Додаток 11
 до пункту 5.6.9 Порядку обігу
 наркотичних засобів, психотропних
 речовин та прекурсорів в державних
 і комунальних закладах охорони
 здоров'я України
 
 Затверджую
 Головний лікар
 ________ ____________________
     (підпис)              (прізвище, ініціали)
 
 
 Форма N 12
 
 
 
Акт
про знищення використаних ампул з-під наркотичних і
психотропних лікарських засобів в закладах охорони здоров'я
 
 
 
 Комісія в складі (не менше трьох чол.) __________________________________
__________________________________________________________________
 (вказати посаду, прізвище та ініціали кожного члена комісії,  в т.ч. голови комісії)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
провела "___"________199_ р. знищення порожніх ампул з-під наркотичних 
і психотропних лікарських засобів, використаних за період 
з "___"____________ 199_ р. по "___"_____________ 199_ р. в
кількості ________________________________________________________
(прописом)
_____________________________________ шт., в т.ч. (по найменуваннях):
 1. __________________________________________________________
 2. __________________________________________________________
 3. __________________________________________________________
 4. __________________________________________________________
 5. __________________________________________________________
 Вказані наркотичні і психотропні лікарські засоби
застосовувались в кількості _______ хворим _______________________
____________________________________________________________
                                (прізвища, NN історій хвороб чи амбулаторних карток)
 
 Ампули знищені шляхом роздавлювання і захоронення в спеціально відведених місцях.
 
 
 
 Голова комісії _______________ ______________________
                              (підпис)                                    (прізвище, ініціали)
 Члени комісії _______________ ______________________
 __________________________ ______________________
 
Примітки: 
 
1. Знищення порожніх ампул повинно здійснюватися один  раз в 10 (десять) днів.
 
 2. Акт повинен зберігатися в лікувально-профілактичному  закладі протягом п'яти років, не враховуючи поточного  року.