Затверджено

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

від 22.05.2009 № 356

протокол надання медичної допомоги хворим з синдромом діабетичної стопи

МКХ -10: Е10.4, Е10.5, Е10.6

Синдром діабетичної стопи (СДС) об'єднує патологічні зміни периферичноїнервової системи, артеріального і мікроциркуляторного русла, кістковосуглобового апарату стопи і безпосередньо загрожує розвиткомвиразковонекротичних процесів та гангрени стопи.

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-хірургів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, кабінети діабетичної стопи; стаціонарна - хірургічні відділення.

Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: І ланка (загальна) - направлення хворого на ЦД на консультацію до хірурга (ангіолога); ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення  хворого   в  хірургічне   (судинне)   відділення  різних  медичних  установ,   після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри.

Класифікація (формулювання діагнозу)

■  Нейропатична форма:

-передвиразкові зміни і виразка стопи

-діабетична остеоартропатія (суглоб Шарко)

■ Нейро-ішемічна форма

■ Ішемічна форма

Класифікація виразкових дефектів при синдромі діабетичної стопи

СТУПІНЬ	ПРОЯВ
0	Виразковий дефект відсутній, але наявна сухість шкіри, деформації пальців, виступання головок метатарзальних кісток, інші кісткові та суглобові аномалії
1	Поверхневий виразковий дефект без ознак інфікування
2	Глибока виразка, зазвичай інфікована, але без втягнення в процес кісткової тканини
3	Глибока виразка із втягнення в процес кісткової тканини, наявністю ознак остеомієліту
4	Обмежена гангрена (пальця чи стопи)
5	Гангрена всієї стопи

Визначення критичної ішемії нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет

Зниження показників систолічного тиску в артеріях гомілки <90 мм Нg та/або тиску в артерії першого пальця <50 мм Нg та/або рівня насиченості тканин киснем <20  мм Нg (за відсутності ознак медіокальцинозу артерій гомілки).

Діагностика синдрому діабетичної стопи

Обов'язкові методи дослідження

■ Анамнез

■ Огляд нижніх кінцівок

■ Оцінка неврологічного статусу

■ Оцінка стану артеріального кровоплину

■ Рентгенографія стоп і гомілковостопних суглобів у двох проекціях

■ Бактеріологічне дослідження ексудату з рани

Анамнез

НЕЙРОПАТИЧНА ФОРМА	ІШЕМІЧНА ФОРМА
Тривалий перебіг ЦД і/або наявність в анамнезі трофічних  виразок стоп, ампутацій  стоп	Гіпертонія і/або дисліпідемія і/або наявність в анамнезі серцево-судинних захворювань, атеросклеротичного ураження судин головного мозку
Зловживання алкоголем	Зловживання курінням

Огляд нижніх кінцівок

НЕЙРОПАТИЧНА ФОРМА	ІШЕМІЧНА ФОРМА
Шкіра суха, ділянки гіперкератозу в ділянках надмірного навантаження на стопи	Колір шкіри блідий або ціанотичний, шкіра атрофічна, часто – тріщини
Специфічна деформація стоп, пальців, гомілковостопних суглобів	Неспецифічний характер деформації пальців, стопи
Пульсація на артеріях стоп збережена з обох  сторін	Пульсація на артеріях стоп знижена або відсутня
Безболісні виразкові дефекти в ділянках надмірного навантаження	Акральні некрози, різко болючі
Відсутність суб'єктивної симптоматики	Переміжна кульгавість

Оцінка неврологічного статусу

Див. обов'язкові методи дослідження діабетичної нейропатії

Оцінка стану артеріального кровоплину

МЕТОДИ	ОЗНАКИ УРАЖЕННЯ
Дуплексне ультразвукове сканування артерій	Відсутність забарвлення при дослідженні в режимі кольорового дуплексного картирування
Рентгеноконтрасна ангіографія	Дефект контурів  наповнення
Транскутанна оксиметрія	Тср 02 < ЗО мм Нg

Бактеріологічне дослідження виразкового ексудату для визначення мікрофлори та її чутливості до антибактеріальних препаратів.

     Групи ризику розвитку синдрому діабетичної стопи

■ Пацієнти з дистальною полінейропатією на стадії клінічних проявів зниження
функції периферичної нервової системи

■ Особи із захворюваннями периферичних судин будь-якого генезу

■ Хворі з деформаціями стоп будь-якого генезу

■ Хворі з діабетичною ретинопатією і нефропатією

■ Одинокі пацієнти, похилий вік

■ Особи, що зловживають алкоголем

■ Курці

Скринінг синдрому діабетичної стопи

(див. у додатку)

За відсутності факторів ризику розвитку синдрому діабетичної стопи - обстеження 1 раз в рік

Лікування синдрому діабетичної стопи (клас ІІА, рівень доказовості В).

Лікування нейропатичної форми з передвиразковими змінами і виразкою стопи

■ Компенсація вуглеводного обміну (НЬАіс < 7%)

■ Розвантаження ураженої кінцівки (лікувально-розвантажувальне взуття,
індивідуальна розвантажувальна пов'язка, крісло-гойдалка)

■ Видалення ділянок гіперкератозу та/або первинна обробка виразкового дефекту

■ Антибіотикотерапія за наявності ознак інфекції і виразкових дефектів 2 ст. і глибше

■ Використання сучасних атравматичних засобів для перев'язки, які відповідають стадії виразкового процесу

         Пов'язки:

СТАДІЯ ЕКСУДАЦІЇ	СТАДІЯ ГРАНУЛЯЦІЇ	СТАДІЯ ЕПІТАЛІЗАЦІЇ
Нейтральні атравматичні пов'язки	Нейтральні Атравматичні губчасті/гідрополімерні пов'язки	Нейтральні атравматичні пов'язки, напівпроникні плівки

Лікування нейропатичної форми синдрому діабетичної стопи з остеоартропатією

■ Компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс < 7%)

■ Розвантаження ураженої кінцівки (індивідуальна розвантажувальна пов'язка на гострій і підгострій стадіях)

■ Антибіотикотерапія при виразкових дефектах з ознаками інфекції та ранах 2 ст. і глибше

■ За наявності виразкових дефектів - використання сучасних атравматичних засобів для перев'язки, які відповідають стадії виразкового процесу

Пов'язки:

СТАДІЯ ЕКСУДАЦІЇ	СТАДІЯ ГРАНУЛЯЦІЇ	СТАДІЯ ЕПІТАЛІЗАЦІЇ
Нейтральні атравматичні пов'язки	Нейтральні атравматичні губчасті/гідрополімери	Нейтральні атравматичні пов'язки

Лікування ішемічної форми синдрому діабетичної стопи

1.   Консервативна терапія

■ Компенсація вуглеводного обміну (НЬАlс < 7%)

■ Відмова від куріння

■ Корекція артеріальної гіпертонії

■ Лікування дисліпідемії

■ Усунення явищ ішемії кінцівки:

                      - дезагреганти (під контролем коагулограми і стану очного дна),

                       - судинорозширюючі препарати

                       - антикоагулянти (під контролем коагулограми і стану очного дна)

2. Реконструктивна операція на артеріях в умовах відділення судинної хірургії і/або черезшкірна балонна ангіопластика

3. За наявності виразкових дефектів - антибактеріальна терапія

Пов'язки:

До ліквідації явищ ішемії	Після ліквідації явищ ішемії
Атравматичні плівки	Нейтральні атравматичні пов'язки

За наявності ознак ішемії уникати застосування мазьових пов'язок

Профілактика синдрому діабетичної стопи

■ Підтримка довготривалої стійкої компенсації вуглеводного обміну (НЬАlс < 7%)

■ Навчання хворих правил догляду за ногами

■ Раннє виявлення хворих, які входять до групи ризику синдрому діабетичної стопи

■ Носіння ортопедичного взуття

■ Відвідування кабінету діабетичної стопи (частота визначається індивідуально,залежно від сукупності факторів ризику і тяжкості стану)

Середня тривалість стаціонарного лікування

■     від 14 днів - до декількох місяців для досягнення стабілізації процесу

Критерії ефективності лікування

♦    Суттєве покращення. покращення, без змін, прогресукання. погіршення

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги М. П. Жданова