NN п/п	Використаний метод	Кількість хворих
1	2	3
1.	Екстракорпоральна детоксикація:
	- плазмаферез
	- гемосорбція
	- спленосорбція
	- ультрафільтрація крові
	- УФО крові
	- кишковий лаваж
	- ентеросорбція
	- лазеротерапія
	______________________________ (інші, дати нижче)
2.	У превентивній та відновній хірургії опіків:
	- складні трансплантати
	- дермотензія
	- реваскуляризація остеонекрозів
	______________________________ (інші, дати нижче)
3.	Використання інших методів лікування:
	- ентеральне зондове харчування
	- клінітрона
	- установок ДФТУ
	- кріотерапії
	- мікротрахеостома
	- кремній органічних сорбентів
	- вуглеволокнистих сорбентів
	- мембран
	- ___________________________ (інших, дати нижче)

V. ВИКОРИСТАННЯ У ЛІКУВАННІ МАТЕРІАЛІВ, ЩО РЕКОМЕНДОВАНІ ДЛЯ ВПРОВАДЖЕННЯ

А. Інформаційних листків (написати його назву, прізвище автора та організацію розробників):

1.

2.

Б. Методичних рекомендацій (назва, прізвище автора та організації розробників):

1.

2.

В. Авторські свідоцтва (патенти) (назва, автор, організація):

Г. Монографії: (назва, автор, видавництво).

VI. АНАЛІЗ СМЕРТНОСТІ

NN п/п	Найменування патології	Загальна кількість хворих	Кількість померлих хворих
1	2	3	4
1.	Опіки (всього)
	в тому числі:
	- опіковий шок
	- токсемія
	- септикотоксемія
	- реконвалесценція
2.	Відмороження
3.	Наслідки механічних травм
4.	Трофічні виразки
5.	Опікові деформації
6.	______________________________ (інші, написати нижче)
	ВСЬОГО:

VII. АНАЛІЗ ІСТОРІЙ ХВОРОБИ ПОМЕРЛИХ ХВОРИХ

NN п/п	Прізвище, ім'я та по батькові	Стать	Вік	Дата надходження	Час після травми	Клінічний діагноз	Дата смерті	Судово- медичний діагноз	Збіг діагно- зів
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
*						**			***

Позначення:

* - показати кожний випадок смерті (у тому числі і померлі не від опіків);

** - навести значення індексу Франка: до 30, 31-60, 61-90, 91-120, 121-150, більше 150;

*** - написати: так або ні.

     Керівник опікового                                                   Підпис                                                        Прізвище, ім'я

     відділення                                                                                                                               та по батькові