МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
 
Н А К А З
 
N 302                                                                                                                                                від 27.12.99
м.  Київ
 
 
 
 Про затвердження форм облікової
 статистичної документації,  що 
використовується в поліклініках 
(амбулаторіях)
 
 
( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства охорони здоров'я
N 181 [v0181282-01] від 15.05.2001
N 332 [v0332282-01] від 13.08.2001
N 47 [v0047282-04] від 28.01.2004 )
 
( Щодо змін додатково див. Наказ Міністерства охорони здоров'я N 588 ( v0588282-04, v588d282-04, ( v588i282-04 ), (v588e282-04 ) від 01.12.2004 )
 
( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства  охорони здоров'я N 249 [v0249282-05] від 02.06.2005 )
 
 
 
            В зв'язку з переходом закладів охорони здоров'я на міжнародну статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ-10) та з метою вдосконалення облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)
 
 Н А К А З У Ю:
 
 1. Затвердити форми облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів:
 
 форма N 003-2/о "Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома"
 форма N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого" 
до форми N 025/о Вкладний листок N 1 до медичної карти амбулаторного хворого "Дані профогляду пацієнта"  
до форми N 025/о Вкладний листок N 2 до медичної карти амбулаторного хворого "Щорічний епікриз на диспансерного хворого"
 форма N 025-1/о "Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого"
 форма N 025-2/о "Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів"
 форма N 025-3/о "Медична карта студента"
 форма N 025-4/о "Талон на прийом до лікаря"
 форма N 025-6/о "Талон амбулаторного пацієнта"
 форма N 025-7/о "Талон амбулаторного пацієнта" (скорочений варіант)
 форма N 026/о "Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку)"
 форма N 030/о "Контрольна карта диспансерного нагляду"
 форма N 030-1/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин"
 форма N 030-2/о "Статистичний талон на хворого, знятого з диспансерного обліку психоневрологічного закладу"
 форма N 030-3/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями"
 форма N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз"
 форма N 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення"
 форма N 031/о "Книга запису викликів лікарів додому"
 форма N 032/о "Журнал запису пологової допомоги вдома"
 форма N 037/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету"
форма N 037-1/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" (Форму N 037-1/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 [v0181282-01] від 15.05.2001)
 форма N 037-2/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога - ортодонта"
 форма N 039/о "Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома"
( Нову редакцію форми N 039/о див. в Наказі Міністерства охорони здоров'я N 47 [v0047282-04] від 28.01.2004 )
форма N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" (Форму N N 039-2/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 [v0181282-01] від 15.05.2001) 
 форма N 039-3/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога - ортодонта"
форма N 039-4/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога - ортопеда" (Форму N 039-4/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 [v0181282-01] від 15.05.2001 ) 
форма N 040/о "Карточка попереднього запису на прийом до лікаря"
 форма N 043/о "Медична карта стоматологічного хворого"
 форма N 045/о "Карта звернення за антирабічною допомогою"
 форма N 049/о "Журнал обліку профілактичних оглядів порожнини рота"
 форма N 052/о "Карта профілактичних флюорографічних досліджень"
 форма N 053/о "Лікувальна карта призовників і відрізний талон лікувальної карти призовників"
 форма N 054/о "Іменний список призовників"
 форма N 055/о "Карта обстеження дитини (підлітка) з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинація) БЦЖ"
 форма N 056-1/о "Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії"
 форма N 061/о "Лікарсько-контрольна карта фізкультурника і спортсмена"
 форма N 062/о "Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена"
 форма N 063/о "Карта профілактичних щеплень"
 форма N 063-1/о "Карта імунізації"
 форма N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень"
 форма N 065/о "Медична карта хворого венеричним захворюванням"
 форма N 065-1/о "Медична карта хворого грибковим захворюванням"
 форма N 067/о "Журнал реєстрації медичної допомоги,  яка надається на заняттях фізичної культури і спортивних заходах "
 форма N 068/о "Журнал медичного обслуговування фізкультурних заходів"
 форма N 069/о "Журнал запису амбулаторних операцій"
 форма N 070/о "Довідка для одержання путівки"
 форма N 071/о "Зведена відомость обліку захворювань в даному лікувальному закладі серед дитячого населення"
 форма N 071-1/о "Зведена відомість обліку захворювань в даному лікувальному закладі серед дорослого населення"
 форма N 071-2/о "Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі"
 форма N 072/о "Санаторно-курортна карта"
 форма N 076/о "Санаторно-курортна карта для дітей та підлітків"
 форма N 077/о "Путівка в дитячій санаторій"
 форма N 078/о "Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз"
 форма N 079/о "Медична довідка на учня, який від'їжджає в оздоровчий табір"
 форма 079-1/о "Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон у  туристичну подорож, на відпочинок та оздоровлення" 
(Наказ доповнено формою 079-1/о - додатково див. Наказ Міністерства охорони здоров'я N 249 [v0249282-05] від 02.06.2005 )
 форма N 080/о "Медичний висновок на дитину (підлітка)  інваліда з дитинства"
 форма N 081/о "Медична карта хворого на туберкульоз"  форма N 081-1/о "Карта антибактеріального лікування (до медичної карти хворого на туберкульоз)"
(Форма N 082/о "Медична довідка від'їжджаючого за кордон" втратила чинність на підставі Наказу МОЗ N 332 [v0332282-01] від 13.08.2001 )
 форма N 083-1/о "Довідка про проходження профілактичного психіатричного огляду"
 форма N 083-2/о "Журнал реєстрації висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову"
 форма N 084/о "Лікарський висновок про переведення вагітної на іншу роботу"
 форма N 085/о "Карта дільничної медсестри протитуберкульозного диспансеру"
 форма N 086/о "Медична довідка (лікарський професійно-консультативний висновок)"
 форма N 087/о "Книга запису роботи юрисконсульта закладу охорони здоров'я"
 форма N 093/о "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника"
 форма N 94-1/о "Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації (довідка видається лікувальним закладом для відшкодування шкоди, заподіяної внаслідок дорожньо-транспортної пригоди)"
 форма N 111/о "Індивідуальна карта вагітної і породіллі"
 форма N 112/о "Історія розвитку дитини"
 форма N 116/о "Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки)"
 форма N 122/о "Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду"
 форма N 123/о "Карта особи, яка підлягає медичному огляду"
 форма N 127/о "Медична довідка (на право придбання спеціальних засобів самозахисту)"
 форма N 127-1/о "Журнал реєстрації медичних довідок (на право придбання спеціальних засобів самозахисту)"
 форма N 128/о "Журнал обліку роботи кабінету інфекційних захворювань"
 форма N 129/о "Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивних речовин та стану сп'яніння"
 форма N 129-1/о "Журнал реєстрації медичних оглядів для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння"
 форма N 131/о "Карта обліку диспансеризації"
 форма N 132/о "Карта хворого цукровим діабетом"
 форма N 134/о "Карта алергологічного дослідження"
 форма N 135/о "Паспорт хворого алергічним захворюванням"
 форма N 139/о "Журнал обліку передрейсових оглядів водіїв і передзмінних оглядів робочих"
 форма N 140/о "Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду"
 форма N 140-1/о "Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження профілактичного наркологічного огляду"
 форма N 141/о "Свідоцтво про право на проведення передрейсових (післярейсових) медичних оглядів водіїв транспортних засобів "
 форма N 142/о "Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту"
 форма N 143/о "Посвідчення водія про проходження медичної підготовки"
 форма N 143-1/о "Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія"
 форма N 144/о "Журнал комісії по медичному огляду  водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом"
 форма N 145/о "Медична карта профілактичного наркологічного огляду"
 форма N 146/о "Посвідчення про проходження навчання сучасним методом проведення профілактичних наркологічних оглядів"
 
 2. Вважати такими, що втратили чинність на території України наказ МОЗ СРСР від 04.10.80 N 1030 "Про затвердження форм облікової статистичної документації" за розділом 1.2. та наказ МОЗ України від 21.10.93 N 218 [v0218282-93] "Про затвердження облікових статистичних форм."
 
 3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, ректорам вищих навчальних закладів, директорам науково-дослідних установ, керівникам підвідомчих закладів забезпечити впровадження облікових статистичних форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів.
 
 4. В. о. начальника Центру медичної статистики (Голубчиков М.В.) забезпечити працівників статистичної службиобласного рівня зразками облікових форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів та надати необхідну інструктивно-методичну допомогу.
             Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.
 
 
 
 Перший заступник Міністра                                                                                                               В.Ф.  Москаленко