Додаток 8
Ведення окремих станів
Респіраторний дистрес-синдром (Р22.0).
1. Визначення
· Респіраторний дистресс - синдром це гостре захворювання легень, яке виникає в перший день життя новонародженої дитини переважно внаслідок дефіциту легеневого сурфактанту і незрілості дихальної системи. Дефіцит сурфактанту може спричинюватись недостатньою ендогенною продукцією або підвищеними споживанням (інактивацією).
2. Критерії діагнозу
· Клінічні симптоми з’являються відразу після народження дитини, або протягом перших 6 годин після народження і прогресують протягом наступних 48 годин:
1) тахiпное (> 60/хв),
2) стогін на видиху,
3) ретракції (втягнення податливих ділянок грудної клітки),
4) ціаноз,
5) респіраторні показники:
- РаО2 < 50 mm Hg (<6,6 кПа) під час дихання кімнатним повітрям;
- центральний ціаноз, який потребує додаткового кисню, щоб підтримати РаО2 > 50 мм рт. ст. (> 6,6 кПа);
- РаСО2 > 45 мм рт. ст.
6) результати рентгенографії:
- дифузний сітчасто-зернистий рисунок,
- збільшення в об’ємі проксимальних дихальних шляхів (повітряні контури бронхіального дерева – бронхограми, які виходять за межі тіні серця),
- нечіткі або відсутні границі серця,
- зменшення дихального об’єму,
- «білі» легені.
3. Стратегія профілактики і лікування РДС
· Антенатальний і пологовий періоди.
1) Використання кортикостероїдів у разі передчасних пологів < 34 тижнів гестації (Наказ МОЗ України від 29.12.2005 № 782 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської і гінекологічної допомоги»).
2) Короткочасне призначення токолітиків для проведення курсу кортикостероїдів (Наказ МОЗ України від 29.12.2005 № 782) і транспортування вагітної за потреби;
3) Призначення антибіотиків у разі передчасного розриву плодових оболонок (Наказ МОЗ України від 29.12.2005 № 782);
4) Проведення пологів на 3 рівні надання медичної допомоги.
· Ранній етап після народження (етап пологової кімнати/операційної).
1) Залучення до складу реанімаційної бригади лікарів відділення інтенсивної терапії новонароджених, а за відсутності такого відділення в установі – неонатолога(ів) з навичками ендотрахеальної інтубації;
2) наявність робочого обладнання для надання розширеної первинної реанімації (у разі необхідності) (Наказ МОЗ України від 08.06.2007 № 312 «Про затвердження клінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим»);
3) за наявності відповідних можливостей розпочати СРАР - терапію з використанням носових канюль і тиском на видиху 5 - 6 см. водн. ст.;
4) забезпечення теплового захисту.
5) Інтубація трахеї показана, якщо:
- Виникають показання до штучної вентиляції легень (ШВЛ) (див. п. 6 Протоколу).
- Необхідне введення сурфактанта.
4. Введення сурфактанта
· Введення сурфактанта зменшує важкість перебігу РДС і летальність, пов’язану з цим захворюванням [A].
· Слід надавати перевагу натуральним сурфактантам порівняно з синтетичними [A].
· Профілактичне введення сурфактанта (протягом 15 хвилин після народження) в пологовій кімнаті (операційній) потрібно передбачити в таких випадках:
1) Усім новонародженим з терміном гестації < 28 тижні гестації [A].
2) Новонародженим з терміном гестації 28 - 30 тижнів, якщо вони потребують інтубації трахеї після народження або матір не отримала курсу стероїдної профілактики [A].
· Введення сурфактанта з метою лікування РДС:
1) Новонародженим з клінічними і (або) рентгенологічними ознаками РДС, яким сурфактант не вводили профілактично; першу лікувальну дозу препарату потрібно ввести якомога скоріше (оптимально - в перші 2 години життя дитини).
2) Другу, а інколи і третю дозу сурфактанта, призначають, якщо:
- дитина потребує високих концентрацій кисню (> 40 %) або ШВЛ;
- після введення першої дози сурфактанта дитина на СРАР з позитивним тиском на видиху ³ 6 см водн. ст. потребує ³ 50 % кисню у дихальній суміші;
- стан дитини на СРАР - терапії погіршується, і виникають показання до ШВЛ.
5. Оксигенотерапія
· У разі призначення дитині додаткового кисню необхідно підтримувати рівень насичення гемоглобіну киснем у межах 88-94 %, що допоможе знизити ризик ретинопатії і бронхолегеневої дисплазії;
· Під час проведення оксигенотерапії слід передбачити призначення вітаміну А внутрішньом’язово тричі на тиждень протягом 4 тижнів з метою зниження ризику виникнення бронхолегеневої дисплазії (БЛД);
· СРАР – терапія.
1) Раннє призначення СРАР з сурфактантною терапією зменшують важкість РДС і потребу в ШВЛ.
2) СРАР - терапію призначають всім новонародженим з ризиком розвитку РДС і терміном гестації < 30 тиж, яких не лікують з використанням ШВЛ.
3) Для проведення СРАР - терапії оптимальним вважається використання біназальних канюль або спеціальних носових масок.
· Штучна (механічна) вентиляція легень (ШВЛ).
1) ШВЛ потрібно припинити якомога скоріше.
2) Слід запобігати розвитку гіпокапнії під час ШВЛ, тому що це підвищує ризик БЛД і перивентрикулярної лейкомаляції.
3) Після екстубації дитину переводять на назальний СРАР, щоб запобігти повторній інтубації.
6. Призначення антибіотиків
· Усім новонародженим з РДС призначають напівсинтетичні пеніциліни у комбінації з аміноглікозидами внутрішньовенно.
· Перед початком антибактеріальної терапії слід забрати кров для дослідження на культуру.
7. Підтримуючі заходи
· Призначення рідини і нутрієнтів:
1) Новонародженим дітям з клінічною підозрою на наявність РДС рідину (5-10 % розчин глюкози і 10 % розчин кальцію глюконату [200-300 мг/кг]) призначають внутрішньовенно.
2) Більшості з них розпочинають інфузійну терапію з розрахунку 70-80 мл/кг/добу.
3) Щодоби контролюють масу тіла дитини, допускаючи втрату не більше 2,5-4% на добу (загалом до 15%).
4) Обмежують кількість Na+, яку призначають в перші дні життя дитини, поступово збільшуючи її після встановлення діурезу.
5) Розпочинають парентеральне введення амінокислот з 1 доби життя, ліпідів - з 2 доби життя; а також забезпечують дитину необхідною кількістю калорій.
6) Після стабілізації стану дитини якомога раніше розпочинають мінімальне ентеральне (трофічне) харчування.
|
Начальник
Управління |
Р.О. Моісеєнко |