Додаток 5
 до пункту 4.5.6 Порядку обігу
 наркотичних засобів, психотропних
 речовин та прекурсорів в державних
 і комунальних закладах охорони
 здоров'я України
 Форма N 6
 
 
Акт
знищення спецбланків форми N 3, по яких відпущені
в аптечних закладах наркотичні і психотропні лікарські
засоби за _______________________
             (вказати період)
 
 
 Комісія в складі (не менше трьох осіб) ________________________________________________________________
 
________________________________________________________________________________________________
(вказати посаду, прізвище, ініціали кожного члена комісії,
________________________________________________________________________________________________
в т.ч. голови комісії)
 
провела "___"_______________ 199_ р. знищення шляхом спалювання спецбланків форми N 3, згідно з якими відпущені наркотичні і психотропні лікарські засоби за період з "___"_____________ 20      р.
по "___"____________ 20_____ р. в кількості ________________________________________________________ шт.
                                                                                  (прописом)
відповідно до реєстрів, що додаються до акта.
 
 
 
 Голова комісії ________________ _______________________
 (підпис)                                (прізвище, ініціали)
 Члени комісії ________________ _______________________
 
 
 
 М.П.    
аптечного 
закладу