Додаток 14 до пункту 6.16 Порядку обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів в державних і комунальних закладах охорони здоров'я України Форма N 15 Журнал (книга)обліку наркотичних, психотропних лікарських засобів тапрекурсорів, які надходять в лабораторію для проведенняаналізу їх якості Найменування засобу: ___________________________________________________________________________(повна назва, доза, процент, одиниця виміру)
Надходження |
Видача |
Витрати |
||||||||||||
Дата надход- ження |
N п/п (він же номер аналізу) |
Від кого отри-мано, дата і номер доку-мен-та |
N серії (або проби) |
Кіль-кість отри-маного засобу |
Дата видачі засобу аналі-тику |
Кіль-кість вида-ного для аналізу засобу |
Особи-стий підпис аналі-тика в отри-манні засобу |
Кіль-кість витра-ченого на аналіз засобу |
Дата прове дення аналізу і осо бистий підпис аналі-тика |
Резуль-тат аналізу |
Залишок засобу від аналізу (кіль-кість) |
Відмітка про передачу на аптечний склад, викори-стання або знищення залишку засобу від аналізу |
Особистий підпис завідувача лаборато- рією |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примітка. У графі 13 повинен зазначатися номер і дата документа, яким оформлено в лабораторіях витрату наркотичних, психотропних лікарських засобів чи прекурсорів.