Затверджено

Наказ Міністерства охорони

від 22.05.2009 № 356

ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З діабетичною ретинопатією

Код  МКХ10:   Е 10.3, Е 11.3

Діабетична ретинопатія (ДР) - мікроангіопатія судин сітківки ока у хворих на цукровий діабет, яка в термінальній стадії призводить до повної втрати зору.

Класифікація ДР (формулювання діагнозу)

Стадії	Форми	Характеристика змін судин сітківки і критерії діагностики
1. Непроліферативна	-васкулярна -ексудативна -геморрагічна -ішемічна	Мікроаневризми, геморагії, тверді ексудативні вогнища; м’які ексудати, ішемічні зони
2. Препроліферативна	-васкулярна -ексудативна -геморагічна -ішемічна	Поряд зі змінами, характерними для І ст., нерівномірний калібр судин, велика кількість ексудатів, інтраретинальні мікросудинні аномалії, велика кількість ретинальних геморагій
3. Проліферативна	-неоваскулярна -гліозна	Неоваскуляризація диску зорового нерва та інших відділів сітківки; крововиливи в скловидне тіло; утворення фіброзної тканини в ділянці преретинальних крововиливів;  різке зниження гостроти зору аж до повної сліпоти Ускладнення проліферативної стадії ДР: 1.   Гемофтальм 2.   Тракційне і тотальне проліферативно-ексудативне відшарування сітківки 3.   Вторинна рубеозна глаукома 4.   Субатрофія очного яблука
4. Макулопатія	-ексудативна -ішемічна	-

 Сфера дії протоколу: амбулаторні умови – 1 ланка (загальна)- кабінети лікарів-офтальмологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи ендокринологічних центрів; стаціонарна - офтальмологічні відділення, офтальмологічні центри.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови; І ланка (загальна) - направлення хворого на ЦД на консультацію до лікарів-офтальмологів; ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в офтальмологічне відділення різних медичних установ, ІІІ ланка - офтальмологічні центри, після стаціонарного лікування  направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Діагностика ДР:

Обов'язкові офтальмологічні методи діагностики ДР:

- Визначення гостроти зору (візометрія) і полів зору (периметрія);

- Вимірювання внутрішньоочного тиску (тонометрія);

- Біомікроскопія кришталика і скловидного тіла з допомогою щілинної лампи;

- Офтальмоскопія з розширенням зіниці.
Додаткові офтальмологічні методи діагностики ДР:

- Фотографування судин очного дна з допомогою фундус-камери;

- Флюоресцентна ангіографія судин сітківки;

- Електрофізіологічні методи дослідження для визначення функціонального стану зорового нерва та сітківки;

- УЗД за наявності значних помутнінь у скловидному тілі та кришталику;

- Гоніоскопія (огляд кута передньої камери ока).

Групи ризику розвитку ДР:

Хворі на ЦД типу 1 (віком >18 років) при тривалості діабету понад 3 років;

Хворі на ЦД типу 1 діти і підлітки (віком <18 років) незалежно від тривалості захворювання;

Хворі на ЦД типу 2 незалежно від тривалості діабету.

Скринінг ДР

Заходи	Виконавець
Виявлення груп ризику	Ендокринолог
Обов'язкові офтальмологічні  методи дослідження	Офтальмолог
Визначення стадій ретинопатії	Офтальмолог
Вибір специфічного методу лікування	Офтальмолог

Частота огляду офтальмологом залежно від стадії ДР

Стадія ДР	Частота огляду
Відсутність ДР	1 раз на рік
Непроліферативна ДР без макулопатії	2 рази на рік
Непроліферативна ДР з макулопатією	3 рази на рік
Препроліферативна ДР	3-4 рази на рік
Проліферативна ДР	4 рази на рік
ДР будь-якої стадії під час вагітності	1 раз на 3 місяці

Показання до лазерної фотокоагуляцї (визначає офтальмолог):

Стадія ДР	Зміни на очному дні	Методика	Строк проведення від моменту діагностики
1	Розширення капілярів, наявність твердих ексудатів сітківки, макулопатія	Локальна і/або фокальна	Не більше 2 міс. При макулопатії - терміново або впродовж декілької тижнів
2	Ретинальні крововиливи, мікроаневризми в парамакулярній та інших ділянках, м'які ексудати	Фокальна і/або панретинальна	Невідкладно або впродовж декількох тижнів
3	Ріст новоутворених судин   в площині сітківки, початковий фіброз    без тракції сітківки, преретинальні крововиливи	Панретинальна	Невідкладно або впродовж декількох тижнів

Лікування ДР (клас ІІА, рівень доказовості В)

Здійснюється ендокринологом і окулістом:

1. Компенсація вуглеводного обміну (НЬАІс < 7,0 %).  

2. Використання   з   лікувальною   і   профілактичною   метою   ангіопротекторів   визнано малоефективним при проліферативній стадії ДР, особливо на тлі незадовільної компенсації вуглеводного обміну. При непроліферативній стадії ДР ангіопротектори використовують
для лікування мікроаневризм і спазмів судин очного дна, антиагреганти, кортикостероїди (місцево), антиоксиданти, антитромболітичні, антигіпоксичні препарати.

3. Найбільш ефективним методом для лікування ДР і профілактики сліпоти в даний час є лазерна фотокоагуляція: локальна, фокальна, панретинальна.

4. Лазер- і кріокоагуляція (в проекції циліарного тіла).

5. Вітректомія з ендолазеркоагуляцією.

Середня тривалість стаціонарного лікування

■     до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування

♦   Суттєве покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Профілактика сліпоти, стабілізація гостроти зору, запобігання прогресування ретинопатії; покращення якості життя.

Директор Департаменту

 розвитку медичної

допомоги       М. П. Жданова