Додаток№3
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров’я України
від ________ № _______
протокол
надання медичної допомоги дітям іЗ СИНДРОМОМ ПРАДЕРА - ВІЛЛІ
(Prader – Willi syndrome; MIM 176270)
Код МКХ – Q87.1
Визначення. Синдром Прадера-Віллі (СПВ) – спадковий синдром, найбільш частими проявами якого є зниження рухливої активності плоду, ожиріння, м’язева гіпотонія, затримка розумового розвитку, низький зріст, гіпогонадотропний гіпогонадизм, страбізм, акромікрія (маленькі китиці та ступні). Синдром виникає внаслідок микроделеції хромосоми 15 (15q11.2-q13) батьківського походження або материнської ізодисомії (обидві хромосоми 15 отримані від матері).
Формулювання діагнозу – Синдром Прадера-Віллі. Ожиріння (ІМТ=27, > 95-ї перцентилі). Гіперліпідемія. Двобічний паховий крипторхізм. Розумова відсталість легкого ступеню.
Критерії діагнозу
Анамнез:
- У немовлят – м’язева гіпотонія, незадовільне смоктання, слабкий крик, гіпоплазія статевих органів (крипторхізм, гіпоплазія калитки, гіпоплазія клітора)
- На першому році життя – затримка стато-моторного розвитку: дитина починає пізно тримати голову, пізно сидіти (близько 12 місяців від народження) і ходити – (у 24 місяці).
- У віці 6 місяців-6 років з‘являється гіперфагія з прогресивним розвитком ожиріння.
Клінічні прояви:
- Затримка росту відмічається впродовж всього дитинства, але у невеликої кількості хворих вона проявляється пізно, з відсутністю пубертатного ростового стрибку; кінцевий зріст при відсутності лікування для дорослих становить – 155см для чоловіків та 147см для жінок.
- Лобкове і пахвове волосся може з'являтись передчасно, проте інші ознаки пубертату затримані або неповні.
- Опущення яєчок відбувається пізно, в юнацькому віці, менархе може з‘явитись після 30 років (за умови значного зниження маси тіла).
- Хворі із СПВ часто мають зміни поведінки:
o різка зміна настрою, істерики, упертість, нав‘язливо-спонукальна (обесивно-компульсивна) поведінка;
o харчова поведінка характеризується постійним наполегливим пошуком їжі, вживання будь-яких продуктів, навіть брудних. Високі пороги для болю та для блювоти можуть спричинити несвоєчасне лікування шлунково-кишкових розладів у разі вживання неякісної їжі.
- Помірна розумова відсталість
- Ожиріння і його ускладнення (апное під час сну, легеневе серце, цукровий діабет 2 типу, атеросклероз, гіпогонадизм, остеопороз, синдром Піквіка (гіперкапнія, апное, поліцитемія).
Більшість проявів СПВ відносяться до гіпоталамічної дисфункції (низький зріст, центральне ожиріння, гіпогонадизм та остеопроз).
Лабораторна діагностика
- Тест толерантності до глюкози (може бути порушення толерантності до вуглеводів або цукровий діабет)
- Гіперліпідемія (підвищується рівень b-ліпопротеїдів, тригліцерідів, холестерину в сироватці крові)
- Поліцитемія (за розвитку синдрому Піквіка)
Гормональні порушення:
- Більшість хворих на СПВ мають дефіцит гормону росту, який підтверджується дослідженням соматотропної функції з проведенням провокаційних проб та зниженням рівня інсуліноподібного фактору росту-1 (ІФР-1) (див. „Протокол надання медичної допомоги дітям хворим на гіпопітуїтаризм”)
- Гіпогонадотропний гіпогонадизм (ФСГ та ЛГ знижені або нормальні, естрадіол або вільний тестостерон - знижені), проба з хоріонічним гонадотропіном - позитивна
- Можуть бути порушення функції щитоподібної залози та надниркових залоз
- У деяких дітей з СПВ наявний гіпопітуїтаризм.
- Підвищення рівня С-пептиду (гіперінсулінізм), лептину
Функціональна діагностика
- Рентгенографія китиць - кістковий вік відстає від паспортного
- УЗД органів черевної порожнини (можливе збільшення розмірів печінки за тривалої гіперліпідемії)
- МРТ головного мозку (для оцінки гіпопітуітаризму)
- дослідження сну із багаторазовими дослідженням затримки сну - за наявності апное під час сну, нарколепсії (проводиться неврологом)
- Серійне подвійне рентген-абсорбціометричне сканування (DEXA) (для виявлення і моніторингу остеопорозу)
- Рентген органів грудної клітки (у разі підозри на легенево-серцеву недостатність)
- Візуалізація хребта (рентген, тощо) (для діагностики сколіозу)
- Інші дослідження, в залежності від потреби уточнення проявів хвороби
Генетичне дослідження:
Генетичне тестування для діагностики СПВ включає хромосомний аналіз та оцінку процесів метилювання в локусі, що відповідає за розвиток СПВ
- Хромосомний аналіз (молекулярно-цитогенетичне дослідження, каріотипування) виявляє мікроделецію хромосоми 15 в локусі 15q11.2-q13.
- Процеси метилювання визначаються за допомогою блот-гібридизації по Саузерну або полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з використанням ДНК-праймерів для виявлення метилювання цитозіну.
- Аналіз детекції уніпарентної дисомії потребує зразків обох батьків та дитини із СПВ.
- Метод FISH може бути використано для підтвердження пренатального діагнозу, якщо припускається делеція в регіоні 15q під час проведення біопсії ворсин хоріону або амніоцентезу.
- У пацієнтів з мутацією в центрі імпринтингу тестуються біологічні батьки на наявність асимптомних мутацій в центрі імпринтингу; вказані мутації зумовлюють високий повторний ризик синдрому.
У дітей віком до 3 років діагноз СПВ клінічно діагностується за наявності 5 ознак (3 – з числа головних критеріїв та 2 – з мінімальних), у дітей після 3 років – за наявності 8 ознак (4 головних + 4 мінімальних).
Головні критерії (кожен 1 пункт)
- ЦНС: м’язева гіпотонія у немовляти
- Шлунково-кишковий тракт: проблеми годування і/або затримка фізичного розвитку у немовляти
- Харчування: швидка прибавка маси тіла у дитини віком 6місяців-6 років
- Черепно-лицеві дисморфії: вузький лоб, мигдалеподібний розріз очей, вузька спинка носу, опущені кути рота
- Ендокринні: гіпогонадизм
- Розвиток: затримка розвитку та/або розумова відсталість
Мінімальні критерії (1/2 кожного пункту)
- Неврологічні: зменшення рухової активності плоду/інфантильна летаргія
- Дихальні: порушення сну і/або апное під час сну
- Ендокринні: низький очікуваний ріст (нижче середнього дорослого росту)
- Дерматологічні: гіпопігментація шкіри та волосся
- Ортопедичні: маленьки китиці і ступні
- Ортопедичні: вузькі руки з ульнарною девіацією
- Офтальмологічні: страбізм/міопія
- Стоматологічні: густа клейка слина, карієс
- ЛОР: дефекти мовної артикуляції, дислалія
- Психіатричні: пацієнти можуть роздирати, рвати власну шкіру (в деяких випадках у хворих з СПВ розвивається анемія внаслідок вторинної кишкової кровотечі після травмування шкіри в ділянці анусу)
Додаткові критерії (не враховуються до пунктів)
- Неврологічні: високий больовий поріг і нормальні при гіпотонії нейром‘язеві показники
- Гастроентерологічні: зменшення блювання
- Ендокринологічні: неефективна терморегуляція, раннє adrenarche, і/або остеопороз
- Ортопедичні: сколіоз/кіфоз
- Загальний розвиток: вміло складають картинки-пазли
Ускладнення.
- Ускладнення СПВ, які є наслідком ожиріння (вивих голівки стегна, апное під час сну, легенево-серцева недостатність, цукровий діабет 2 типу) і проблеми поведінки є головними причинами високої захворюваності та смертності осіб з СПВ.
- У дітей може виникати також гостре розширення шлунку (якому передують симптоми гастроентериту), можливий розвиток некрозу слизової шлунку.
Лікування - симптоматичне.
Хворі на СПВ потребують допомоги наступних фахівців: генетик, педіатр (сімейний лікар), дитячий ендокринолог, дієтолог, пульмонолог, невролог, психіатр та/або психолог, офтальмолог, ортопед.
Напрямки лікування (див. відповідні Протоколи):
- Початкова корекція м’язевої гіпотонії або проблем вигодовування (педіатр, сімейний лікар, невролог)
- Лікування ожиріння (дієтолог, дитячий ендокринолог, педіатр, сімейний лікар, психолог)
- Лікування затримки росту (дитячий ендокринолог)
- Лікування гіпогонадизму або гіпопітуїтаризм (дитячий ендокринолог)
- Терапія поведінкових проблем (психіатр, психолог)
- Лікування інших ускладнень та проявів СПВ: цукрового діабету (дитячий ендокринолог), апное під час сну, синдром Піквіка (пульмонолог, кардіолог), контроль сколіозу (ортопед), корекція страбізму (офтальмолог) та ін.
Лікування ожиріння
- Сьогодні не доведена ефективність будь-яких препаратів з анорексигенною дією на гіперфагію у дітей із СПВ.
- Дієта. Протягом раннього дитинства не рекомендовані значні дієтичні обмеження для забезпечення оптимальної міелінізації.
- Збалансована гіпокалорійна дієта (1000 калорій з доповненням вітамінів і кальцію) рекомендується з раннього шкільного віку під ретельним контролем дієтолога.
- В амбулаторних умовах дітям повинен бути обмежений доступ до продуктів харчування, вживання маленьких порцій блюд, як в домашніх умовах, так і у школі.
Лікування препаратами гормону росту
- У дітей з соматотропною недостатністю лікування препаратами гормону росту зменшує масу тіла, корегує остеопенію, запобігає розвиток сколіозу і у деяких хворих корегує зміни поведінки.
- Препарати соматропіну – під шкіру щодня або 6 днів на тиждень. Сумарна тижнева доза складає - 0.15-0.3 мг/кг; з подальшою корекцією ефективної дози.
Активність
У зв‘язку з наявністю гіпотонії діти потребують додаткової терапії (масаж, ЛФК) для придбання основних і тонких моторних навиків, підсилення спинної мускулатури для мінімізації сколіозу.
Заохочення фізичної діяльності удома, в школі (уроки фізкультури), в суспільстві (наприклад, параолімпійські ігри) важливі для корекції маси тіла.
Хірургічна допомога
- Деякі хворі на СПВ можуть потребувати хірургічного лікування ускладнень ожиріння, крипторхізму та сколіозу. Вони можуть потребувати ретельного хірургічного спостереження з абдомінальними проблемами: внаслідок високої толерантності до болю і низької здатності до блювання можуть пізно з‘являтись симптоми холециститу, апендициту, або гострого розширення шлунку з ризиком прогресування до некрозу.
- Тонзилектомія, аденоїдектомія
- У разі виникнення обструктивного апное уві сні може виникнути потреба у трахеотомії
Лікування гіпогонадизму - див. відповідний протокол
- Призначення статевих гормонів покращує розвиток вторинних статевих ознак, але може погіршувати розлади поведінки.
Показання до госпіталізації:
- в ендокринологічне відділення: проведення обстеження у дітей з вперше діагностовано хворобою, лікування ожиріння, цукрового діабету
- в інші спеціалізовані відділення - для корекція гіпотонії і недостатнього харчування немовлят, дітей з іншими медичними проблемами (сколіоз; ожирінням, яке ускладнене синдромом Піквіка; важкі поведінкові проблеми тощо)
Диспансерне спостереження - довічне
|
Дослідження, спеціалісти |
Частота |
|
Генетик - медико-генетичне консультування з використанням клінічних та специфічних генетичних методів дослідження, - заповнення медико-генетичної карти сім’ї |
на 1 році життя кратність огляду не обмежена для встановлення діагнозу, надалі – 1 раз на рік |
|
Ендокринолог - антропометрія, контроль маси тіла, темпів росту, - оцінка досліджених лабораторних та інших показників - моніторинг лікування |
1 раз на 6 місяців, за потреби - частіше
|
|
Невролог |
на 1-му році життя – якнайменше 4 рази/рік, надалі - за потреби |
|
Офтальмолог |
на 1-му році життя - 2 рази/рік, потім - за показаннями |
|
Психіатр |
1 раз, надалі - в залежності від когнітивних порушень |
|
Психолог (робота із дитиною і сім’єю) |
кожні 3-6 міс., при потребі – частіше |
|
Інші спеціалісти (ортопед, пуль монолог, ін.) |
в залежності від наявних уражень |
|
клінічний аналіз крові, сечі |
1 раз на 6 міс. |
|
глюкоза крові натще |
1раз на 6 міс. |
|
Глікозильований гемоглобін |
1 раз на 3 міс. |
|
Ліпідограма |
1раз на 3 міс |
|
С-пептид, лептин (при можливості) |
1раз на рік |
|
ФСГ, ЛГ, проба з ХГ – з оцінкою показників естрадіолу (у дівчат) або вільного тестостерону (у хлопчиків) |
перед початком терапії гіпогонадизму |
|
естрадіол (у дівчат) або вільний тестостерон (у хлопчиків) |
як контроль лікування гіпогонадизму |
|
УЗД органів черевної порожнини та нирок |
1 раз на рік |
|
Рентген кистей рук |
1 раз на рік |
|
МРТ головного мозку |
за показаннями |
Директор Департаменту Р.О. Моісеєнко