ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
08.05.2009 N 312
ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим на псоріаз
Код МКХ-10: L40-L40.8 ПСОРІАЗ
Ознаки та критерії діагностики
Псоріаз - еритематозно-сквамозний дерматоз мультифакторіальної природи з домінуючим значенням у розвитку генетичних факторів, що характеризується гіперпроліферацією епідермальних клітин, порушенням кератинізації, запальною реакцією в дермі, змінами в різних органах та системах.
За перебігом розподіляється на тяжкий, середній та легкий.
Умови, у яких повинна надаватися медична допомога: районні та міжрайонні диспансери в сільських та міських адміністративних районах. Тип закладу - шкірно-венерологічне відділення.
Профіль спеціаліста - лікар-дерматовенеролог.
Діагностична програма
Базується на виявленні мономорфної висипки, що складається з папул не гострозапального характеру, червоного кольору з чіткими контурами, сріблястих лусочок по поверхні. Характерно визначення псоріатичної триади: феномен стеаринової плями, термінальної плівки, точкової кровотечі, які виникають при зішкрябуванні папул.
Лабораторні дослідження:
клінічний аналіз крові (при необхідності дослідження повторювати 1 раз на 10 днів);
аналіз сечі (2 рази);
біохімічне дослідження крові (АлТ, АсТ, глюкоза, холестерин, тригліцериди, загальний білірубін, креатинін, коагулограма) (за необхідності дослідження повторюють);
серологічне дослідження (РМП, РВ);
флюорографічне дослідження.
Консультації спеціалістів:
терапевт, окуліст (при плануванні фотохіміотерапії), ендокринолог, отоларинголог, стоматолог.
Додаткові дослідження і консультації спеціалістів проводять за показаннями.
Лікувальна програма
Тяжкий перебіг (розповсюджений псоріаз у прогресуючій стадії, еритродермія, ексудативна форма, пустульозний псоріаз Цумбуша, долонно-підошовний псоріаз)
- дієта N 15
- седативні засоби (таблетки валеріани, 3% розчин натрію броміду, настоянка пустирнику, півонії).
- антистресорні адаптогени (гліцисед).
- за необхідності призначають транквілізатори (гідазепам, адаптол).
- дезинтоксикаційні засоби (неогемодез, реосорбілакт).
- вегетотропні (25% сірчанокисла магнезія)
- гіпосенсибілізуючі засоби (натрію тіосульфат, кальцію глюконат, магнію сульфат).
- антигістамінні засоби (лоратадин, дезлоратадин, фенкарол, фексофенадин).
- при виразному свербежі шкірі, наявності скарг невротичного характеру, порушеннях сну рекомендують антигістамінні препарати, що мають седативні властивості (хлоропірамін, клемастин, мебгідролін). При виразному нічному свербежі показано використання ін'єкційних форм зазначених препаратів.
- засоби, що поліпшують периферичний кровообіг (нікотинова кислота, ксантинолу нікотинат, пентоксифілін).
- гепатопротектори (ессенціальні фосфоліпіди, ліпоєва кислота, силібін, глутаргін, тіотриазолін).
- вітаміни (A, E, групи B, C).
- цитостатики (не бажано призначати до 16 років) (метотрексат).
- імуносупресанти (циклоспорин, ацитретин).
- в особливо тяжких випадках - селективні імуносупресуючі препарати, що є рекомбінантними моноклональними антитілами подібні до людських, які виробляються генно-інженерними методами (інфліксимаб та ефалізумаб).
Не можна одночасно призначати циклоспорин, метотрексат і ацитретин.
- фізіотерапевтичні заходи (фотохіміотерапія (ПУВА-терапія), реПУВА-терапія (ПУВА-терапія у поєднанні з кретиноїдом ацитретином); при неможливості проведення ПУВА використовують УФО; електросон).
Зовнішнє лікування
Уражену шкіру змазують кортикостероїдними індиферентними кремами, у деяких випадках у комбінації з кератолітиками.
Для миття голови використовують шампунь із дьогтем, шампунь з піритіон цинком, шампунь з кетоконазолом.
Середній і легкий перебіг (обмежений псоріаз, помірно розповсюджений псоріаз, стаціонарна та регресуюча стадія)
- дієта N 15
- седативні засоби (таблетки валеріани, 3% розчин натрію броміду, настоянка пустирнику, півонії).
- антистресорні адаптогени (гліцисед).
- за необхідності призначають транквілізатори (гідазепам, адаптол).
- дезинтоксикаційні засоби (неогемодез, реосорбілакт).
- вегетотропні (25% сірчанокисла магнезія)
- гіпосенсибілізуючі засоби (натрію тіосульфат, кальцію глюконат, магнію сульфат).
- антигістамінні засоби (лоратадин, дезлоратадин, фенкарол, фексофенадин).
- при виразному свербежі шкірі, наявності скарг невротичного характеру, порушеннях сну рекомендують антигістамінні препарати, що мають седативні властивості (хлоропірамін, клемастин, мебгідролін по 0,01 г 2 рази на день). При виразному нічному свербежі показано використання ін'єкційних форм зазначених препаратів.
- засоби, що поліпшують периферичний кровообіг (нікотинова кислота, ксантинолу нікотинат, пентоксифілін).
- гепатопротектори (ессенціальні фосфоліпіди, ліпоєва кислота, силібін, глутаргін, тіотриазолін).
- вітаміни (A, E, групи B, C).
- неспецифічна стимулююча терапія (алое, метилурацил, автогемотерапія, пірогенал).
- імуномодулятори (циклоферон, тимоген, тактивін).
- фізіотерапевтичні заходи (фотохіміотерапія (ПУВА-терапія), реПУВА-терапія (ПУВА-терапія у поєднанні з кретиноїдом ацитретином); при неможливості проведення ПУВА використовують УФО; електросон, фонофорез з кремом, що містить кератолітичний засіб сечовину 10%, на псоріатичні бляшки з виразною інфільтрацією, фонофорез з маззю, що містить кортикостероїди сильної дії в комбінації з кератолітичними засобами, при наявності запальних явищ та виразного лущення псоріатичних бляшок, ультразвук паравертебрально).
Зовнішнє лікування.
Проводять розсмоктуючу терапію: мазі з нафталаном 5-10% або дьогтем 5-10%, при торпідному перебігу під оклюзійну пов'язку, або медичний солідол або лінімент нафталанської нафти або кальципотриол (синтетичний аналог найбільш активного метаболіту природного вітаміну D) - мазь втирають в осередки ураження або цинк піритіон аерозоль або крем.
При торпідному перебігу, а також при застарілих псоріатичних бляшках використовують топічні стероїди із саліциловою кислотою у вигляді мазей для аплікацій або оклюзійних пов'язок на обмежені ділянки шкіри; або мазь на основі протизапальних фітопрепаратів.
На осередки ураження волосяної частини голови використовують креми та лосьйони з кортикостероїдами та кератолітичними засобами.
Для миття голови використовують шампунь із дьогтем, шампунь з піритіон цинком, шампунь з кетоконазолом.
Тривалість лікування
При тяжкому перебігу становить від 30 до 45 днів, а при середньому та легкому - від 20 до 30 днів.
Очікувані результати лікування
При тяжкому перебігу - стабілізація шкірного процесу, а при легкому та середньому - покращення або одужання.
Критерії якості лікування
При тяжкому перебігу: припинення формування елементів висипу; припинення загострення (зменшення інфільтрації висипу, повне або часткове зменшення лущення, припинення свербежу); відсутність або значне зменшення суб'єктивних проявів захворювання. При легкому та середньому перебігу: розсмоктування інфільтративних елементів висипу, зменшення або відсутність гіперемії, лущення бляшок; відсутність суб'єктивних проявів захворювання.
Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі індивідуальна непереносимість застосованих препаратів. У разі використання нестероїдних протизапальних засобів можливе ураження шлунково-кишкового тракту внаслідок ульцерогенної дії препаратів, токсико-алергічні ефекти, пригнічення кровотворення. У разі використання системних глюкокортикоїдів - притаманні їм побічні ефекти (синдром Іценка-Кушинга, порушення вуглеводного обміну, артеріальна гіпертензія тощо). При використанні цитостатичних препаратів можливі токсико-алергічні реакції, пригнічення кровотворення, ураження гепато-біліарної і сечовивідної системи.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги Хворі підлягають диспансерному нагляду районним дерматологом 1 раз на 6 місяців, обстеження суміжними спеціалістами за показаннями. Уражені ділянки шкіри за необхідності змазувати індиферентними кремами або кремами, що містять кератолітичні засоби, а саме сечовину 10%.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Гіпоалергенна дієта з виключенням жирного, смаженого, копченого, гострого, екстрактивних блюд, алкоголю.
Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації
Усунення хронічних осередків інфекції, уникання гіперінсоляції, стресів, переохолодження. За 1-2 тижні до відповідних сезонів періоду очікуваних загострень захворювання призначення адаптогенів, а саме: екстракту елеутерококу чи екстракту левзеї, або екстракту лимоннику в комплексі з дибазолом внутрішньо.
Умовні скорочення
АлТ - аланінамінотрансфераза
АсТ - аспартатамінотрансфераза
РВ - реакція Вассермана
РМП - реакція мікропреципітації
УФО - ультрафіолетове опромінення
Ступінь наукової доказовості - А.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П. Жданова