Додаток 3
 до "Інструкції по організації та
 проведенню протихолерних заходів,
 клініці та лабораторній діагностиці
 холери"
 
 
 
 
Направлення
на дослідження матеріалу від людей на виявлення холери
 
 
 
 
 П.І.П._____________________________________________________________________вік____________________
 
 Адреса___________________________________________________________________________________________
 
 Місце роботи______________________________________________________________________________________
 
 Найменування матеріалу_____________________________________________________________________________
 
 Діагноз___________________________________________________________________________________________
 
 Дата і час відбору матеріалу_______________середовище__________________________________________________
 
 Установа, що направляє______________________________________________________________________________
 
 Підпис особи, яка направляє матеріал__________________
 
 
 

 
лінія відриву
 
 
 
 
 Результат
 дослідження матеріалу від людей на виявлення холери
 
 
 
 П.І.П._________________________________вік_______________________________________________________
 
 N аналізу________________________________________________________________________________________
 
 Дата і час прийому________________________________________________________________________________
 
 Результати дослідження____________________________________________________________________________
 
 Дата____________________________________________________________________________________________
 
 
 Куди направлено_________________________________________________________________________________
 
 Підпис лікаря____________________________________________________________________________________
 
 Дата видачі результату____________________________________________________________________________