ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від 04.04.2008 р. № 181

Методичні рекомендації

“Епідеміологічній нагляд за інфекціями області хірургічного

втручання та їх профілактика”

Методичні рекомендації призначені для лікарів-епідеміологів, лікарів-хірургів, лікарів-стоматологів та лікарів інших спеціальностей хірургічного профілю, а також організаторів охорони здоров’я.

Методичні рекомендації розроблені відповідно до існуючих положень з епідеміології, діагностики та профілактики післяопераційних гнійно-запальних інфекцій з урахуванням сучасних досягнень та нових відомостей.

Вперше запропоновано комплекс заходів щодо організації у закладах охорони здоров’я хірургічного профілю системи епідеміологічного нагляду за внутрішньолікарняними гнійно-запальними інфекціями області хірургічного втручання (далі - ІОХВ) з метою боротьби з ними. Розроблений регламент обліку та реєстрації можливих клінічних форм ІОХВ відповідно до міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я (МКХ) 10-го перегляду. 

Відповідно до стандартів епідеміологічного нагляду, рекомендованих ВООЗ, пропонуються критерії визначення випадку внутрішньолікарняних інфекцій (далі - ВЛІ) для активного виявлення післяопераційних гнійно-запальних інфекцій шляхом епідеміологічної діагностики.

Дано рекомендації щодо науково - обґрунтованого мікробіологічного моніторингу за об’єктами навколишнього середовища закладів охорони здоров’я хірургічного профілю, стратифікації показників з урахуванням факторів ризику розвитку ІОХВ та методи розрахунків визначення фонової захворюваності за результатами щоденної реєстрації цих інфекцій.

Запропонована система епідеміологічного нагляду за ІОХВ складається з трьох взаємопов’язаних функціональних підсистем: інформаційної, діагностичної та управлінської. Повна, якісна та оперативна реалізація інформаційної підсистеми передбачає використання критеріїв стандартних визначень ІОХВ, реєстрації всіх можливих клінічних форм післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, мікробіологічного контролю за резистентністю до антибактеріальних препаратів мікроорганізмів – біологічних чинників цих  інфекцій.

Викладені сучасні світові дані щодо впровадження профілактичних заходів післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, які базуються на даних доказової медицини. Реалізація основних положень документу сприятиме організації в стаціонарах ефективної системи епідеміологічного нагляду за ІОХВ з подальшою розробкою ефективних профілактичних та протиепідемічних заходів щодо запобігання виникненню цієї групи ВЛІ.

Впровадження методичних рекомендацій „Епідеміологічній нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика” дозволить уніфікувати стандарти визначення ІОХВ у відповідності із існуючими в світової практиці, поліпшити виявлення та реєстрацію ВЛІ, повноцінне проводити оперативний і ретроспективний аналізи щодо епідемічної ситуації в окремому стаціонарі та країні в цілому.

Наведені в документі профілактичні заходи, які базуються на даних доказової медицини, сприятимуть кращому розумінню необхідності їх впровадження у хірургічних стаціонарах, і, як кінцевий результат – зниженню рівня захворюваності на ІОХВ та соціально-економічних збитків, пов’язаних з цими інфекціями.

1. Основні визначення та терміни

Інфекція області хірургічного  втручання ( далі - ІОХВ) – гнійно-запальна інфекція, яка виникла протягом 30 діб після операції у разі відсутності імплантату, трансплантату та протезного пристрою або протягом 1 року при встановленні імплантату, трансплантату та протезного пристрою.

ІОХВ не вважається внутрішньолікарняною за умови ускладнення або продовження інфекції, яка мала місце у пацієнта до операції, за виключенням випадків, коли виявлення нового мікроорганізму або зміни характеру клінічної симптоматики дозволяє з високим ступенем вірогідності запідозрити набуття нової інфекції. 

Імплантат – інородне тіло (приклади: протез серцевого клапану, біотрансплантат судини, штучне серце, протез голівки стегна), яке імплантується в організм хірургічним шляхом.

Епідеміологічний нагляд (далі - ЕН) за ІОХВ - це система моніторингу за епідемічним процесом (носійство, захворюваність, летальність), факторами та умовами, що впливають на їх виникнення, розповсюдження, аналіз та узагальнення наявної інформації для розробки профілактичних та протиепідемічних заходів.

Інфекційний контроль при ІОХВ (далі - ІК) – комплекс організаційних, профілактичних та протиепідемічних заходів, спрямованих на попередження виникнення та поширення ВЛІ, що базується на результатах епідеміологічної діагностики.

Фоновий рівень захворюваності ІОХВ – мінімальний рівень захворюваності на ІОХВ, який притаманний певному стаціонару. Фоновий рівень встановлюється на підставі епідеміологічного спостереження (не менше 3-х років) та епідеміологічного аналізу. Перевищення фонового рівня захворюваності свідчить про епідемічне неблагополуччя в стаціонарі або можливе виникнення спалаху ІОХВ, що потребує ретельного аналізу та перегляду  протиепідемічних заходів.

Асептика - це комплекс заходів, що спрямовані на попередження попадання мікроорганізмів в рану, яка передбачає: все, що торкається рани (руки медичного персоналу, інструменти, перев’язувальний матеріал, операційна білизна тощо) має бути стерильним. 
Антисептика – це комплекс заходів, що спрямовані на боротьбу з мікроорганізмами, що потрапили в хірургічну рану. 
Дезинфекційні заходи при ІОХВ (далі - дезінфекція) – заходи щодо знищення у внутрішньому стаціонарному середовищі (повітря, медичні інструменти та обладнання, устаткування, предмети догляду за хворими тощо) збудників ІОХВ. 
Всі медичні інструменти та обладнання, предмети догляду за хворими залежно від ступеня ризику інфікування пацієнтів, пов’язаного  з використанням цих предметів, розділяють на три категорії: а) “критичні інструменти” і предмети догляду, б) “напівкритичні інструменти” і предмети догляду, в) “некритичні інструменти” і предмети догляду.

Критерії визначення ІОХВ – сукупність клінічних, мікробіологічних, лабораторних та інших показників, необхідних для підтвердження наявності інфекції. Клінічний діагноз  та вибір лікування ІОХВ встановлюється хірургом. Критерії визначення ІОХВ призначені для епідеміологічної діагностики.

Критерії визначення ІОХВ мають ряд важливих принципів. По перше, дані, на підставі яких виявляється і потім класифікується ІОХВ представляють собою різні комбінації клінічних ознак, а також результатів лабораторних та інших видів діагностичних досліджень. Клінічні дані отримують шляхом безпосереднього спостереження за станом хворого або огляду медичної картки пацієнту або іншої статистичної документації, які є в лікарні. Лабораторні дані включають результати бактеріологічних посівів і мікроскопічних досліджень біологічного матеріалу від хворого з ІОХВ. Додаткові дані забезпечуються іншими методами діагностичних досліджень: рентгенографічними, ультразвуковими (УЗД), ендоскопічними шляхами, біопсії або пункції тощо. По друге, прийнятним критерієм щодо наявності інфекції є діагноз хірурга, оснований на результатах безпосереднього спостереження під час хірургічного втручання, ендоскопічного дослідження або іншої діагностичної процедури, або поставленого на підставі клінічних даних, якщо немає доведених даних, що заперечує подібний діагноз (наприклад, якщо запис помилково занесено в карту іншого хворого або діагноз встановлений попередньо і не підтверджується наступними дослідженнями). Таким чином, у кожному конкретному випадку походження інфекції слід визначити лише в аспекті даних, які можуть підтвердити факт інфікування в стаціонарі у зв’язку з хірургічним лікуванням хворого.

ІОХВ підрозділяють на дві групи:

І. Інфекції хірургічного розрізу

ІІ. Інфекції органу/порожнини

Інфекції хірургічного розрізу  у залежності від глибини ураження тканин також підрозділяють на:

1. Поверхневі ІОХВ розрізу (із залученням у запальний процес тільки шкіри та підшкірної клітковини).

2. Глибокі ІОХВ розрізу (із залученням у запальний процес глибоких м‘яких тканин).

ІОХВ органу/ порожнини залучають у запальний процес будь-який анатомічний розділ організму (орган або порожнину), окрім тих покровів чи стінок організму в області розрізу, які були вскриті чи піддавались маніпуляціям в процесі операції.

Див. додаток № 1.

Критерії визначення поверхневої ІОХВ розрізу:

Інфекція виникає не пізніше 30 днів після операції із залученням до запального процесу тільки шкіри та підшкірних тканин в області хірургічного розрізу та при наявності у пацієнта хоча б одного з нижченаведеного:

- гнійні виділення з поверхні розрізу;

- виділення мікроорганізмів з рідини або тканини, яка отримана із області поверхні розрізу з дотриманням вимог асептики;

- в наявності хоча б одна з наступних ознак чи симптомів інфекції в області розрізу: біль чи болючість, обмежена припухлість, почервоніння, місцеве підвищення температури та хірург навмисно розкриває рану, за виключенням тих випадків, коли є негативний результат висіву з рани (за умов безсумнівної якості мікробіологічних досліджень);

- діагноз поверхневої ІОХВ виставлений хірургом або іншим практичним лікарем

Не підлягають реєстрації як поверхнева ІОХВ такі випадки:

- мінімальне запалення, обмежене точками проникнення шовного матеріалу;

- інфікована опікова рана;

- локалізована інфекція колотої рани, яка розглядається як інфекція шкіри або м‘яких тканин у залежності від глибини ураження;

- інфекція в області розрізу, яка залучає фасціальний та м‘язові шари (розцінюється як глибока ІОХВ).

Критерії визначення глибокої ІОХВ розрізу:

Інфекція виникає не пізніше 30 днів після операції за відсутності імплантату. Або не пізніше одного року, при наявності імплантату в місці операції і є підстави вважати, що інфекція пов‘язана із даним хірургічним втручанням та протікає з залученням до запального процесу глибоких м‘яких тканин (наприклад, фасціальні та м‘язові шари) в області розрізу та при наявності у пацієнта принаймні одного з нижченаведеного:

- гнійні виділення з глибини розрізу, але не з органу чи порожнини в місці даного хірургічного втручання;

- спонтанне розходження країв рани або навмисне її розкриття  хірургом, якщо у пацієнта наявна хоча б одна із ознак  чи симптомів інфекції: лихоманка (>38^о С) або локалізований біль чи болючість за виключенням тих випадків, коли є негативний результат висіву з рани (за умов безсумнівної якості мікробіологічних досліджень);

- при безпосередньому огляді, під час повторної операції, при гістопатологічному або рентгенологічному дослідженні виявлено абсцес або інші ознаки інфекції в області глибокого розрізу;

- діагноз глибокої ІОХВ виставлений хірургом або іншим практичним лікарем.

Примітка: Інфекція, яка уражує як поверхневі, так і глибокі тканини в області хірургічного розрізу, класифікується як глибока ІОХВ. Підлягає обліку як глибока ІОХВ інфекція органу/порожнини, яка дренується через хірургічний розріз. 

Критерії визначення глибокої ІОХВ органу/порожнини:

  Інфекція виникає не пізніше 30 днів після операції за відсутності імплантату, або не пізніше одного року, при наявності імплантату в місці операції і є підстави вважати, що інфекція пов‘язана із даним хірургічним втручанням та протікає із залученням до запального процесу будь-якої частини організму, за виключенням розрізу шкіри, фасції або м‘язових шарів, які були відкриті або зачеплені в ході операції, та при наявності у пацієнта хоча б одного з нижченаведеного:

- гнійні виділення з дренажу, встановленого в органі/порожнині;

- виділення мікроорганізму(ів) з рідини або тканини, отриманої з органу/порожнини з дотриманням вимог асептики ;

- при безпосередньому огляді, під час повторної операції,  при гістопатологічному або рентгенологічному дослідженні виявлено абсцес або інші ознаки інфекції із залученням органу/порожнини;

- діагноз ІОХВ органу/порожнини виставлений хірургом або іншим практичним лікарем.

Примітка: ІОХВ органу/порожнини класифікується за анатомічною локалізацією патологічного процесу.

 
2. Особливості епідеміології  інфекцій області хірургічного втручання 
 

На відміну від „класичних інфекційних хвороб”, при ІОХВ вхідні ворота для проникнення інфекції  створюються неминучими та необхідними пацієнту хірургічними втручаннями. Тобто, активні медичні втручання (хірургічні операції) приводять до того, що вхідні ворота інфекції та первинна локалізація збудника в організмі хірургічного хворого  не   пов’язана з механізмом передачі, яка склалась еволюційно.

На інтенсивність епідемічного процесу (далі - ЕП) у хірургічних стаціонарах вливають численні фактори ризику розвитку ІОХВ, які умовно можуть бути поділені на п’ять категорій, у тому числі стан пацієнта, передопераційні, операційні і післяопераційні фактори, фактори лікарняного середовища. Пріоритетність тих чи інших причин, що приводять до розвитку ІОХВ, залежить від конкретних медичних технологій, факторів лікарняного середовища та стану здоров’я пацієнта.

Післяопераційні гнійно-запальні ІОХВ поліетіологічні, до збудників яких  належать грампозитивні (родин Micrococcaceae  та Streptococcaceae ) та грамнегативні умовно - патогенні мікроорганізми (далі - УПМ). На сучасному етапі переважну роль у розвитку ІОХВ відіграють  Staphylococcus aureus, S. еpidermidis, Enterococcus faecalis, E. faecium, Streptococcus  pyogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, P. mirabilis. Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Providencia spp. (P.rettgeri), Acinetobacter spp. (у т.ч. А.baumannii та A.lwoffii), Pseudomonas spp., у т.ч. P. aeruginosa. У вогнищах запалення при ІОХВ можуть виявлятись асоціації УПМ.

Характерною особливістю УПМ - збудників ІОХВ є виражена здатність до адаптації до впливу  різних факторів. Велика кількість збудників ІОХВ, їх виражена стійкість до дії антимікробних препаратів та дезінфекційних засобів   призводить до широкого розповсюдження у хірургічних стаціонарах із формуванням госпітальних штамів.

Джерела інфекційного забруднення операційної рани можуть бути  зовнішніми (екзогенне зараження) або внутрішніми (ендогенне зараження).

Внутрішні джерела зараження хірургічної рани представляють власну мікрофлору  хворого, які проникають з місць постійної або тимчасової колонізації організму пацієнту  (носоглотка, стравохід, шлунок, жовчні шляхи, шкіра, кишечник, сечостатевої системи).

Основними зовнішніми джерелами збудників ІОХВ є: медичний персонал,  контаміновані мікроорганізмами медичні інструменти і устаткування, контаміновані хірургічні шовні та перев’язувальні матеріали, контаміновані антисептичні та лікарські розчини, а також повітря (рідко) та поверхні елементів медичного обладнання.

Найбільшу небезпеку в якості джерел збудників ІОХВ представляють персонал, які можуть бути носіями  резистентних до антибактеріальних препаратів штамів мікроорганізмів та хворі на гнійно-запальні інфекції, які  тривалий час знаходяться у стаціонарі і можуть бути колонізовані госпітальними штамами. Менш важливими зовнішніми джерелами можуть бути особи, які допущені для догляду за хірургічними хворими. Зазначені резервуари та джерела потенційних збудників ІОХВ існують у всіх хірургічних стаціонарах. 

Шляхи передачі УПМ при ІОХВ можуть бути різними. Передача збудника із резервуару або джерела інфекції відбувається під час операції або огляду рани (перев’язок та заміни дренажів) екзогенним (переважно контактним або рідше повітряно-крапельним шляхами) або ендогенним (транслокація з місць постійної колонізації).  При ендогенному шляху передачі провідним фактором є руки медичного персоналу.

Профілактичні та протиепідемічні заходи, що спрямовані на попередження контактного шляху передачі збудників, включає миття та медичну обробку рук, правильним використанням гумових рукавичок, дезінфекцію і стерилізацію інструментів та медичного обладнання. 

Роль повітряного середовища в поширенні збудників ІОХВ, не значна. Таким чином можливе інфікування хірургічної рани грампозитивними мікроорганізмами, такими як S.aureus і  S.pyogenes, які у складі часток крапель знаходяться  в повітрі нетривалий час і не поширюються на відстань. Тому для переривання повітряного шляху передачі інфекції достатньо наявності у персоналу захисних масок при роботі у радіусі одного метру від пацієнта (при відсутності безпосереднього контакту з пацієнтом).

        3. Організація ЕН за  інфекціями області хірургічного втручання

Метою ЕН у хірургічних стаціонарах є зниження рівня ІОХВ серед пацієнтів та пов’язаних з цим соціально-економічних збитків. Ця робота передбачає  збір, аналіз та інтерпретацію епідеміологічних даних, а також розробку адекватних заходів боротьби з ІОХВ та оцінку їх ефективності. 

Ефективна система ЕН за ІОХВ передбачає його організацію на двох рівнях:  державному (силами СЕС) та лікарняному (силами госпітальних епідеміологів). При такій системи контролю за ІОХВ, використовуються як пасивний так і активні методи епідеміологічного нагляду.

Пасивний ЕН здійснюються територіальними СЕС на підставі даних аналізу термінових повідомлень про реєстрацію випадків ІОХВ, що надходять від закладів охорони здоров’я. 

ЕН на лікарняному рівні передбачає організацію системи інфекційного контролю (далі - ІК) яка здійснюється шляхом активного виявлення хворих за допомогою стандартних критеріїв визначень випадку ІОХВ, які дозволяють об’єктивно та своєчасно виявити і зареєструвати кожний випадок захворювання. 

З метою організації ІК у кожному хірургічному стаціонарі  наказом головного лікаря створюється комісія з інфекційного контролю (далі - КІК), в складі: заступника головного лікаря з медичної частини (голова комісії), лікаря-епідеміолога і/або помічника епідеміолога, або іншого підготовленого спеціаліста (лікаря-хірурга), мікробіолога (зав.лабораторією) та головної медичної сестри стаціонару. Цим же наказом затверджується Положення про КІК, основні функції членів КІК та регламент роботи комісії.

КІК розробляє програму напрямків діяльності у рамках ЕН за ІОХВ, що включає:

- епідеміологічне спостереження (ЕС) за ІОХВ;

- мікробіологічний моніторинг;

- заходи, спрямовані на попередження виникнення ІОХВ;

- заходи, спрямовані на охорону здоров’я медичного персоналу;

- систему навчання медичного персоналу.

Епідеміологічне спостереження за хірургічними хворими передбачає:

- виявлення, облік і реєстрацію всіх випадків ІОХВ серед хірургічних хворих;

- визначення фонового рівня захворюваності на ІОХВ;

- визначення та реєстрація факторів ризику виникнення ІОХВ;

- аналіз епідемічної ситуації в хірургічному стаціонарі. 

Основою системи ЕН за ІОХВ є  активне виявлення, облік і реєстрація  кожного  випадку інфекційного ускладнення хірургічної рани, а також своєчасна оперативна  інформація  про  нього  на  відповідних рівнях.

У всіх  закладах охорони здоров’я необхідно ввести уніфіковану   систему  обліку  і  реєстрації  ІОХВ. З метою поліпшення ЕН за ІОХВ в кожному стаціонарі можуть бути розроблені та запроваджені спеціальні карти спостереження (Додаток 1, 2), які аналізуються госпітальним епідеміологом.

Кожен випадок ІОХВ реєструється у журналі реєстрації інфекційних захворювань (ф.60/о) закладу охорони здоров’я з поданням термінового повідомлення (ф.58/о) до територіальної СЕС. 

Облік та реєстрацію ІОХВ  необхідно проводити за анатомічної локалізації патологічного процесу, відповідно до міжнародної статистичної класифікації хвороб Х перегляду (МКХ -Х), таким переліком післяопераційних гнійно-запальних інфекцій (Додаток 3) є:

- інфекції центральної нервової системи;

- інфекції ока та придаткового апарату;

- інфекції вуха та соскоподібного відростку;

- інфекції серцево-судинної системи;

- інфекції органів дихання;

- інфекції органів травлення;

- інфекції кістково - м’язової системи і сполученої тканини;

- інфекції органів сечовивідної системи;

- інфекції репродуктивних органів;

- інфекції шкіри та підшкірної клітковини;

- інфекції м’яких тканин ;

- інфекція черевної порожнини ;

- інфекція ампутованої кукси;

- інфекції та запальна реакція, зумовлені серцевими та судинними протезами, імплантатами та трансплантатами;

- інфекції та запальна реакція, зумовлені протезним пристроєм, імплантатом та трансплантатом у сечовій системи;

- інфекції та запальна реакція, зумовлені протезним  пристроєм, імплантатом та трансплантатом у статевому тракті;

- інфекції та запальна реакція, зумовлені внутрішніми ортопедичними протезними пристроями,  імплантатами та трансплантатами;

- інфекції та запальна реакція, пов’язані з іншими внутрішніми протезними пристроями, імплантатами та трансплантатами;

- післяопераційні гнійно-запальні інфекції області хірургічного втручання некласифіковані в інших рубриках міжнародної статистичної класифікації хвороб Х перегляду.

4. Фактори ризику виникнення ІОХВ

 
На інтенсивність ЕП у хірургічних стаціонарах впливають численні фактори ризику розвитку ІОХВ, які умовно можуть бути розділені  на п’ять основних категорій (груп), у т. ч. стан пацієнта, передопераційні, операційні та післяопераційні фактори, а також фактори навколишнього лікарняного середовища.
Стан пацієнта  включає:  характер основного захворювання (чим важче клінічний стан хірургічного хворого, тим більше вірогідність розвитку інфекції); супутні захворювання або стани, що знижують резистентність до інфекції і/або перешкоджають процесу загоєння хірургічної рани (цукровий діабет, множинна травма, ожиріння, кахексія, захворювання шкіри, особливо інфекційної природи, хронічні захворювання, виразка шлунку, бронхіальна астма, онкохвороби тощо); вік пацієнта (новонароджені, старші за 60-ти років).
Передопераційні фактори – це тривале передопераційне перебування в лікарні, яке не обов’язково пов’язано з тяжкістю перебігу хірургічного захворювання. Зокрема, цьому сприяє практика проведення повного  передопераційного обстеження хворого в умовах стаціонару. Встановлено, що  тривале перебування хворого в стаціонарі перед операцією є важливим фактором ризику виникнення ІОХВ. Вважається, що основну роль відігріють проліферація ендогенних мікроорганізмів, які згодом можуть потрапити в операційну рану, а також колонізація пацієнта госпітальними штамами УПМ. До інших факторів ризику відносять: передопераційне гоління; неадекватна антибіотико профілактика; неадекватна обробка шкіри операційного поля антисептиками, тощо.       

Операційні фактори –  встановлюють під час проведення операції, які включають: ступінь чистоти (забрудненості) хірургічної рани (ризик розвитку ІОХВ при чистих процедурах менше ніж при умовно-чистих, контамінованих або брудних операціях); операції, пов’язані з трансплантацією або імплантацією; техніка хірурга щодо проведення операції, що має пряме відношення до дотримання асептики і стану рани до кінця оперативного втручання; тривалість операції, яка залежить від багатьох факторів, у т.ч. навиків хірурга, складності операції, адекватність гемостазу, ступеня травматизації тканин, зниження ефективності антибіотикопрофілактики, анатомо – фізіологічних особливостей пацієнта тощо; стан операційної рани після закінчення хірургічного втручання (погана васкулярізація, гематоми, наявність некротизованих або сильно пошкоджених тканин або чужорідних тіл); наявність хірургічних дренажів, які сприяють міграції мікроорганізмів з шкіри, а також є чужорідними тілами  в хірургічній рані; надмірне застосування діатермії.      

Фактори внутрішнього середовища стаціонару: тіснота і велика кількість спостерігачів (студентів) в операційній; наявність серед членів хірургічної бригади носіїв метицилін (оксацилін) резистентних штамів S.aureus (MRSA); необмежене пересування членів хірургічної бригади; неадекватне одягання персоналу; неадекватна вентиляція повітря в операційній; відкриті ємності з розчинами; неадекватна стерилізація медичного інструментарію та хірургічного матеріалу, дезінфекція устаткування та інших елементів операційного залу, недотримання правил асептики під час операції, огляду хірургічних ран (заміни пов’язок та дренажів). 

Післяопераційні фактори – це кількість і характер післяопераційних процедур і маніпуляцій, а також організація і техніка перев’язок; дотримання правил асептики під час огляду хірургічної рани;  дезінфекція устаткування та інших елементів у перев’язувальній кімнати; неадекватне одягання персоналу; здійснення „чистих” та „гнійних” перев’язок в одному приміщенні; наявність серед лікарів-хірургів та перев’язувальної медичної сестри стійких носіїв  штамів MRSA.

Таким чином, виникнення ІОХВ у хірургічних стаціонарах сприяють: недооцінка епідемічної небезпеки численних джерел (резервуарів) інфекції, порушення персоналом правил асептики та антисептики, режиму стерилізації та дезінфекції медичних інструментів, устаткування, діагностичної апаратури тощо.               

На виникнення ІОХВ, у т.ч. спалаху, впливають також аварійні чи інші ситуації, що сприяють контамінації мікроорганізмами епідемічно значущих об’єктів внутрішнього середовища хірургічного стаціонару.

Оскільки основним механізмом передачі збудників ІОХВ є руки медичного персоналу, то недостатня техніка миття рук та неправильно використання рукавичок є тим компонентом, який присутній в усіх зазначених категоріях факторів ризику.

5. Аналіз епідемічної ситуації в хірургічному стаціонарі

Епідеміологічний аналіз проводиться з використанням описових і аналітичних методів. Пріоритетним є застосування відповідних комп’ютерних програм. Для об’єктивного епідеміологічного аналізу епідемічної ситуації визначається фоновий рівень захворюваності. ІОХВ. Порівняння та аналіз даних про захворюваність на ІОХВ проводиться госпітальним епідеміологом за стратифікованими показниками. Мінімальний набір знаменників для розрахунку відносних показників включає: кількість прооперованих пацієнтів, кількість пацієнтів за окремими групами ризику, також кількість пацієнтів, яким проводилися конкретні інвазійні маніпуляції, що визначає ризик виникнення ІОХВ. 

Порівняння показників частоти ІОХВ між різними  стаціонарами, відділеннями, окремими хірургами або за певні періоди часу має сенс лише тоді, коли, показники враховують фактори ризику, які вказують на вірогідність розвитку інфекції у пацієнта. Це важливо також тому, що відхилення показників, які враховують внутрішній ризик, дозволяють оцінити різницю  у якості догляду за пацієнтами (зовнішні фактори ризику).

Отже, аналіз показників частоти ІОХВ має врахувати як зовнішні так і внутрішні фактори ризику інфекції. У більшості розвинених країн світу для стратифікації використовуються спеціальні індекси ризику. Одним із найпоширених у розвинених країнах світу є  Індекс ризику NNIS від CDC (Атланта, США), ґрунтується на даних, які можуть бути отримані та досить повно фіксуються в медичних картах стаціонарних хворих, дозволяють розподілити операції по ступенях ризику виникнення ІОХВ з урахуванням наявності або відсутності трьох основних факторів ризику: а) передопераційний стан пацієнта за шкалою ASA (3 і більше балів); б) клас рани; в) тривалість операції понад Т часу, де величина Т часу залежить від типу конкретної операції.  Індекс ризику  NNIS може приймати значення від 0 (операція низького ризику) до 3 (операція високого ризику) і з високим ступенем вірогідності прогнозує можливість розвитку ІОХВ після більшості типів хірургічних операцій. Порівняння показників, стратифікованих за індексом ризику  NNIS, є коректним та інформативним.     

       У відповідності до класифікації ран, за ступенем мікробної контамінації до І класу рани (чисті) відносяться післяопераційні рани без ознак  запалення, що не зачіпають дихальний, шлунково – кишковий та статевий тракти, неінфіковані сечовивідні шляхи. ІІ клас – умовно чисті, коли післяопераційна рана зачіпає дихальний, шлунково – кишковий та сечостатевий тракти, за умови відсутності ознак інфекції і порушення правил асептики. ІІІ клас – контаміновані, має місце перфорації органів шлунково – кишкового тракту і порушення правил асептики, можливо є вогнище негнійного запалення. ІV клас – брудні або інфіковані рані, в яких є наявні клінічні ознаки інфекції. Тобто, збудники ІОХВ були присутні ще до початку.

Оперативний (поточний) аналіз захворюваності ІОХВ необхідно проводити на підставі епідеміологічного діагнозу з урахуванням: клінічної форми ІОХВ; терміну виникнення захворювання; етіології захворювання; результатів бактеріологічного дослідження проб з епідемічно значущих об’єктів внутрішнього середовища стаціонару; ендогенних та екзогенних факторів ризику; антимікробних препаратів, які застосовувалися; дати операції; дати виписки пацієнтів; тривалості антибіотикотерапії із зазначенням назви препаратів. Результати цього аналізу дозволяють виявити джерела, шляхи та фактори передачі інфекції, а також умови, що сприяють інфікуванню.
Ретроспективний епідеміологічний аналіз   захворюваності на ІОХВ  проводиться  з  метою виявлення закономірностей  розвитку ЕП та його особливостей в конкретній ситуації,  пояснити причини виникнення захворювань,  дати оцінку ефективності  проведеним заходам  і  на  цій  основі  розробити адекватний комплекс боротьби і профілактики ВЛІ. Зазначений аналіз проводиться за даними медичної документації шляхом визначення наступних критеріїв:
- багаторічної динаміки захворюваності, її тенденції (зростання, зниження, стабілізації);
- даних помісячного та річного рівнів захворюваності на ІОХВ;
- даних фонового рівня захворюваності на ІОХВ;
- порівняльної характеристики захворюваності у хірургічних відділеннях;
- структури захворюваності за локалізацією патологічного процесу та етіологічного фактору;
- аналізу захворюваності за демографічними показниками (вік, стать);
- аналізу видового складу мікроорганізмів, які виділяються з епідемічно значущих об’єктів внутрішнього середовища стаціонару;
- антибіотикорезистентності виділених від хворих та епідеміологічно значущих об’єктів внутрішнього стаціонарного середовища штамів мікроорганізмів;
- аналізу характеру оперативних втручань і частоти виникнення ІОХВ, пов’язаних з ними;
- аналізу захворюваності за термінами клінічних проявів (під час перебування в стаціонарі і після виписки);  
- питомої ваги групових захворювань та аналізу захворюваності під час спалаху.
За результатами ретроспективного аналізу захворюваності пацієнтів на ІОХВ визначають: закономірності ЕП; ефективність профілактичних і протиепідемічних заходів, які проводяться в хірургічному стаціонарі; динамічні зміни видового спектру збудників та їх чутливості до антибіотиків.
Внесення корективів за результатами епідеміологічного аналізу у вже складену систему профілактичних та протиепідемічних заходів з метою попередження виникнення та зниження рівня захворюваності на ІОХВ проводять у наступних випадках: 
- зростання частоти ІОХВ у порівнянні з фоновим рівнем;
- виявлення змін у спектрі домінуючих видів мікроорганізмів, що викликають ІОХВ, а також змін профілю їх антибіотико резистентності;
- зростання частоти висіву УПМ з епідемічно значущих об’єктів внутрішнього середовища стаціонару;
- у разі превалювання в етіологічній структурі певного виду мікроорганізму;
- при виникненні спалаху ІОХВ;
- у рази розвитку стійкості мікроорганізмів  до дезінфектантів, які застосовуються в хірургічному стаціонарі;
- у разі виявлення штамів стафілококу із стійкістю до метициліну (оксациліну) чи ванкоміцину, або ентерококів із стійкістю до ванкоміцину, ентеробактерій із стійкістю до гентамицину і/або до цефалоспоринових антибіотиків III-IV поколінь, або неферментуючих бактерій із стійкістю до цефалоспоринових антибіотиків ІІІ – ІV поколінь.

Загальний річний рівень захворюваності ІОХВ у хірургічних стаціонарах складається із спорадичної і, можливого спалаху. Спорадична захворюваність формується під впливом цілорічно діючих факторів, спалахи - в результаті дії нерегулярних, випадкових причин в будь-який місяць року. Епідеміологічний аналіз дозволяє щомісяця виділити форми прояву ЕП – спорадичну (фонову) захворюваність (з урахуванням факторів ризику) та  спалаху ІОХВ. Для аналізу враховуються всі випадки ІОХВ, у тому числі і ті, які виникли після виписки з стаціонару.

Фонові показники, які  необхідні для оцінки особливостей щомісячної динаміки захворюваності кожного року, включеного в аналіз, а також використовувати протягом 2-3 років для оцінки динаміки щомісячної захворюваності при оперативному епідеміологічному аналізі.

Для визначення фонової динаміки по місяцях використовується середні багаторічні інтенсивні показники захворюваності ІОХВ з їх довірчими межами. Для чого, збираються дані не менше, ніж за 3 роки та визначається абсолютна кількість випадків на ІОХВ в кожному місяці року окремо. Враховують фонові рівні захворюваності на ІОХВ на 100 операцій.

Перевищення фонового рівня ІОХВ свідчить про епідемічне неблагополуччя і потребує ретельного епідеміологічного розслідування. Якщо рівень захворюваності перевищує максимальні показники вище фонового рівня, або збудниками ІОХВ є штами УПМ, які ідентичні за біологічними властивостями, в т.ч. за профілем антибіотикорезистентності, то перевищення фонового рівня свідчить про спалах інфекції. Якщо рівень захворюваності нижче мінімальних показників фонового рівня, це свідчить про неповну реєстрацію випадків ІОХВ.

Госпітальним епідеміологом щомісячно на підставі результатів мікробіологічного моніторингу у хірургічних відділеннях визначається: етіологічна структура ІОХВ; мікроорганізмів, які контамінують епідемічне значущі об’єкти внутрішнього середовища хірургічного стаціонару.
Одним з основних компонентів мікробіологічного моніторингу є постійне стеження за етіологічною структурою усіх клінічних форм ІОХВ пацієнтів. Встановлення етіології ІОХВ має важливе значення для вибору раціональних методів лікування, оцінки епідемічної ситуації в хірургічному стаціонарі та організації адекватних заходів боротьби з ВЛІ. 
Дослідженню підлягає біологічний матеріал від пацієнтів з підозрою на гнійне-запальне ускладнення хірургічної рани. Етіологічна роль УПМ  при ІОХВ  може бути обґрунтована на таких ознаках: виділення даного мікроорганізму із клінічного матеріалу в монокультурі або його домінування в мікробних асоціаціях. 
Для визначення етіологічної структури ІОХВ, які виникли після їх виписки із стаціонару враховуються результати лабораторних досліджень, які надходять від амбулаторно-поліклінічних закладів, стаціонарів та прозектури.  
У залежності від виду виділеного збудника проводяться визначення його чутливості до антибіотиків згідно наказу МОЗ України від 05.04.2007 року №167 „Про затвердження методичних вказівок „Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів”. Для аналізу етіологічної структури та антибіотикорезистентності штамів УПМ, які виділяються від хворих, рекомендовано використання комп’ютерної програми WHONET, розробленої ВООЗ.
За результатами мікробіологічного моніторингу КІК розробляє рекомендації щодо визначення препаратів для проведення  антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії. Для проведення передопераційної антибіотикопрофілактики, емпіричної антибіотикотерапії не можуть застосовуватися препарати, до яких виявилося стійкими 25% і більше штамів мікроорганізмів – збудників ІОХВ. 
При виділенні штамів одного виду мікроорганізму, які мають ідентичні за діаметрами зон затримки росту мікроорганізмів навколо дисків з аналогічними антибіотиками, профілем антибіотикорезистентності проводять серо-, біо-, обо фаготипування для вирішення питання належності штаму до госпітального.  У разі виявлення госпітального штаму вивчається його стійкість до дезінфектантів, які використовуються у стаціонарі з метою корекції дезінфекційних заходів.   
Дані мікробіологічного моніторингу збираються і аналізуються госпітальним епідеміологом, щомісяця розглядаються на засіданні КІК і доводяться до відому всіх працівників стаціонару. 
 
6.  Сучасні підходи до впровадження профілактики  ІОХВ 
 
Сучасній підхід до розробки та впровадження окремих заходів щодо попередження  виникнення ВЛІ полягає в тому, що ці положення мають базуватися на принципах доказової медицини. Доказова медицина – це медицина, заснована на фактах, на чітко обґрунтованих наукових висновках, зроблених на базі об'ємних досліджень, що включають велику кількість спостережень. Рекомендації, спрямовані на зниження ризику інфекції області хірургічного втручання віднесено в ті або інші категорії (ІА, ІВ, ІІ, рекомендації відсутні або не вирішене питання), базуючись на наявних наукових даних, теоретичному обґрунтовуванні і можливості застосування.  
Категорія ІА. Рекомендації наполегливо рекомендуються для впровадження і доведено  добре організованими експериментальними, клінічними або епідеміологічними дослідженнями.
Категорія ІВ. Рекомендації наполегливо рекомендуються для впровадження, доведено певними експериментальними, клінічними або епідеміологічними дослідженнями і мають вагоме теоретичне обґрунтовування.
Категорія ІІ. Пропонується для впровадження, засновані на припущеннях, даних клінічних або епідеміологічних досліджень, або мають теоретичне обґрунтовування.
Рекомендації відсутні; невирішене питання. Заходи, для яких відсутні достатні докази ефективності або не досягнуто консенсусу.
 
6.1. Рекомендації щодо профілактики ІОХВ

Рекомендації спрямовані на зниження ризику ІОХВ  охоплюють передопераційній та інтраопераційній періоди, догляд за хірургічною раною та  епідеміологічне спостереження.

6.1.1. Передопераційній період

а) Підготовка хірургічного хворого перед операцією

1. Якщо хірургічна операція планова, всі виявлені бактеріальні інфекції, окрім тих, що послужили причиною самої операції, мають бути проліковані до операції. Категорія ІА.

2. Якщо волосся в області операційного поля не настільки густе, щоб перешкоджати оперативному втручанню, видаляти його не потрібно. Категорія ІА.

3. Якщо видалення волосся необхідне, його слід здійснювати шляхом стрижки машинкою або з використанням електробритви, а не гоління. Категорія ІА.

4. Слід адекватним чином контролювати рівень глюкози в сироватці крові у всіх пацієнтів з діабетом, особливо уникаючи гіперглікемії у периопераційному періоді. Категорія ІВ.

5. Якщо операція планова, хворий повинен вимитися (або бути вимитий) антимікробним милом напередодні хірургічної операції. Категорія ІВ.

6. Операційне поле і прилеглі до нього ділянки перед обробкою антисептиком повинні бути ретельно вимиті та висушені стерильною серветкою. Категорія ІВ.

 7. Для підготовки операційного поля слід використовувати відповідні ефективні антисептики.  Категорія ІІ.

8. Антисептик для передопераційної обробки шкіри слід наносити  концентричними колами від центру до периферії. Підготовлена область має бути достатньо великою і включати весь розріз повністю і достатньо широкою, щоб дозволити хірургу, у разі необхідності, подовжувати розріз або здійснити нові розрізи для встановлення дренажів, не зачіпаючи непідготовлену шкіру. Категорія ІІ.

9. Якщо хірургічна операція планова, перебування хворого в стаціонарі перед операцією повинне бути нетривалим, з урахуванням необхідності адекватної підготовки пацієнта до операції. Категорія ІІ.

10. При великих операціях, хворих необхідно покриті стерильними простирадлами так, щоб жодна частина тіла пацієнта не залишалася непокритою, виключаючи операційне поле і частини тіла, необхідні для проведення і підтримки анестезії. Категорія ІІ.

11. Рекомендації щодо зниження дози або відміни системного призначення стероїдів (коли це можливо, за медичними показаннями) перед плановими операціями відсутні. Невирішене питання.

б) Антисептика  рук/передпліччя членів операційної бригади

1. Нігті мають бути короткими і не бути штучними. Категорія ІВ.

2. Обробка рук хірурга повинна проводиться принаймні 2-5 хв. з використанням відповідної антисептики. Обробляти кисті рук і передпліччя вгору  до ліктів. Категорія ІВ.

3. Після виконання хірургічної антисептики рук, слід тримати догори і на відстані від тіла  (лікті зігнуті), так щоб вода стікала від кінчиків пальців до ліктів. Руки висушити стерильним рушником, потім надягати стерильний халат і стерильні рукавички.  Категорія ІВ.

4. Перед першою протягом дня антисептичною обробкою рук, слід ретельно очистити піднігтьові простори. Категорія ІІ.

5. Не рекомендується носити прикраси на руках членами операційної бригади. Категорія ІІ.

в) Інфікований або колонізований мікроорганізмами персонал

1. Слід навчати хірургічний персонал і заохочувати своєчасне повідомлення про ознаки і симптоми гнійно-запальних і інших інфекційних захворюваннях керівництву закладу охорони здоров’я і представникам КІК.  Категорія ІВ.

2. Необхідно розробляти чіткі правила та обов'язки персоналу щодо догляду за пацієнтами, у разі виникнення у персоналу гнійно-запальних і інших інфекційних захворювань. Ці правила повинні визначати порядок своєчасного виявлення таких осіб, обмеження або відсторонення від роботи і допуск до роботи після захворювання. В цих правилах мають бути вказані ті, хто має право відсторонити персонал від роботи.  Категорія ІВ.

3. Слід обстежувати і відстороняти від роботи хірургічний персонал, що має гнійно-запальні ураження шкіри, до тих пір, поки не буде виключено їх інфекційне походження або поки співробітник не отримав адекватне лікування. Категорія ІВ.

4. Не слід відстороняти від роботи хірургічний персонал, колонізований такими мікроорганізмами, як S.aureus (ніс, руки або інші біотопи) або стрептококи групи А, якщо не встановлений їх епідеміологічний зв'язок з розповсюдженням мікроорганізму в медичній установі. Категорія ІВ.

г) Антимікробна профілактика

1. Антимікробні препарати для профілактики слід призначати лише за показаннями і  вибирати їх, ґрунтуючись на їх ефективності відносно найпоширеніших збудників ІОХВ при конкретних операціях і опублікованих рекомендаціях. Категорія ІА.

2. Сучасний принцип ведення хірургічних ран: антибіотики ефективні, якщо рівень їх вмісту в тканині високий перед попаданням в нього збудників. Парентеральна антимікробна профілактика має бути почата за 30-60 хвилин до здійснення хірургічного розрізу і припинена негайно після операції. Категорія ІА.

3. Початкову дозу профілактичного антимікробного препарату слід вводити внутрішньовенно, вибираючи час для цього так, щоб до моменту розрізу в сироватці і тканинах встановилася бактерицидна концентрація препарату. Терапевтичні концентрації препарату слід підтримувати  в сироватці і тканинах протягом всієї операції і, найбільше, протягом декількох годин після закриття рани в операційній. Категорія ІА.

4. Перед плановими колоректальними  операціями, в доповнення до пункту 3, необхідно провести механічну підготовку товстого кишечнику шляхом застосування клізм і очисних засобів. Слід також призначати дробові дози орального антимікробного препарату, що не абсорбується, в день напередодні операції. Категорія ІА.

5. Антимікробна профілактика рекомендується при операціях, які асоціюються з високим ризиком розвитку інфекції або не часто асоціюються з ризиком розвитку інфекції, проте, якщо інфекція розвивається, то вона приводить до важких або загрожуючих життю ускладнень. Прикладами є серцево-судинні або ортопедичні операції з імплантацією різних пристроїв. Категорія ІВ.

6. Не слід в рутинному порядку призначати хворим для антимікробної профілактики ванкомицин. Категорія ІВ.

6.1.2. Інтраопераційній період

а) Вентиляція

1. В операційній слід підтримувати позитивний по відношенню до коридорів і суміжних приміщень тиск повітря. Категорія  ІВ.

2. Вентиляційна система в операційній повинна забезпечувати, як мінімум, 15 кратній обмін повітря в годину, з яких принаймні 3 повинні містити свіже повітря. Категорія ІВ.

3. Повітря (як рециркульоване, так і свіже) має бути очищене через відповідні бактерицидні фільтри перед попаданням в операційну. Категорія ІВ.

4. Потік повітря повинен здійснюватися на рівні стелі, витяжка на рівні підлоги. Всі вхідні отвори повинні розташовуватися як можна вище над підлогою і на віддалі від витяжних отворів всіх типів.  Категорія ІВ.

 5. Не слід використовувати ультрафіолетове випромінювання в операційній з метою попередження ІОХВ. Категорія ІВ. Це положення прийнятне лише за умов ефективної роботи вентиляційної системи.

6. Необхідно тримати всі двері в операційну закритими, за винятком тих випадків, коли необхідно забезпечити переміщення устаткування, персоналу або пацієнта. Категорія ІВ.

7. Слід звернути увагу на можливу необхідність виконання ортопедичних операцій по імплантації в операційних, що забезпечуються ультрачистим повітрям. Категорія ІІ.

8. Слід максимально обмежити число осіб, яким дозволено входити в операційну. Категорія ІІ.

д) Очищення і дезінфекція поверхонь

1. Якщо під час операції відбулося видиме забруднення або контамінація кров'ю або іншими рідинами організму поверхонь або устаткування, перед наступною операцією слід очистити зазначені об'єкти із застосуванням дезінфекційних засобів. Категорія ІВ.  Для дезінфекції можуть бути застосованими лише засіб, що дозволений МОЗ України.

2. Не слід проводити спеціальне прибирання або закриття операційних після контамінованих або брудних операцій. Категорія ІВ.

3. Не слід застосовувати килимки біля входу в операційний блок або операційні зали у якості заходу інфекційного контролю. Категорія ІВ.

4. Після останньої, протягом дня або ночі, операції слід проводити вологе прибирання підлоги операційної із використанням дезінфекційних засобів. Категорія ІІ.

5. Підлоги, стіни, підвіконня і інші поверхні, які не знаходяться в тісному контакті з хірургічною раною, не представляють високого ризику інфекції, тому рутинна дезінфекція не є обов’язковою і проводиться за епідемічним показанням або за рішенням КІК стаціонару. Відсутні рекомендації про необхідність дезинфекції поверхонь або устаткування, що використовується в операційній, між операціями у разі відсутності видимого забруднення.  Невирішене питання.

е) Мікробіологічні дослідження об’єктів навколишнього середовища

 1. Не рекомендується проводити планові рутинні мікробіологічні дослідження об'єктів навколишнього середовища операційної. Санітарно-мікробіологічні дослідження поверхонь приміщення, устаткування та повітря  в операційній слід проводити в ході епідеміологічного розслідування. Категорія ІВ.

ж) Стерилізація хірургічних інструментів

1. Хірургічні матеріали і інструменти слід стерилізувати згідно опублікованих рекомендацій. Категорія ІВ.  В Україні стерилізація медичного інструментарію здійснюють згідно з ГСТ 42-21-2-85 „Стерилізація і дезінфекція виробів медичного призначення. Методи, засоби і режими”.

2. Експрес-стерилізацію слід проводити тільки для тих предметів догляду за хворими, які будуть використані негайно (наприклад, повторна обробка інструменту, який випадково впав). Не слід застосовувати експрес-стерилізацію з міркування зручності, як альтернативу придбанню додаткових наборів інструментів, або для економії часу. Категорія ІВ.

з) Одяг членів хірургічної бригади  і покриття операційного поля

1. Слід кожному, хто входить в операційну, якщо операція повинна незабаром початися або під час операції, а також експоновані стерильні інструменти, завжди бути у масці, яка повністю закриває рот і ніс, і у шапочці або ковпаку, повністю покриваючому волосся та носити протягом всієї операції. Категорія ІВ.

2. Кожний, хто входить в операційну, повинен надягати бахіли.

3. Члени хірургічної бригади після обробки рук мають витерти їх стерильними рушниками та мають надягати стерильний халат, а потім стерильні рукавички. При проколі рукавички під час операції, вона повинна бути замінена найшвидшим чином, як тільки дозволять міркування безпеки. Категорія ІВ.

4. Халати, що використовуються в операційній, повинні бути виготовлені з матеріалів багаторазового або одноразового використовування, які є ефективними бар'єрами для бактерій навіть при намоканні (тобто виготовлені із матеріалів, стійких до проникнення вологи). Категорія ІВ.

5. Слід замінити хірургічний костюм, якщо він забруднений, контамінований і/або  просяк кров’ю або іншими потенційно інфекційно-небезпечними матеріалами. Категорія ІВ.

6. Відсутні рекомендації з приводу того, як і де прати хірургічні костюми, а також щодо дозволу носіння хірургічних костюмів лише в операційному блоці або надягання халата поверх операційного костюму за його межами. Невирішене питання.

ж) Асептика і хірургічна техніка

1. При установці внутрішньосудинних пристроїв (наприклад, центрального венозного катетера), катетерів для спинальної або епідуральної анестезії, або при введенні внутрішньовенної ліків слід дотримуватись принципів асептики. Категорія ІА.

2. Збірка стерильного обладнання проводиться безпосередньо перед їх використанням. Категорія ІІ.

3. Необхідно дбайливо поводитися з тканинами, підтримувати ефективний гемостаз, запобігти кровотечі, мінімізувати об'єм нежиттєздатних тканин і чужорідних тіл (тобто хірургічні шви, тканини, що обвуглилися і некротизовані) і усувати мертвий простір в місці хірургічного втручання. Категорія ІВ.

4. Рекомендується використовувати первинно відстрочені шви або загоювати рану вторинним натягненням, якщо хірург вважає рану масивно контамінованою (наприклад, клас рани ІІІ і ІV). Категорія ІВ.

5. Якщо неінфікована рана вимагає дренування, слід використовувати закриті  дренажні системи. Дренажі слід встановлювати через окремий розріз, за межами основного розрізу. Дренаж необхідно прибирати щонайшвидше. Категорія ІВ.

6.1.3. Догляд за післяопераційною раною

1. Рану, закриту первинним натягненням, слід захищати стерильною пов'язкою протягом 24 - 48 годин після операції. Категорія ІВ.

2. Необхідно ретельно мити руки до і після заміни пов'язки і будь-якого контакту з місцем операційного втручання або забрудненими бинтами, щоб запобігти пасивному розповсюдженню збудників інфекцій через руки. Категорія ІВ.

3. Персонал може безпосередньо торкатися до відкритої або свіжої рани тільки за умови, що руки знаходяться в стерильних рукавичках. Категорія ІВ.

4. Пов’язки на зашитих ранах повинні мінятися, якщо вони намокли або, якщо у хворого є симптоми або ознаки, підозрілі на наявність інфекції, наприклад, лихоманка або незвичайний біль в рані. При знятті пов’язки повинна проводитися оцінка рани на наявність ознак інфекції. За наявності будь-якого виділення з хірургічної рани, підозрілої на наявність інфекції, має бути проведений посів і бактеріоскопія цього біологічного матеріалу. Категорія ІВ.

5. При необхідності зміни пов'язки використовуйте стерильну техніку. Категорія ІІ.

6. Слід навчати пацієнтів і членів їх сімей правилам догляду за раною, симптомам ІОХВ і необхідності повідомляти про появу таких симптомів. Категорія ІІ

7. Рекомендації з потреби накладення пов'язки на рану, закритого первинним натягненням, через 48 годин, а також по термінах, в які дозволяється прийняття душу або ванни з неприкритою раною, відсутні. Невирішене питання.

6.1.4. Епідеміологічне спостереження

1. Для виявлення ІОХВ у хірургічних хворих слід використовувати визначення випадку ІОХВ. Категорія ІВ. 
2. Для активного пошуку  випадків ІОХВ у госпіталізованих хворих (включаючи повторні госпіталізації) слід застосовувати пряме проспективне спостереження, непряме проспективне виявлення або комбінацію прямих і непрямих методів протягом всього періоду госпіталізації пацієнта. Категорія ІВ. 
3. При проведенні епідеміологічного спостереження після виписки для виявлення ІОХВ після певних типів операцій (наприклад, аорто-коронарне шунтування), слід використовувати ті методи, які враховують наявні ресурси стаціонару. Категорія ІІ. 

4. Відразу після завершення операції всі процедури повинні бути класифіковані і записані в історії хвороби як чисті, умовно-чисті, контаміновані або брудні і інфіковані. Оцінка класу хірургічної рани має проводитись членом операційної бригади. Категорія ІІ.

5. Для кожного пацієнта, що підлягає операції, вибраного для епідеміологічного спостереження, слід враховувати ті знаменники, які асоційовані з підвищенням ризику ІОХВ, що включають: клас хірургічної рани, оцінка по ASA і тривалість операції. Категорія ІВ.  

6. Специфічні показники частоти розвитку ІОХВ стратифіковані по знаменниках,  асоційовані з підвищенням ризику ІОХВ наприклад, індекс ризику NNIS при різних операціях повинні періодично обчислюватися як для всієї лікарні, так і для всіх діючих хірургів з тим, щоб вони могли порівнювати свої показники з показниками інших; дані можуть бути закодовані так, щоб імена не згадувалися. Категорія ІВ.

7. Слід проінформувати відповідним чином щодо стратифікованих показників частоти ІОХВ членів хірургічних бригад. Оптимальна частота і формат таких повідомлень повинна визначатися величиною знаменників і задачами ініціатив з боку керівництва закладу охорони здоров’я по безперервному поліпшенню якості медичної допомоги.  Категорія ІВ. 

8. Збільшення частоти ІОХВ серед прооперованих пацієнтів повинне піддаватися оцінці. Якщо підтверджується   наявність спалаху, повинні бути початі необхідні епідеміологічні дослідження для своєчасного проведення адекватних профілактичних та протиепідемічних заходів.

Директор Департаменту державного

санітарно-епідеміологічного нагляду                               А.М.Пономаренко

=======================================================

Рекомендована література

1. Глобальная стратегия по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам. /Практическое руководство. ВОЗ, Женева.- 2001.- WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2.

2. Профилактика внутрибольничных инфекций, 2-е издание/ Практическое руководство. ВОЗ, Женева.- 2002.- WHO/CDS/CSR/EPH/2002/12.

3. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер.с англ. //Под ред.Р.Венцеля, Т.Бревера, Ж-П.Бутцлера-Смоленск:МАКМАХ, 2003 г.-272 с.

4. Основы инфекционного контроля: Практическое руководство //Американский международный союз здравоохранения - Пер.с англ., 2-е изд.-М.:Альпина Паблишер, 2003.- 478 с.

5. Зуева Л.П. Опыт внедрения системи инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях// СПБ.: ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова Минздрава России. - 2003.- 264 с.

6. Усенко Л.В., Клигуленко Е.М. Профилактика и лечение инфекционных осложнений в практике врача анестезиолога и хирурга. - Днепропетровск, 2004.- 40 с.

7. Шалимов А.А., Грубник В.В., Ткаченко А.И., Осипенко О.В., Четвериков С.Г. Инфекционный контроль в хирургии. Издание 3-е.-К., 2001.-181 с.

8. Mangram AJ, Horan TC et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999 // Am J Infect Control and Hosp Epidemiol. - 1999; Vol.20. - № 4. – P.247-278.

9. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections // Am J Infect Control Hosp Epidemiol. - 1992; Vol.13. - № 10. – P.606-608.

10. WHO Guidelines on hand Hygiene in Health care (Advanced Draft): A summary. //World Alliance for Patient Safety.-WHO/EIP/SPO/QPS/05.2.