до пункту 1.4.1 Порядку медико-санітарного забезпечення осіб,
які утримуються в слідчих ізоляторах та виправно-трудових установах
Державного департаменту України з питань виконання покарань
|
К О Д И |
||||||
|
форми документа за ДКУД |
організації-складача –ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |
Території за КОАТУУ |
міністерства, іншого центрального органу державної виконавчої влади за СПОДУ |
вищестоящої організації- ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |
|
КС |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Галузева статистична звітність
Форма № 4-Д-СНІД
|
Кому надсилається ___________________
____________________________________
Назва закладу, що направляє повідомлення _______________ Адреса закладу ______________
|
Подають: медичні частини, лікувально-профілактичні заклади установ Департаменту – до медичного відділу (відділення) управління Департаменту – в тижневий термін з часу виявлення хвороби; медичні відділи (відділення) управлінь Департаменту – до медичного управління Департа-менту, до територіального центру з профілактики СНІДу або обласної (міської) СЕС МОЗ – у тижневий термін з часу виявлення хвороби |
Повідомлення* про особу з діагнозом СНІД
(відповідно до версії Європейського моніторингу СНІД, березень 1994)
I. Назва ЛПЗ, установи, де виявлена особа з діагнозом СНІД ______________
_________________________________________________________.
II. Дані про особу з діагнозом СНІД
2. Рік народження.
3. Рік та квартал, коли був установлений діагноз СНІД.
4. Життєвий статус людини на час оформлення повідомлення – помер; відомо, що живий; невідомо, чи живий.
5. Рік та квартал смерті.
6. Тип збудника – ВІЛ-І, ВІЛ-2, невідомий.
7. Категорія хворих на СНІД щодо ймовірного шляху інфікування:
Продовження додатка 4
7.1. Гомо/бісексуал.
7.2. Ін’єкційний наркоман.
7.3. Комбінація перших двох категорій.
7.4. Хворий на гемофілію або особа з порушенням зсідання крові.
7.5. Реципієнт крові або її компонентів.
7.6. Гетеросексуал.
7.7. Дитина, що інфікована від матері.
7.8. Особа, інфікована під час медичних маніпуляцій, крім тих, які віднесені до пунктів 7.4 та 7.5.
7.9. Інші (ураховуються випадки зараження дитини від матері під час годування груддю, а також медичного персоналу під час виконання професійних обов’язків) не визначені.
8. Якщо встановлена гетеросексуальність хворого на СНІД (п. 7.6), то необхідно ідентифікувати особу за походженням або характером сексуальної поведінки:
8.1. Виходець з країни, де частота гетеросексуальної передачі ВІЛ є високою.
8.2. Мала статеві стосунки з бісексуалами.
8.3. Мала статеві стосунки з ін’єкційними наркоманами.
8.4. Мала статеві стосунки з хворими на гемофілію або реципієнтами крові чи її компонентів.
8.5. Мала статеві стосунки з вихідцями чи мешканцями країн, де частота гетеросексуальної передачі є високою.
8.6. Мала статеві стосунки з ВІЛ-позитивною особою, про яку невідомо, чи належить вона до категорій 8.1 – 8.5.
8.7. Достовірно відомо, що інфікування відбулося при гетеросексуальному контакті, у т.ч. з повіями, багатьма партнерами, але отримати інформацію про них неможливо.
8.8. Жодна з вищенаведених ознак не може бути використана для ідентифікації особи.
9. Якщо визначено факт інфікування дитини від матері, то остання належить до:
9.1. Ін’єкційних наркоманів.
9.2. Виходець з країни, де гетеросексуальна передача ВІЛ є частою.
9.3. Інфікованих під час гетеросексуальних стосунків.
9.4. Реципієнтів крові або її компонентів.
9.5. Інших або невизначених категорій.
9.6. Не підпадає під жодну з вищезазначених категорій.
10. Рік та квартал офіційної реєстрації випадку СНІД.
11. Вік особи на момент встановлення діагнозу СНІДу.
12. Найменування СНІД-індикаторного захворювання, що діагностовано в особи.
Примітка. Пункти 1 і 6 заповнюються шляхом підкреслення відповіді, пункти 7,8,9 - обведенням номеру однієї з наведених відповідей.
Продовження додатка 4
Перелік СНІД - індикаторних захворювань,
що входять у європейське визначення випадку СНІД для реєстрації та епіднагляду (з доповненнями 1993 року)
А. Опортуністичні інфекції
1. Бактеріальні інфекції у дітей, молодших за 13 років, множинні чи рецидивні.
2. Кандидоз трахеї, бронхів або легенів.
3. Кандидоз стравоходу.
4. Кокцидіомікоз, поширений або позалегеневий.
5. Криптококоз, позалегеневий.
6. Криптоспорідіоз з діареєю тривалістю понад місяць.
7. Цитомегаловірусна інфекція у хворих віком понад один місяць, з ураженням внутрішніх органів, крім печінки, селезінки чи лімфатичних вузлів.
8. Цитомегаловірусний ретиніт з утратою зору.
9. Герпетична інфекція з хронічними виразками, що не виліковуються протягом одного місяця, або з ураженням бронхів, легень, стравоходу в пацієнтів віком більше місяця.
10. Гістоплазмоз, поширений або позалегеневий.
11. Ізоспороз з діареєю понад один місяць.
12. Інфекції, викликані М.avium або М.kansasii, поширені або позалегеневі.
13. Легеневий туберкульоз у дорослих або підлітків (старших за 13 років).
14. Позалегеневі форми туберкульозу.
15. Інші захворювання, спричинені мікобактерією, крім М.tuberculosis, поширені або позалегеневі.
16. Пневмонія, спричинена Р.саriniі.
17. Повторні пневмонії.
18. Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія.
19. Сальмонельозна септицемія, рецидивна ( крім спричиненої S.typhy murium).
20. Токсоплазмоз мозку в пацієнтів віком понад 1 місяць.
Б. Інші хвороби
21. Цервікальний інвазивний рак.
22. Енцефалопатія, пов’язана з ВІЛ.
23. Саркома Капоші.
24. Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія у дітей, молодших за 13 років.
25. Лімфома Беркита.
26. Лімфома імунобластна.
27. Лімфома мозку (первинна).
28. Синдром виснаження, обумовлений ВІЛ (слім-хвороба, схуднення).
В. Індикаторні хвороби з недостатньою інформацією (використовуються тільки, якщо детальну інформацію отримати неможливо)
29. Опортуністичні інфекції невстановленої етіології.
30. Лімфома невстановленого походження.
* Зазначене повідомлення заповнюється медичним працівником, який в установі відповідає за проведення передтестового та післятестового консультування, медичний огляд та обстеження на ВІЛ (лікар-консультанат).