Додаток 1
 до наказу МОЗ України
 18.12.97 N 356
 Форма N 1
 
 
Термінове повідомлення
про розкрадання, пограбування чи крадіжку наркотичних,
психотропних лікарських засобів i прекурсорів списку N 1
таблиці IV Переліку та спецбланків N 3 із закладів системи МОЗ України
 
N
 п/п
Найменування повідомлення
Короткий зміст повідомлення
Хто подає повідомлення
Порядок повідомлення
1.
Термінове повідомлення про розкрадання, пограбування чи крадіжку наркотичних і психотропних лікарських засобів, прекурсорів та спецбланків форми N 3
·              Найменування державного закладу системи МОЗ України (лікувально-профілактичні і аптечні заклади, науково-дослідні установи, лабораторії, навчальні заклади, органи охорони здоров'я, аптечні склади тощо), його поштова адреса, категорія, підпорядкованість. 
·              Найменування спеціальних засобів, що забезпечують схоронність наркотичних, психотропних лікарських засобів, прекурсорів і спецбланків форми N 3 (вказати систему охоронної сигналізації, вид охорони чи її відсутність). 
·              Дати характеристику будинку (побудований за типовим проектом, пристосований, цегляний, дерев'яний тощо). 
·              Спосіб зберігання згаданих вище засобів (у спеціально обладнаному приміщенні, в кімнаті з іншими лікарськими засобами чи товарами, в асистентській кімнаті, сейфах чи металевих шафах тощо). 
·              Наявність металевих грат на вікнах приміщень, металевих дверей-решіток, кількість замків, їх надійність і справність. 
·              Надійність дверей (оббиті металевим листом з обох боків із загинанням країв на торець). 
·              Дата здійснення пограбування чи крадіжки. 
·              Період розкрадання, дата виявлення. 
·              Прізвище, ім`я та по батькові осіб, які відповідальні за облік і зберігання, закривали і здавали під охорону кімнати (сейфи) напередодні пограбування чи крадіжки. 
·              Спосіб проникнення зловмисників в приміщення. 
·              Повний перелік і кількість викрадених наркотичних, психотропних лікарських засобів, прекурсорів, спецбланків форми N 3. 
·              Дата повідомлення в місцеві правоохоронні органи про розкрадання, пограбування чи крадіжку наркотичних, психотропних лікарських засобів, прекурсорів чи спецбланків форми N 3.
 
Керівник закладу системи МОЗ України, де мало місце розкрадання, пограбування чи крадіжка наркотичних, психотропних лікарських засобів прекурсорів чи, спецбланків форми N 3.
Термінове повідомлення повинно заповнюватись в трьох примірниках: Перший - надсилається в Комітет контролю за наркотиками при МОЗ України (252057, м. Київ, вул. Ежена Потьє, 14). 
Другий - відповідно в МОЗ Автономної Республіки Крим, управління охорони здоров`я чи аптечні управління (комітети, відділи) обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій. 
Третій - залишається в справах закладу системи МОЗ України, де мало місце розкрадання, пограбування чи крадіжка наркотичних, психотропних лікарських засобів, прекурсорів чи спецбланків форми N 3.
 
 
 Керівник закладу охорони ___________ ____________________
 здоров'я України             (підпис)              (прізвище, ініціали)
 М.П.
 "___" _____________ 199_____ р.
 
Примітка. Термінове повідомлення повинно бути завірене гербовою  печаткою закладу охорони здоров'я України та особистим  підписом керівника або особи, яка його заміщує.