Додаток 1
до розділу 3
методичних рекомендацій
“Епідеміологічний нагляд за інфекціями
області хірургічного втручання
та їх профілактика ”
КАРТА СПОСТЕРЕЖЕННЯ
|
ПАЦІЄНТ: |
|
||
|
Історія хвороби № ______________ |
П.і.б. ______________________________ |
||
|
Палата _______________________ |
Вік ___________ Стать ___(м)___(ж) |
||
|
Відділення ___________________________________________________________________ Дата госпіталізації _______________ виписки ____________________ |
|||
|
|
|||
|
ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ: |
ДАТА ____________________ |
||
|
Вид операції _________________________________________________________________ |
|||
|
Клас рани ____ чисті _____ умовно-чисті ____ контаміновані ____ брудні / інфіковані |
|||
|
Стан пацієнта за шкалою ASA: ___0____2____3_____4_____5 |
|||
|
Тривалість операції: початок _________________ закінчення _______________ |
|||
|
Операція: ____ планова____ ургентна Протез/імплантат ____ так _____ ні |
|||
|
|
|||
|
АНТИБІОТИКОПРОФІЛАКТИКА: |
_______так _______ ні |
||
|
Антибіотико профілактика проведена ________ до операції ________після операції |
|||
|
Дата ________________ Тривалість _________ днів |
|||
|
|
|||
|
ІНФЕКЦІЇ ОБЛАСТІ ХІРУРГІЧНОГО ВТРУЧАННЯ (ІОХВ) ____ так ___ ні |
|||
|
Дата виявлення __________ клінічна форма ______________________________________ |
|||
|
Локалізація інфекції: ______ поверхнева ________ глибока _______ органів/порожнини |
|||
|
Збудник (и) ІОХВ: |
Антибактеріальна резистентність: |
||
|
1.____________________________ |
Чутливі до___________________________________ Стійки до ____________________________________ |
||
|
2.____________________________ |
Чутливі до___________________________________ Стійки до ____________________________________ |
||