ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Міністерства охорони здоров'я України

від 18 серпня 1999 р. N 209

Карта хворого із вродженими вадами щелепно-лицевої ділянки

1. Прізвище, ім'я та по батькові дитини ______________________________________________________________ 

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

2. Дата народження _______________________________________________________________________________

3. Місце народження ______________________________________________________________________________

4. Адреса батьків _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

5. Чи були в роду у батька або матері дитини вроджені вади ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

6. Вік батька дитини, спеціальність _________________________________________________________________ 

________________________________________________________________________________________________

7. Вік матері дитини, спеціальність _________________________________________________________________ 

________________________________________________________________________________________________

8. Вага при народженні ___________________________________________________________________________

9. Зріст _________________________________________________________________________________________

10. Повний основний діагноз ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

11. Повний супутній діагноз ______________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________________________________

12. Через скільки часу та як (соска, ложечка, грудь) було забезпечене годування дитини

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

13. Кількість попередніх пологів __________________________________________________________________

14. Наявність негативних впливів на вагітність на 6 - 12 тижні (захворювання, психічні та фізичні травми, прийом ліків та ін.)

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________