Додаток 13
 до пункту 6.14 Порядку обігу
 наркотичних засобів, психотропних
 речовин та прекурсорів в державних
і комунальних закладах охорони
 здоров'я України
 
 Форма N 14
 
 
 
Затверджую 
 _______________________________________
 (підпис)                                    (прізвище, ініціали керівника)
 "____" _____________ 199_ р.
 
 
 
 
Акт
про знищення використаних ампул з-під наркотичних і
психотропних лікарських засобів в контрольно-аналітичних
лабораторіях державних аптечних підприємств (об'єднань,
складів, баз), лабораторіях Державних інспекцій з
контролю якості лікарських засобів, науково-дослідних
установах (лабораторіях) та навчальних медичних закладах
системи МОЗ України
 
 
 
 
 Комісія в складі ____________________________________________________
__________________________________________________________________
 (вказати посаду, прізвище та ініціали кожного члена комісії,  в т.ч. голови комісії)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
провела "___"________ 199_ р. знищення порожніх ампул з-під наркотичних і 
психотропних лікарських засобів, використаних за період 
з "___"_______________ 20________ р. по "___"_________________ 20____ р.
(включно) в кількості ________________________________________________
__________________________________________________________________
(вказати кількість цифрами і прописом)
в т.ч. (по найменуваннях):
 
 

NN п/п

Найменування наркотичного чи психотропного засобу

Кількість (цифрами і прописом)

 
 Використані ампули знищені шляхом їх роздавлювання і знаходяться в спеціально відведених місцях.
 
 
 
 
 Голова комісії _______________ __________________
                                         (підпис)                        (прізвище, ініціали)
 Члени комісії _______________ __________________
 __________________________ __________________