I ряду

Препа- рат	Побічні ефекти		Методи              реєстрації	Методи корекції
	Часті	Рідко зустрічаються
H		Запаморочення, головний біль, ейфорія, порушення сну, парестезії, психози, периферичні неврити, серцебиття, порушення функції печінки, гепатит, алергічні реакції (еозинофілія, дерматит)	Огляд і опитування, загальний та біохімічний аналіз крові, огляд невропато-лога	Призначення вітамінотерапії (перш за все вітаміну В6), гепатопротекторів,  перехід на інтермітуючий прийом
R		Диспепсичні явища (біль в животі, нудота, блювота, втрата апетиту), гепатотоксичні реакції (у тому числі лихоманка), гостра ниркова недостатність, міалгії, артралгії, гематологічні порушення, анафілактичні реакції	Огляд і опитування, загальний та біохімічний аналіз крові	Припинити прийом у разі анафілактичного шоку, гострої ниркової недостатності. Тимчасово припинити прийом при гепатиті, гематологічних реакціях. Гепатотропна терапія при гепатотоксичних реакціях, гепатиті. Антигістамінна терапія при алергічних реакціях
Z	Диспепсичні явища (нудота, анорексія, блювота), почервоніння шкіри	Гепатит, артралгія, алергічні реакції (дерматит, еозинофілія)	Огляд і опитування хворого, біохімічне дослідження крові, загальний аналіз крові	При вираженій реакції відміна препарату. Призначення антигістамінних препаратів, гепа-топротекторів. Інтермітуючий прийом
E		Ретробульбарний неврит, погіршення гостроти зору, крововилив у сітківку, запаморочення, головний біль, парестезії, диспепсичні явища, утруднення виділення харкотиння, підвищення його в’язкості	Огляд і опитування хворого. Огляд окуліста, невропатолога	Припинити прийом,  призначити вітаміни групи В, відхаркуючі засоби
S	Шум та дзвін у вухах, погіршення слуху	Нефротоксичність, хитка хода, запаморочення, ністагм, нестійкість у позі Ромберга, підвищення артеріального тиску	Огляд і опиту-вання хворого, аудіометричний контроль та контроль функції вестибулярного апарату, аналіз сечі	Відміна препарату (повна або тимчасова). Зменшення дози, інтермітуючий прийом. Призначення антигістамінних препаратів, вітамінотерапії

=======================================================================

Додаток 8

Дії при перериванні лікування  туберкульозу

Переривання на період менше одного місяця ·Розшукати пацієнта ·Вирішити проблему, що викликала переривання ·Продовжити лікування і компенсувати прийом втрачених доз
Переривання на період від одного до двох місяців
Дія 1		Дія 2
·Розшукати пацієнта ·Вирішити проблему, що викликала переривання Зробити 3 мазка мокротиння та продовжити лікування, очікуючи на результати	Негативний мазок чи ПЛТБ	Продовжити лікування і подовжити, щоб компенсувати прийом втрачених доз
	Один або більше позитивних мазків	Лікування проводилось < 5 місяців	Продовжити лікування і подовжити, щоб компенсувати прийом втрачених доз
		Лікування проводилось > 5 місяців	Категорія I: розпочати лікування за категорію II Категорія II: переглянути (можливо хронічне захворювання)
Переривання більше двох місяців
·Зробити 3 мазки мокротиння ·Вирішити проблему, що викликала переривання ·Не продовжу-вати лікування до отримання результатів тесту медикаментозної чутливості	Негативний мазок чи ПЛТБ	Клінічне рішення на індивідуальній основі – перереєстрація, продовження лікування або відмова від подальшого лікування
	Один або більше позитивних мазків	Категорія I	Розпочати лікування за категорію II
		Категорія II	Переглянути Категорію (можливо хронічне захворювання)

=======================================================================

Додаток 9

Визначення результатів лікування

Ефективність лікування хворих 1,2,3 клінічної категорій хворих

Вилікування (за мазком; за посівом)

Вилікування – це досягнення припинення бактеріовиділення, підтверджене мазком і/або бактеріологічним дослідженням, та клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

Пацієнт з негативними результатами бактеріологічного дослідження мокротиння (за мазком або посівом) в останній місяць лікування та принаймні один раз при попередніх дослідженнях та який отримав всі дози препаратів, передбачені режимом лікування, вважається вилікуваним за мазком чи посівом, тобто вилікуванням підтвердженим мазком чи посівом.

Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат. Іншими словами, хворий може бути вилікуваним «За Мазком» тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів «проріс»), або взагалі посів не було зроблено.

Вилікування клініко-рентгенологічне

Вилікування, яке підтверджене клініко-рентгенологічними даними, або вилікування клініко-рентгенологічне, передбачає загоєння деструкції чи каверни (якщо вони були).

Лікування завершене – це досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації (відсутність подальшої позитивної динаміки залишкових змін, у тому числі залишкових порожнин, при порівнянні результатів рентгено-томографічних досліджень, виконаних з інтервалом в 3–6 місяців, клініко-рентгенологічної стабілізації) після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

Таким, що завершив лікування, вважається пацієнт:

–· в якого до початку лікування був негативний результат дослідження мокротиння за мазком і за посівом;

–· який мав до початку лікування позитивний мазок та/або посів мокротиння, який завершив курс лікування, але не має необхідного числа негативних аналізів мазків та(або) посівів на 5-му місяці й пізніше.

Невдача лікування (за мазком; за посівом; клініко-рентгенологічна)

Невдача лікування – це збереження або поява бактеріовиділення, підтвердженого мазком і(або) посівом або відсутня клініко-рентгенологічна стабілізація після призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії понад 5 місяців.

Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат.

Іншими словами, хворий може мати результат «Невдача лікування за Мазком» тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів «проріс»), або взагалі посів не було зроблено.

Невдача лікування клініко-рентгенологічна вважається тоді, коли бактеріовиділення (за мазком або посівом) відсутнє, але зберігається каверна чи деструкція із засівом, інфільтрацією, клінічно із кровохарканням чи спонтанним пневмотораксом тощо, тобто клініко-рентгенологічно туберкульозний процес зберігається активним, хоча бактеріовиділення відсутнє (М–, К–).

У разі «Невдачі лікування» хворий потребує негайної перереєстрації в Категорію 2 і початку режиму повторного лікування.

Помер - хворий помер з будь-якої причини до закінчення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії. У цих випадках диференціюють «смерть від туберкульозу» і «смерть від інших причин».

Перерване лікування. Цей результат реєструється у разі, коли хворий перервав лікування на два і більше місяця. Записавши «галочкою» (√) цей результат дописують цифру – на скільки днів хворий перервав лікування.

Вибулим або Переведеним вважається хворий, який виїхав з адміністративної території або переведений з одного відомства в інше (наприклад: звільнений з в’язниці, де почав лікування) і остаточний результат лікування якого невідомий.

=======================================================================

Додаток 10

Дози та форми випуску АРВ-препаратів для дорослих та підлітків

Препарат*	Рекомендована доза
НІЗТ
Абакавір (ABC)	300 мг 2 рази на добу
Диданозин (ddI)	400 мг один раз на добу (250 мг, якщо маса тіла <60 кг) або 200 мг 2 рази на добу
Ламівудин (3TC)	150 мг 2 рази на добу або 300 мг один раз на добу
Зидовудин (AZT)	300 мг 2 рази на добу
Ставудин (d4T)	30 мг 2 рази на добу
Тенофовір (TDF)	300 мг один раз на добу
ННІЗТ
Іфавіренц (EFV)	600 мг один раз на добу
Невірапін	200 мг один раз на добу в перші два тижні лікування, потім 200 мг 2 рази на добу
ІП
Лопінавір/ритонавір (LPV/r)	400/100 мг 2 рази на добу
Лопинавір/ритонавір+ Ритонавір  ((LPV/r +RTV); в сполученні з рифампіцином	400/400 мг 2 рази на добу або 600/150 мг 2 рази на добу

*Спектр препаратів розширюється за рахунок розробки та реєстрації нових АРВ препаратів.

Форми випуску АРВ-препаратів для дорослих та підлітків

Препарат	Форма випуску	Доза діючої речовини
Монокомпонентні
Абакавір	Таблетки	300 мг
	Капсули з уповільненим вивільненням	250, 400 мг
Диданозин	Капсули кишково розчинні	250, 400 мг
Ламівудин	Таблетки	150 мг
Зидовудин	Таблетки	300 мг
	Капсули	100 мг
	Розчин для в/в введення	10 мг/мл
Ставудин (d4T)	Капсули	30 мг
Тенофовір	Таблетки	300 мг
Іфавіренц	Таблетки, капсули	600 мг 200 мг
Невірапін	Таблетки	200 мг
Лопінавір/рито-навир	Таблетки, капсули	200 мг/50 мг, 133,3 мг/33,3 мг
Ритонавір	Капсули	100 мг

Комбіновані препарати з фіксованою дозою
Зидовудин + ламівудин	Таблетки	300 мг + 150 мг
Зидовудин + ламівудин + абакавір	Таблетки	300 мг + 150 мг + 300 мг
Тенофовир + емтрицитабін	Таблетки	300 мг + 200 мг

====================================================================

Додаток 11

Невдача АРТ

Невдача АРТ визначається за наступними критеріями: вірусне навантаження, рівень клітин CD4, а також на підставі клінічних даних.

Вірусологічна невдача

·Нездатність досягти зменшення вірусного навантаження до рівня нижче 50 копій/мл через 24 тижня лікування розцінюється як вірусологічна невдача.

·На ризик вірусологічної невдачі вказує вірусне навантаження на рівні вище 1000 копій на 4-8 тижні АРТ.

·Якщо через 24 тижні лікування вірусне навантаження лишається визначальною (вище 50 копій/мл), необхідно виключити наступні причини вірусологічної невдачі лікування: низький рівень прихильності, недостатня концентрація АРВ препарату внаслідок порушення всмоктування чи лікарських взаємодій.

·При проведенні АРТ необхідний ретельний контроль та підтримка прихильності, оцінка та прогнозування лікарських взаємодій, а при можливості- здійснення моніторингу терапевтичних рівнів антиретровірусних препаратів.

·Якщо вищенаведених причин вірусологічної невдачі не виявлено, слід розглянути можливість зміни схеми АРТ, тобто призначення схеми другого ряду.

·Треба прийняти до уваги, що так звані «бліпи» вірусного навантаження - незначні підвищення вірусного навантаження з рівня нижче порогу чутливості тест системи приблизно до 1000 копій/мл, можуть мати місце без виникнення стійкого штаму вірусу, проте вказують на необхідність обговорення з пацієнтом прихильності до лікування. В такий ситуації також може бути корисним моніторинг терапевтичних рівнів АРВ препаратів. «Бліп» підлягає контролю через 2-4 тижні.

·У випадку встановленої вірусологічної невдачі лікування, ключовим питанням є, наскільки небезпечне продовження попередньої схеми АРТ. У першу чергу підлягають зміні схеми на основі ННІЗТ: застосування неефективної схеми вже за кілька тижнів може спричинити розвиток стійкості до інших компонентів схеми (НІЗТ) і значно обмежити терапевтичний вибір щодо наступних схем лікування.

·Вірусне навантаження є найпершим індикатором успіху або невдачі лікування.

Дещо запізнюється по відношенню до вірусного навантаження відповідь зростання кількості лімфоцитів CD4 (або його відсутність). Таким чином, вірусне навантаження слід розглядати у сукупності з рівнем клітин CD4. У деяких випадках (особливо при застосуванні комбінації TDF+ddI) має місце парадоксальна реакція: наявність вірусологічної ефективності у поєднанні з погіршенням імунологічного показника CD4. У випадку вірусологічно ефективної АРТ на фоні імунологічної або клінічної невдачі лікування, доцільність зміни схеми АРТ не є доведеною. Подібні випадки вимагають залучення національних експертів з АРТ для реалізації індивідуального підходу до лікування.

Імунологічна невдача

·Якщо визначення вірусного навантаження  не є доступним, як показник успіху або невдачі лікування слід використовувати відповідь зростання кількості клітин CD4.

·Нездатність підвищити рівень клітин CD4  більше ніж на 50 клітин/мм3 протягом першого року АРТ вважається імунологічною невдачею. (В середньому приріст рівня клітин CD4 становить 100-150 клітин/мм3 на рік у пацієнтів, що раніше не отримували лікування, тобто „наївних”).

·Якщо рівень клітин CD4 не підвищився протягом 9 місяців від початку АРТ, слід обміркувати можливість призначення АРТ другого ряду. У такій ситуації досить цінним є визначення вірусного навантаження. Вірусне навантаження нижче порога чутливості тест системи свідчить про доцільність збереження призначеної схеми, вірусне навантаження > 50 копій/мл вказує на імунологічну невдачу та необхідність призначення схеми другого ряду та/або перевірки прихильності пацієнта.

·Якщо рівень клітин CD4 не підвищився за шість місяців, слід повторно оцінити та забезпечити прихильність до лікування.

Клінічна невдача

·Про клінічну невдачу свідчить розвиток опортуністичної інфекції або пов’язаного з ВІЛ захворювання після достатньо тривалого проведення АРТ (обережно: протягом перших трьох місяців лікування це може бути проявом синдрому відновлення імунної системи, особливо у разі початку АРТ при рівні CD4 < 50 клітин/мм, див. розділ 11). Велику цінність для прийняття рішення стосовно схеми другого ряду в подібних клінічних ситуаціях має показник вірусного навантаження.

Маркери невдачі схеми АРТ

	Вірусологічна невдача	Імунологічна невдача	Клінічна невдача
Маркер	Вірусне навантаження	рівень CD4	Інфекція (асоційована з ВІЛ)
Час  від початку АРТ	24 тижні	48 тижнів	48 тижнів
Показник	> 50 копій/мл	Збільшення менше ніж на 50 клітин/мкл	Опортуністична інфекція (слід виключити синдром відновлення імунної системи)

===============================================================

Додаток 12

Поширені побічні ефекти препаратів АРТ та тактика ведення пацієнтів

Препарат	Побічні ефекти	Примітки	Тактика ведення пацієнта
AZT	Супресія кісткового мозку: ·анемія та/або нейтропенія/або тромбоцитопенія	Контроль загального аналізу кров через 2 тижні від початку терапії, потім – щомісяця протягом 6 місяців, далі-- 1 раз на 3 місяці (якщо ситуація стабільна)	При вираженій анемії (Hb £ 80 г/л) та /або лейкопенії (загальна кількість лейкоцитів £ 1,5-2 х 109/л) заміна AZT на d4T. Для корекції анемії застосовувати еритропоетин; лейкопенії - гранулоцитарний або гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор
	Розлади ШКТ: ·нудота ·блювання ·діарея	Розлади ШКТ легкого ступеня розвиваються відносно часто, але майже завжди після першого місяця прийому препарату стан пацієнта покращується	Пояснити причину та розповісти про особливості цього побічного ефекту, симптоматичне лікування Визначати рівень АЛТ через 2 тижні, потім щомісячно протягом 6 місяців від початку терапії, надалі - кожні 3 місяці для диференційної діагностики нудоти, блювання в якості проявів гепатотоксичності
	Розлади ЦНС: ·головний біль ·міалгії ·втомлюваність ·безсоння	90% пацієнтів здатні переносити ці побічні ефекти	Якщо пацієнт не може їх переносити, замініть АZТ на d4Т
	Потемніння нігтьових пластинок	Немає уражень шкіри	Рекомендувати не надавати цьому значення
3TC	Добре переноситься
ddI	Панкреатит	Ризик підвищується у поєднанні з d4Т; поєднання суворо не рекомендується при вагітності	У випадку вираженості відмінити препарат
	Периферична нейропатія	Ризик підвищується у поєднанні з d4Т, поєднання суворо не рекомендується при вагітності	Симптоми звичайно зникають протягом 2—3 тижнів після скасування препаратів Призначити інший препарат класу НІЗТ, позбавлений нейротоксичної дії (наприклад, AZT, ABC)
ABC	Розлади ШКТ: ·нудота ·блювання ·діарея ·анорексія	Розлади ШКТ легкого ступеня розвиваються досить часто, але майже завжди після першого місяця прийому препарату стан пацієнта покращується	Пояснити причину та розповісти про особливості цього побічного ефекту, симптоматичне лікування Визначати рівень АЛТ через 2 тижні, потім щомісячно протягом 6 місяців від початку терапії, надалі-- кожні 3 місяці для диференційної діагностики нудоти, блювання в якості проявів гепатотоксичності
	Розлади ЦНС: ·головний біль	90% пацієнтів здатні переносити ці побічні ефекти	Якщо пацієнт не може їх переносити, замініть АBC на інші НІОТ
	Реакція гіперчутливості: ·підвищення температури тіла в сполученні з гострим порушенням дихання та розладом ШКТ	Важкий побічний ефект!	Негайно припинити прийом АВС та всіх препаратів АРТ
TDF	Розлади ШКТ	Розлади ШКТ розвиваються не часто, мало даних	Пояснити причину та розповісти про особливості цього побічного ефекту, симптоматичне лікування
	Нефротоксична дія	Мало даних. Частіше в осіб із попереднім ураженням нирок Рідко: побічний ефект може бути важким (тубулярна недостатність)	Контролювати рівні креатиніну в крові, враховувати анамнез. Проводити симптоматичну терапію. В разі необхідності призвести корекцію дози: TDF через день (потрібне визначення кліренсу креатиніну). Відміна TDF необхідна у випадку важкої ниркової тубулярної недостатності). На підставі результатів спостереження кількох хворих, є повідомлення про необхідність гемодіалізу у випадку виникнення ускладнень.
EFV	Розлади ЦНС: ·запаморочення ·безсоння ·патологічні сно-видіння ·зміни особистості	Ці побічні ефекти зустрічаються у 50% пацієнтів, але зазвичай послаблюються і зникають протягом 2-3- тижнів.	Рекомендувати прийом препарату перед сном. Не рекомендований прийом перед сном важкої їжі із високим вмістом жирів. У випадках важких розладів ЦНС, важкої депресії, суїцидальних тенденціях показана заміна EFV на LPV/rtv, або NFV.
NVP	Токсична дія на печінку	Реєструється у 12,5% пацієнтів, які приймають NVP. При наявності у пацієнта вірусних гепатитів В і С ризик гепатотоксичних ефектів значно зростає.	Приймати початкову дозу протягом перших двох тижнів (1 таблетка на день), після чого збільшити її до терапевтичної. Визначати рівень АЛТ через 2 тижні, потім щомісячно протягом 6 місяців від початку терапії, надалі - кожні 3 місяці. Якщо АЛТ підвищується > норми в 6-8 разів, необхідно тимчасово припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів доти, доки АЛТ не знизиться до прийнятного рівня, потім розпочати нову схему АРТ на основі ІП. Можна спробувати схему з EFV. Для корекції порушень застосовувати гепатопротектори.
	Висипка	Виникає в 15-30% випадків. Відміна вимагається в 7% випадків. Рідкісні випадки синдрому Стівенса-Джонсона.	Пояснити причину та розповісти про особливості цього побічного ефекту. Необхідно диференціювати з алергічною реакцією на інші препарати (котримоксазол, антибіотики та інші). При появі макульозної, папульозної висипки або сухого лущення шкіри прийом NVP слід продовжувати, але не збільшувати дозу до зникнення висипки. При появі пухирців, виразок, мокнучих ділянок з лущенням або вогнищ ураження слизових оболонок, або лихоманки слід припинити АРТ, в подальшому заміна NVP на ІП.
LPV/rtv	Розлади ШКТ: ·діарея ·підвищення активності печінкових трансаміназ ·порушення обміну ліпідів ·гіперглікемія з інсулінорезистентністю	Розлади ШКТ різного ступеню виникають у 15-25% випадків. Важка діарея зустрічається рідко. Підвищення АЛТ >5 разів-- у 10% випадків. Порушення ліпідного обміну та інсулінорезистентність є віддаленими побічними ефектами, виникають при тривалому прийомі препарату.	У випадку діареї-приймати достатньо рідини, не допускати зневоднення, застосовувати антидіарейні препарати Контролювати рівень АЛТ - 1 раз на 3 місяці. Для корекції гіпертрансфераземії застосувати гепатопротектори Контроль ліпідів 1 раз на 6 місяців та глюкози крові 1 раз на 3 місяці. У випадку непереносимості - заміна LPV/rtv на препарат класу НІЗТ: EFV або NVP, або ІП: NFV.

=====================================================================

Додаток 13

Серйозні побічні реакцій від АРВ препаратів:

клінічні прояви, діагностика і тактика ведення пацієнтів

Побічна реакція	Препарат(и), які викликають таку побічну реакцію	Клінічні прояви	Тактика ведення пацієнта
Гострий гепатит, некроз печінки (загрожує життю)	NVP (2%), частіше якщо CD4 >250 мкл-1 у жінок, та >400 мкл-1 у чоловіків, рідше EFV; ще рідше AZT, ddI, d4T (<1%); інгібітори протеази (ІП): частіше всього RTV у випадку використання в терапевтичній дозі, а не в якості бустеру	Жовтяниця, гепатомегалія, симптоми розладів ШКТ, втомлюваність, втрата апетиту; підвищення АЛТ/АСТ. Гепатит, спричинений прийомом NVP, може супроводжуватися симптомами алергічної реакції (висипка, загальні симптоми, лихоманка, еозинофілія) Зазвичай розвивається в перші 6-18 тижнів лікування, рідко – через 48 тижнів	·Регулярно визначати рівень АЛТ, АСТ, білірубіну – через два тижні після початку лікування, потім щомісячно протягом 6 місяців, надалі - кожні 3 місяці при стабільній ситуації ·Симптомачна терапія ·Негайно припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення cимптомів ·NVP слід відмінити, в подальшому, коли клінічний стан хворого та лабораторні показники повернуться до норми, розпочати нову схему АРТ на основі ІП
Гострий панкреатит	ddI + d4T >ddI >d4T ddI – 1-7%, рідше за умов підбору дози; ризик підвищується при зловживанні алкоголю	Нудота, блювання, болі в животі, підвищений рівень ліпази	·Регулярно визначати рівень панкреатичних амілази і ліпази у сироватці крові ·Симптоматична терапія, знеболення, парентеральне харчування ·Припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів Після перерви почати нову схему АРТ з новим НІЗТ, який не здійснює токсичної дії на підшлункову залозу (наприклад, AZT, TDF, АВС)
Лактацидоз (загрожує життю)	ddI + d4T >ddI >d4T >AZT Всі нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (НІЗТ)	Перші клінічні прояви лактацидозу можуть бути найрізноманітнішими: у продромальному періоді можуть розвиватися загальна слабкість та втомлюваність, розлади ШКТ (нудота, блювання, діарея, болі в животі, гепатомегалія, втрата апетиту і немотивована втрата ваги), розлади дихання (прискорене дихання, задишка) або неврологічні симптоми (включаючи м’язову слабкість), панкреатит, поліорганні ураження 1-10 на 1 000 пацієнто-років для  ddI та d4T	·Контроль рівня молочної кислоти при наявності клінічних симптомів ·Контроль рівня ЛДГ, АЛТ, електролітів при наявності симптомів ·Припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів та нормалізації стану хворого; після повного припинення АРТ симптоми можуть зберігатися тривало (місяці) або посилюватися ·Патогенетична синдромальна терапія (бікарбонат натрію, інфузійна терапія, ШВЛ при вираженій дихальній недостатності, гемодіаліз) ·Тіамін і рибофлавин ·При поновленні АРТ заміна на інші НІЗТ: ABC, TDF, 3TC, FTC, або призначення схеми, що включає 1 ІП + 1 ННІЗТ (тобто схема без НІЗТ)
Реакція гіперчутливості (загрожує життю)	ABC та NVP	АВC: Гострий початок: спектр клінічних проявів включає підвищення температури, втомлюваність, міалгії, нудоту й блювання, діарею, болі в животі, фарингіт, кашель, задишку; може з’являтися висипка; оскільки такі симптоми характерні для більшості поширених інфекційних захворювань, розвиток реакції гіперчутливості перш за все слід припустити у випадку, коли після початку прийому АВС гостро виникають порушення дихання, що супроводжуються розладом ШКТ 5%, зазвичай у перші 6 тижнів лікування NVP: Загальні симптоми: підвищення температури, міалгії, артралгії, гепатит, еозинофілія, можлива висипка	·Не починати разом з іншими препаратами, які можуть спричинити висипку (ННІЗТ) ·Нагляд за станом шкірних покривів ·Припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів. На фоні прийому препарату реакція гіперчутливості посилюється і може призвести до смерті хворого ·Призначити підтримуючу терапію (антигістамінні препарати, кортикостероїди) ·Не можна ніколи надалі поновлювати прийом АВС (або NVР) через небезпеку анафілактичних реакцій та смерті хворих ·Після зникнення симптомів поновлюють АРТ, замінивши АВС на інший НІЗТ: AZT, TDF, або d4T, якщо реакція гіперчутливості пов’язана з АВС; якщо вона пов’язана з NVP, призначити схему, що містить ІП, або схему на основі НІЗТ (3 НІЗТ)
Виражена висипка/синдром Стивенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз	Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (ННІЗТ): NVP, EFV NVP – 1% EFV – 0,1%	Висипка звичайно з'являється в перші 2-4 тижні лікування. Характерна еритематозна, макулопапульозна висипка із злиттям елементів, иайбільш виражена на тулубі та руках, може супроводжуватися сверблячкою. Температура підвищується не у всіх пацієнтів Синдром Стівенса-Джонсона, чи токсичний епідермальний некроліз, що загрожує життю хворого, розвивається у 1% хворих, які отримують NVP	·Моніторинг стану шкіри, температури тіла, часті відвідування ·Припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів ·Припинити прийом NVP і ніколи його не поновлювати, якщо висипка супроводжується загальними симптомами (підвищенням температури), чи спостерігаються важкі ураження шкіри (з ураженням слизових оболонок чи по типу кропив’янки), чи синдром Стівенса-Джонсона (токсичний епідермальний некроліз) ·Після зникнення симптомів відновити АРТ, призначивши препарати іншого класу (наприклад, 2 НІЗТ і 1 ІП чи 3 НІЗТ)
Важка периферична нейропатія (може бути незворотною, якщо не припинити прийом цих препаратів)	ddI, d4T 10%, через кілька місяців лікування, також після декількох років	Може спостерігатися інтенсивний біль, втрата чутливості дистальних відділів верхніх та нижніх кінцівок, втрата периферичних рефлексів, м'язова слабкість	·Здійснювати контроль стану периферичних нервів ·Попередити пацієнта про можливі прояви ускладнення ·Припинити прийом всіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів ·Призначити нейралгін ·Призначити антидепресанти ·Призначити тіамін і рибофлавін ·При відновленні лікування призначити інший препарат класу НІЗТ, позбавлений нейротоксичної дії (наприклад, AZT, TDF, АВС)
Підвищення рівня трансаміназ > норми в 5-6 разів	Всі ННІЗТ (особливо NVP) Всі ІП	Якщо немає інших пояснень, необхідно виключити ВГВ, ВГС	·Здійснювати контроль АЛТ через два тижні після початку лікування, потім щомісячно протягом 6 місяців, надалі кожні 3 місяці при стабільній ситуації ·Виключити інші причини порушення: прийом гепатотоксичних лікарських препаратів, наркотиків, вірусні гепатити ·Припинити ННІЗТ ·Індивідуальне рішення: при продовженні ІП перевищення норми АЛТ у 5 разів часто зникає
Важка тубулярна ниркова недостатність	TDF. Частіше в осіб із попереднім ураженням нирок в анамнезі	Синдром Фанконі	·Відміна TDF у випадку важкої ниркової тубулярної недостатності ·На підставі результатів спостереження кількох хворих,  повідомлення про необхідність гемодіалізу у випадку виникнення ускладнень · Кількість відомостей лишається недостатньою

=====================================================================

Додаток 14

Перешкоди до високої прихильності та шляхи її підвищення

Визначено декілька груп чинників, які визначають ступінь прихильності:

–· чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення;

–· чинники з боку медичних працівників, медичних установ та груп супроводу АРТ;

–· чинники з боку схеми лікування.

Чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення

Роль самих пацієнтів є провідною. Неможливо заздалегідь передбачити, хто з пацієнтів продемонструє високу прихильність, а хто ні. Дослідження довели, що такі фактори як стать, раса, вік, соціально-економічний статус, рівень освіти та вживання наркотиків у минулому, не є надійними прогностичними критеріями дотримання вимог лікування. До того ж рівень готовності окремої особи з часом може коливатися й змінюватися. Більшість ЛЖВ, які отримують лікування, принаймні одноразово демонструють низьку готовність.

Ймовірні причини низького рівня готовності:

–· низький рівень інформованості та нездатність зорієнтуватися у призначених ліках;

–· страх викриття ВІЛ-статусу, занепокоєність, що прийом препаратів може цьому сприяти;

–· психічні захворювання та розлади, зокрема депресія;

–· страх або негативний досвід побічних ефектів лікування;

–· на мотивацію та готовність можуть впливати релігійні погляди;

–· низький рівень матеріального забезпечення може значно ускладнювати виконання дієтичних вимог схеми;

–· брак навичок дотримання режиму;

–· недостатня підтримка хворого з боку сім’ї та близького оточення;

–· активне споживання наркотиків та алкоголю відбивається на здатності хворого пристосуватися до рутинного прийому препаратів та дотримуватися режиму лікування.

Стратегії підвищення готовності:

–· оцінка знань та розуміння необхідності проведення АРТ; просвітницькі заходи у випадках браку інформації або недостатнього її усвідомлення;

–· оцінка занепокоєння особи стосовно проведення АРТ, швидке реагування на хибні уявлення та стереотипи;

–· оцінка мотивації та готовності до АРТ перед початком та регулярно після початку лікування;

–· обговорення зрозумілої для хворого стратегії лікування, якої він готовий дотримуватися;

–· не поспішаючи, під час відвідувань лікаря, під час повторних зустрічей (звичайно необхідні 2-3 візити до лікаря), поінформувати хворого щодо специфіки лікування, пояснити мету лікування та необхідність дотримання призначеної схеми;

–· надати в письмовому вигляді графік прийому ліків, пам’ятки з ілюстраціями лікарських препаратів (якщо такі є), спеціальні контейнери для таблеток, розраховані на день або на тиждень, рекомендувати використання годинника з дзвінком для нагадування; надати допомогу з виховання звички систематичного прийому ліків;

–· розробка конкретного плану для конкретної схеми лікування, із урахуванням зв’язку з прийомами їжі, розпорядком дня, можливих побічних ефектів;

–· розробка стратегії щодо викриття ВІЛ-статусу хворим в його найближчому оточенні;

–· розробка стратегії прийому ліків на час виконання професійних обов’язків та під час відряджень, мандрівок, запобігання викриттю ВІЛ-статусу;

–· поінформувати хворого про типові побічні ефекти, бути готовим до їх появи та відповідного лікування;

–· слід регулярно проводити оцінку психічного здоров’я. Існуючі проблеми та відхилення від норми підлягають професійному лікуванню до початку проведення АРТ;

–· вплив на соціальні чинники та фактори оточення: слід налагодити співпрацю зі спеціалізованими службами соціальної допомоги, іншими закладами та організаціями, які можуть надати допомогу;

–· проводити роботу з родиною та близьким оточенням хворого з метою допомоги в інформуванні, корекції хибних уявлень, покращанні психологічного клімату, організації підтримки;

–· оцінка поведінки та навичок дотримання режиму. Якщо виявлено брак таких навичок, слід надати відповідну допомогу (медичні сестри, соціальні працівники, родина тощо).

–· для активних СІН важливим є доступ до наркологічної допомоги, програм зменшення шкоди, в тому числі ЗПТ: бупренорфін, метадон; програм реабілітації; наявність доступної команди підтримки, яка їх не засуджує.

Жоден хворий не повинен автоматично викреслюватися з кандидатів на антиретровірусну терапію лише тому, що деякі особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися підставою для поганого прогнозу в плані дотримання лікування.

Чинники прихильного ставлення  з боку медичних працівників, медичних установ та груп супроводу АРТ

Ймовірні причини низького рівня прихильного ставлення:

–· відсутність стратегії медичного закладу стосовно прихильного ставлення;

–· недоліки організації надійного та зручного для пацієнта доступу до медичної допомоги або лікарського препарату;

–· незадовільні стосунки між лікарем і пацієнтом;

–· дискримінація та засуджуюче ставлення до пацієнта;

–· недооцінка бажання пацієнта відігравати активну роль у прийнятті рішень стосовно лікування;

–· брак знань та навичок медичних працівників щодо формування високого рівня прихильного ставлення;

–· відсутність комплексності послуг, зосереджених на потребах пацієнта, тобто неадекватний супровід;

–· незадовільне партнерство з іншими організаціями, які можуть допомогти у формуванні та підтримці високого рівня прихильного ставлення.

Можливі стратегії покращання прихильного ставлення:

–кожна установа, яка здійснює лікування ЛЖВ, повинна мати письмову стратегію стосовно прихильного ставлення (готовності), яке регулярно переглядається в контексті накопичення нових знань та досвіду;

–висока прихильність – це процес, а не поодинокий випадок. Підтримка прихильності повинна бути включена до процесу медичного систематичного нагляду за станом здоров’я пацієнта;

–підтримку прихильності слід пропонувати, починаючи АРТ, змінюючи АРТ та під час рутинного систематичного нагляду за станом здоров’я пацієнта;

–необхідним є аналіз та вдосконалення правил і режиму отримання антиретровірусних препаратів у лікувально-профілактичному закладі із урахуванням потреб пацієнта;

–пропонуйте підтримку всім, уникаючи дискримінації та засуджуючого ставлення до пацієнта; як зазначалось вище, прихильність не можна прогнозувати. Тому послуги щодо вироблення прихильного ставлення слід надавати всім пацієнтам, визнаючи, що кожна особа може демонструвати і високу, і низьку прихильність;

–необхідно створити психотерапевтичне оточення: атмосфера довіри, відкритості; дотримання конфіденційності;

–позитивна оцінка пацієнтами своїх стосунків з лікарем підвищує сприйнятливість до АРТ;

–лікар має виступати джерелом інформації, надавати постійну підтримку та здійснювати моніторинг прихильності до АРТ;

–оскільки пацієнти не завжди правильно розуміють настанови медичних працівників, інформацію слід надавати в усній та письмовій формах, якою пацієнт може користуватися вдома; має перевірятися правильність розуміння наданої інформації;

–медичні працівники мають забезпечити достатнє розуміння пацієнтом перебігу ВІЛ-інфекції та пов’язаних з ним проблем, зв’язку між сприйнятливістю АРТ та стійкістю ВІЛ до ліків, особливостей та вимог до режиму прийому ліків призначеної йому схеми, потенційних побічних дій. Інформацію, надану усно, слід підтримати письмово;

–організувати спостереження на ранніх етапах (наприклад, оцінка по телефону) через кілька днів після початку АРТ допоможе визначити, чи потребує пацієнт додаткової інформації або має проблеми, що не виявлені раніше;

–надати хворому номер телефону лікаря, соціального працівника, консультанта з неурядових громадських організацій, щоб забезпечити безперервніть контакту хворого з лікарем або консультантом з питань та проблем, що цікавлять пацієнта, між плановими візитами до лікувальної установи;

–здійснювати постійний моніторинг дотримання хворим лікування; підвищувати інтенсивність роботи в періоди зниження прихильного ставлення  (наприклад, за рахунок частіших відвідин лікаря, використання ресурсів сім’ї/друзів, направлення до психіатричної або наркологічної служб);

–аналізувати вплив нових діагнозів, які ставляться хворому, на його готовність до АРТ (наприклад, депресія, захворювання печінки, схуднення, рецидиви наркоманії) та включати заходи щодо готовності до лікування таких хворих;

–бажання відігравати активну роль у прийнятті рішень стосовно лікування по-різному виявляється у різних пацієнтів; вивчення уподобань пацієнтів щодо такої участі може стати рушійною силою у формуванні їх прихильного ставлення;

–щоденники, графіки прийому таблеток, контейнери для препаратів, участь родини та друзів у нагадуванні може допомогти;

–створювати групи супроводу АРТ, групи підтримки сприятливості для всіх хворих, для проблемних хворих, для хворих з особливими потребами (наприклад, використовувати консультантів з числа однолітків для роботи з підлітками, або осіб з наркотичним анамнезом для СІН). Бажано включити питання щодо прихильного ставлення до АРТ в регулярні плани роботи груп підтримки;

–медичні працівники потребують постійного навчання з питань вироблення прихильного ставлення;

–забезпечити навчання групи підтримки у питаннях прихильності до АРТ;

–реалізовувати програми навчання медичних сестер, членів спільнот, консультантів програм зменшення шкоди, добровольців, для закріплення інформації щодо прихильності;

–організувати співпрацю з ВІЛ-сервісними організаціями, групами підтримки ВІЛ-інфікованих, організаціями ЛЖВ, покращити доступ хворих до послуг таких організацій за рахунок контактів з ними або забезпечення тісного співробітництва неурядових громадських організацій та лікувального закладу з питань застосування АРТ, проводячи інформаційні сесії та обговорюючи практичну стратегію;

–оптимальне лікування, а прихильне ставлення є його визначальною умовою, і передбачає партнерство між усіма задіяними сторонами;

–ВІЛ-сервісним організаціям, групам підтримки ВІЛ-інфікованих, організаціям ЛЖВ слід розвивати ті напрямки роботи, які стосуються підвищення прихильного ставлення до АРТ, у т.ч. навчання, інформаційної підтримки, консультування за принципом «рівний-рівному», психологічної та емоційної підтримки, груп підтримки проведення АРТ (включно з роботою груп із специфічними потребами: СІН, чоловіки, які мають секс з чоловіками, підлітки та ін.), інформаційно-консультативної допомоги по телефону, догляду вдома, соціальної підтримки, паліативної допомоги (вдома та в хоспісах), забезпечуючи безперервність догляду за хворими.

Чинники прихильного ставлення, пов’язані зі схемою АРТ

Прихильність не пов’язана з класом антиретровірусних препаратів.

Різні пацієнти матимуть різноманітні індивідуальні потреби та уподобання стосовно дози, кількості таблеток, режиму прийому, дієтичних рекомендацій,  побічних ефектів та попередження взаємодії лікарських препаратів. Те, що легко вдається одному, може становити серйозні труднощі для іншого.

Ймовірні причини низького рівня прихильного ставлення до АРТ:

–необхідність прийому препаратів частіше, ніж двічі на добу;

–велика кількість таблеток/капсул або їх великий розмір;

–складні дієтичні вимоги, складний режим прийому ліків (наприклад, один препарат схеми натще, а інший - після їди);

–токсичність та побічні ефекти лікування;

–негативна взаємодія препаратів АРТ між собою, а також з лікарськими засобами для лікування опортуністичних інфекцій та інших станів.

Можливі стратегії покращання прихильного ставлення:

–необхідно провести індивідуальну оцінку чинників способу життя пацієнта: моделі харчування, сну та роботи, щоб врахувати їх при виборі схеми;

–слід оцінити особисті уподобання пацієнта стосовно характеристик схеми (розмір таблетки, лікарська форма, кількість таблеток тощо);

–перед вибором схеми пацієнт обов’язково має побачити таблетки;

–заміна АРТ плацебо (вітамінами або чимось іншим) може допомогти виявити невідомі перешкоди до прихильного ставлення;

–перед початком АРТ або призначенням нової схеми лікування пацієнтів слід поінформувати про можливі побічні ефекти, вони також повинні знати про ймовірну тривалість побічних ефектів, можливості їх лікування, консультування, підтримки та медичної  допомоги (в тому числі екстреної) у разі появи тих чи інших симптомів;

–важкі побічні ефекти потребують негайного лікування;

–слід уникати небажаної взаємодії ліків, у тому числі сумації побічних ефектів.

Голова Комітету з питань протидії

 ВІЛ - інфекції / СНІДу та  іншим

соціально небезпечним хворобам                                                    В. І. Петренко