до пункту 2.6 Клінічного протоколу діагностики
та лікування вірусного гепатиту С
|
Дата початку лікування____________ Дата завершення лікування___________ |
|
|
||||||||||||||||||
|
Призначена терапія Інтерферон ________________________________, доза _____________________ Рибавірин ________________________________, доза _____________________ |
||||||||||||||||||||
|
|
Тижні лікування |
|||||||||||||||||||
|
до |
1 |
2 |
3 |
4 |
6 |
8 |
12 |
16 |
20 |
24 |
28 |
32 |
36 |
40 |
44 |
48 |
72 |
|||
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Вага, кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Лейкоцити, х 109/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
- нейтрофіли, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Еритроцити, х 10^12/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Гемоглобін, г/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Тромбоцити, х 109/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Білірубін, мкмоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
АлАТ, Од/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
АсАТ, Од/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ГГТП, Од/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ЛФ, Од/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Глюкоза крові, ммоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Сечовина, мкмоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Креатинін, мкмоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Амілаза крові, ммоль/лхг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Альбумін, г/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ПТІ, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Тимолова проба |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Загальний аналіз сечі |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Залізо сироватки крові, мкмоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
РНК ВГС (якісний) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
РНК ВГС (генотип) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
РНК ВГС (кількісний), МО/мл[4] |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ТТГ, мМО/мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
АТТГ, МО/мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
АТПО, МО/мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ANA, ASMA, anti-LKM-1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
CD4 лімфоцити, кл/мкл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Тест на вагітність |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Забір плазми крові та забезпечення її банкування |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результат лікування:
1. Стійка вірусологічна відповідь ____;
2. Швидка (рання) вірусологічна відповідь, але відсутність СВВ____ ,
3. Лікування перервано у результаті:
- виражених побічних ефектів (вказати)_____
- відсутності відповіді на лікування_____
- смерті пацієнта (вказати причину)______
4. Вибуття («втрата» пацієнта)______,