Затверджено

Затверджено

Наказ Міністерства

охорони здоров'я України

від 22.05.2009 № 356

протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нефропатією

Код МКХ 10: Е 10.2, Е 11.2

Діабетична нефропатія (ДН) - специфічне ураження судин нирок при ЦД, що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком ХНН.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-нефрологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи нефрологічних центрів; стаціонарна -нефрологічні відділення, відділення гемодіалізу, нефрологічні центри.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: І ланка (загальна) – направлення хворого на ЦД на консультацію до нефролога; ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в нефрологічне відділення (відділення гемодіалізу) різних медичних установ, нефрологічні центри, після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Класифікація стадій розвитку діабетичної нефропатії

*Стадії ДН*	*Клініко-лабораторна* *характеристика*	*Терміни* *розвитку*
І - стадія гіперфункції нирок	Збільшення ШКФ* Збільшення ниркового кровообігу Гіпертрофія нирок Нормоальбумінурія (< ЗО мг/добу)	Розвивається в дебюті захворювання
II-стадія початкових структурних змін у нирках	Потовщення базальних мембран капілярів клубочків Розширення мезанпуму Зберігається висока ШКФ Нормоальбумінурія (< ЗО мг/добу)	2-5 років від початку діабету
ІІІ-ДН, що розпочинається	Мікроальбумінурія (від ЗО до 300 мг/добу) ШКФ висока або нормальна Нестійке підвищення	5-10 років від початку діабету
IV - стадія вираженої ДН	Склероз 50-75% клубочків Протеїнурія (більш 500 мг/добу) ШКФ нормальна або помірно знижена Стабільна артеріальна гіпертензія, набряки	10-20 років від початку діабету
V - стадія уремії	Тотальний дифузний або вузликовий гломерулосклероз. Зниження ШКФ < 10 мл/хв. Артеріальна гіпертензія, набряки. Порушення азотовидільної функції Нирок (збільшення креатиніну, сечовини) Симптоми інтоксикації	Більше 15-20 років від початку діабету або 5-7 років від появи протеїнурії

ШКФ* - швидкість клубочкової фільтрації

Обов'язкові методи дослідження:

- Дослідження мікроальбумінурії (МАУ)

- Дослідження протеїнурії (у загальному аналізі сечі або в добовій сечі)

- Дослідження осаду сечі (еритроцити, лейкоцити)

- Дослідження креатиніну та сечовини сироватки крові

- Дослідження ШКФ.

Діагностичні значення альбумінурії:

	Альбумінурія		Концентрація альбуміну в сечі(мг/л)	Співвідношення альбумін/ креатинін сечі(мг/моль)
	В ранковій порції (мкг/хв)	За добу (мг)	Концентрація альбуміну в сечі(мг/л)	Співвідношення альбумін/ креатинін сечі(мг/моль)
Нормоальбумінурія	<20	<30	<20	<2,5 (чоловіки) <3,5 (жінки)
Мікроальбумінурія	20-199	30-299	20-199	2,5 - 25,0 (чол.) 3,5 - 25,0 (жін.)
Протеїнурія	≥ 200	≥300	≥200	>25

Методи дослідження швидкості клубочкової фільтрації:

■ Проба Реберга - Тареєва (за кліренсом ендогенного креатиніну за добу): норма 80-120 мл/хв

■ Розрахунковий метод за формулою

Конкрофта Голта:
Для чоловіків (норма 100-150 мл/хв) ШКФ=

1,23 х [(140 - вік (роки)) х маса тіла (кг) ]

креатинін крові (мкмоль/л)

Для жінок (норма 85-130 мл/хв) ШКФ =

1,05 х [(140 - вік (роки)) х маса тіла (кг) ]

креатинін крові (мкмоль/л)

Характеристика рівня ШКФ (за DOQI, 2002)

Рівень	ШКФ (мл/хв)
1. Нормальний або підвищений	≥90
2. Незначно знижений	60 - 89
3. Помірно знижений	30-59
4. Значно знижений	15-29
5. Термінальний	<15 або діаліз

Групи ризику розвитку ДН (потребують щорічного моніторингу МАУ і ШКФ)

Категорія хворих	Початок моніторингу
Хворі на ЦД 1 типу, які захворіли в постпубертантному віці	Через 5 років від дебюту ЦД, далі - щорічно
Хворі на ЦД 2 типу	Відразу при встановленні діагнозу, далі - щорічно
Вагітні на тлі ЦД або хворі на гестаційний	1 раз в триместр

Скринінг ДН

Заходи	Здійснює
Виявлення груп ризику	Ендокринолог, сімейний лікар (хворі на ЦД 2 типу)
Обов'язкові методи дослідження	Ендокринолог сімейний лікар (хворі на ЦД 2 типу)
Визначення клінічної форми нефропатії	Ендокринолог
Вибір специфічного методу лікування: ■ стадія мікроальбумінурії ■ стадія протеїнурії ■ стадія ХНН: - консервативна - термінальна	Ендокринолог Ендокринолог Ендокринолог і нефролог Нефролог

Послідовність скринінгу ДН

(див. у додатку)

Моніторинг хворих на ЦД залежно від стадії ДН:

Стадія нефропатії	Моніторинг	Частота дослідження
МІКРОАЛЬБУМІНУРІЯ	■ НЬА1с	1 раз на 3 міс.
	■ Альбумінурія	1 раз на 6 міс.
	■ Рівень АТ	Щомісячно при норм. показниках
	■ Креатинін і сечовина сироватки	Щорічно
	■ ШКФ	Щорічно
	■ Ліпіди сироватки ■ ЕКГ з навантажувальними тестами (при необхідності)	Щорічно, 1 раз на 3 міс. при лікуванні статинами
		Щорічно
	■ Очне дно	Рекомендації окуліста
	■ Огляд стоп	При кожному відвідуванні лікаря
ПРОТЕЇНУРІЯ	■ НЬА1с	1 раз на 3 міс.
	■ Загальний НЬ і Нсt крові	1 раз на 6 міс (частіше на початку і в процесі лікування еритропоетином)
	■ Протеїнурія	1 раз на 3 міс.
	■ Рівень АТ	Щоденно (ранок-вечір)
	■ Креатинін і сечовина сироватки	1 раз на 6 міс.
	■ ШКФ	1 раз на 6 міс.

	■ Альбумін сироватки	1 раз на 6 міс. при норм. показниках
	■ Ліпіди сироватки	1 раз на 6 міс, 1 раз на 3 міс. при лікуванні статинами
	■ ЕКГ, ЕхоКГ	Рекомендації кардіолога (щорічно і за показаннями)
	■ Очне дно	Рекомендації окуліста (щорічно і за показаннями)
	■ Дослідження автономної та сенсорної нейропатії	Рекомендації невролога
	■ Огляд стоп	При кожному відвідуванні лікаря
ХНН	■ НЬА1с	1 раз на 3 міс.
	■ Загальний НЬ і Нсt крові	1 раз на міс (частіше на початку і в процесі лікування еритропоетином)
	■ Протеїнурія	1 раз місяць
	■ Рівень АТ	Щоденно (ранок-вечір)
	■ Креатинін і сечовина сироватки	1 раз на місяць (частіше на початку лікування АПФ-інгібіторами або антагоністами рецепторів ангіотензину II (АРА 11)
	■ ШКФ	1 раз на місяць
	■ Альбумін сироватки	1 раз на місяць
	■ Кальцій (загальний та іонізований) і фосфор плазми	1 раз на місяць
	■ Паратгормон	1 раз на рік
	■ Ліпіди сироватки	1 раз на 3 міс.
	■ ЕКГ , ЕхоКГ	Рекомендації кардіолога (щоквартально і за показаннями)
	■ Очне дно	Рекомендації окуліста (щоквартально і за показаннями)
	■ Огляд стоп	При кожному відвідуванні лікаря
	■ Консультація невролога	1 раз на 6 міс.
	■ Маркери гепатиту	1 раз на рік

Лікування ДН (клас І, рівень доказовості А)

СТАДІЯ	ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
Стадія мікроальбумінурії	■ Оптимальна компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс <7%) ■ Застосовування інгібіторів АПФ або АРА в субпресорних дозах при нормальному АТ і в середньотерапевтичних дозах - при підвищенні АТ понад 130/80 мм рт.ст. - постійно; протипоказання - під час вагітності ■ Корекція дисліпідемій (за наявності) ■ Дієта з помірним обмеженням тваринного білка (не більше 1 г білка на 1 кг маси тіла)
Стадія протеїнурії	■ Оптимальна компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс <7%) ■ Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт.ст.; препарати першого ряду вибору - інгібітори АПФ або АРА -постійно; протипоказання ( вагітность) ■ Корекція дисліпідемій (за наявності) - постійно ■ Обмеження тваринного білка до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла - постійно ■ Запобігати використання нефротоксичних засобів (контрастні йодвмісні засоби, антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати) ■ Еритропоетин при підтвердженні ниркової анемії (НЬ <110 г/л)
Стадія ХНН ■ Консервативна стадія	■ Компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс <7%) ■ Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт. ст.; препарати першого ряду вибору - інгібітори АПФ або АРА (з обережністю - при рівні креатиніну крові понад 330 мкмоль/л). Рекомендується комбінована антигіпертензивна терапія ■ Обмеженням тваринного білка до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла - постійно ■ Корекція дисліпідемій - постійно ■ Лікування ниркової анемії (еритропоетин) - при рівні НЬ < 110 г/л (під контролем АТ, Нb, Нct, тромбоцитів крові, заліза і феритину сироватки) ■ Корекція гіперкаліємії ■ Корекція фосфорно-кальцієвого обміну ■ Ентеросорбція
■ Термінальна стадія	■ Гемодіаліз ■ Перитонеальний діаліз ■ Трансплантація нирки (в умовах спеціалізованих центрів)

Цукрознижуючі препарати, які припустимі до застосування у хворих з ДН на стадії протеїнурії і початковою стадією ХНН (креатинін сироватки крові до 250 мкмоль/л):

■ Гліквідон

■ Гліклазид МR

■ Репаглінід

■ Глімепірид

■ Акарбоза

■ Інсуліни.

Показання до початку замісної ниркової терапії у хворих на ЦД з ХНН:

■ ШКФ<15мл/хв

■ Калій сироватки >6,5 мекв/л

■ Тяжка гіпергідратація з ризиком розвитку набряку легень

■ Наростання білково-енергетичної недостатності.

Методи замісної ниркової терапії у хворих на цукровий діабет з ХНН (проводяться в спеціалізованих нефрологічних центрах)

1.Хронічний гемодіаліз

2. Перитонеальний діаліз

3. Трансплантація нирки

Контроль глікемії у хворих з ДН на діалізі:

Цільовий рівень НbАlс становить:

7,0% - для молодих хворих без виражених серцево-судинних ускладнень

7,5 - 8,0% - для хворих з тяжкою патологією судин серця і сітківки

Контроль АТ у хворих з ДН на діалізі:

Цільовий рівень АТ у хворих до діалізу і між сеансами діалізу не повинен відрізнятись від рекомендованих для всієї популяції загалом (120/80 - 140/90 мм рт. ст.). Препаратами першого ряду вибору (як і в додіалізний період) залишаються інгібітори АПФ і АРА.

Ниркова анемія у хворих з ДН на діалізі:

Цільове значення Нb крові 120-130 г/л

Цільове значення гематокриту (Нt) 33-36%

Препарат вибору - рекомбінантний еритропоетин людини

Навчання хворих самоконтролю глікемії і АТ - обов'язкова умова профілактики і успішного лікування ускладнень ЦД

Середня тривалість стаціонарного лікування

■ до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу, хронічний гемодіаліз - пожиттєво

Критерії ефективності лікування

♦ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

Очікувані результати лікування

Профілактика хронічної ниркової недостатності, стабілізація АТ, запобігання прогресування нефропатії; покращення якості життя.

Директор Департаменту

розвитку медичної

допомоги М. П. Жданова

Стадії ДН

ШКФ* - швидкість клубочкової фільтрації