Додаток 6
до пункту 1.4.1 Порядку медико-санітарного забезпечення осіб, які утримуються в слідчих ізоляторах та виправно-трудових установах Державного департаменту України з питань виконання покарань
|
К О Д И |
||||||
|
форми документа за ДКУД |
організації-складача –ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |
Території за КОАТУУ |
міністерства, іншого центрального органу державної виконавчої влади за СПОДУ |
вищестоящої організації- ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |
|
КС |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Галузева статистична звітність
Форма № 5-Д
|
Кому надсилається ___________ _____________________________
Назва закладу, що направляє повідомлення _______________ Адреса закладу ______________ |
Поштова – піврічна Подають: медичні частини, лікувально-профілактичні заклади установ Департаменту – до медичного відділу (відділення) управління Департаменту – до 5 числа після звітного періоду; медичні відділи (відділення) управлінь Департаменту – до медичного управління Департаменту, СЕС Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських СЕС, Держкомстату Автономної Республіки Крим, обласних, Київського міського управлінь статистики за місцезнаходженням – до 10 числа після звітного періоду |
З В І Т
про профілактичні щеплення за _____ півріччя ______ р.
|
Назва щеплення |
№ рядка |
Кількість щеплень |
|
А |
Б |
1 |
|
Вакцинація проти кашлюка |
01 |
|
|
Ревакцинація проти кашлюка |
02 |
|
|
Вакцинація проти дифтерії |
03 |
|
|
Ревакцинація проти дифтерії |
04 |
|
|
Вакцинація проти правця |
05 |
|
|
Ревакцинація проти правця |
06 |
|
|
Вакцинація поліанатоксином |
07 |
|
|
Ревакцинація поліанатоксином |
08 |
|
|
Вакцинація проти поліомієліту |
09 |
|
|
Ревакцинація проти поліомієліту |
10 |
|
|
Вакцинація проти кору |
11 |
|
|
Ревакцинація проти кору |
12 |
|
|
Вакцинація проти епідемічного паротиту |
13 |
|
|
Щеплення проти черевного тифу |
14 |
|
|
Щеплення проти туберкульозу |
15 |
|
|
Вакцинація проти вірусного гепатиту В |
16 |
|
|
Ревакцинація проти вірусного гепатиту В |
17 |
|
|
Вакцинація проти туляремії |
18 |
|
|
Ревакцинація проти туляремії |
19 |
|
|
Вакцинація проти бруцельозу |
20 |
|
|
Ревакцинація проти бруцельозу |
21 |
|
|
Вакцинація проти сибірки |
22 |
|
|
Ревакцинація проти сибірки |
23 |
|
|
Щеплення проти чуми |
24 |
|
Продовження додатка 6
|
Щеплення проти жовтої лихоманки |
25 |
|
|
Щеплення проти грипу |
26 |
|
|
У тому числі дітей |
27 |
|
|
Гаммаглобулінопрофілактика при інфекційному гепатиті |
28 |
|
|
Вакцинація проти кліщового енцефаліту |
29 |
|
|
Ревакцинація проти кліщового енцефаліту |
30 |
|
_____ ____________ Керівник _______________________ __________
(дата, місяць, рік) (посада, прізвище) М.П. (підпис)
Виконавець ______________________________ _______________
(прізвище, № телефону ) (підпис)