Додаток 8

до пункту 1.4.1 Порядку  медико-санітарного забезпечення осіб,

які утримуються в слідчих ізоляторах та виправно-трудових установах

 Державного департаменту України з питань виконання покарань

К   О   Д   И
форми документа за ДКУД	організації-складача –ідентифікаційний код     за ЄДРПОУ	Території    за КОАТУУ	міністерства, іншого центрального органу державної виконавчої влади за СПОДУ	вищестоящої організації- ідентифікаційний код  за ЄДРПОУ		КС
1	2	3	4	5	6	7

Галузева статистична звітність

Форма № 6-Д

Кому надсилається  ___________ _____________________________ Назва закладу, що направляє повідомлення  _______________ Адреса  закладу ______________

Поштова – річна Подають: Медичні частини, лікувально-профілактичні заклади установ Департаменту – до медичного відділу (відділення) управління Департаменту – до 5 числа після звітного періоду; Медичні відділи (відділення) управлінь    Департаменту – до медичного управління Департаменту, СЕС Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських СЕС, Держкомстату Автономної Республіки  Крим, обласних, Київського міського управлінь статистики за місцезнаходженням – до 5 числа після звітного періоду

З   В   І   Т

про осіб, яким зроблені щеплення

 проти інфекційних захворювань за ______ рік

01     

Контингент дітей, підлітків та  дорослих

Вік (у звітному році  виповнилося)	№ рядка	Кількість осіб, що перебувають у
		будинку дитини	ВТК	УВП
А	Б	1	2	3
1 рік	1		Х	Х
2 роки	2		Х	Х
3 роки	3		Х	Х
14 років	4	Х		Х
15 років	5	Х		Х
16 років	6	Х		Х
17 років	7	Х		Х
18 років	8	Х	Х
19 років і старші	9	Х	Х

Продовження додатка 8

02

Охоплення щепленнями    

Вік	Види щеплень	№ рядка		Кількість осіб, яким було зроблене відповідне щеплення після  досягнен-ня вказаного віку в звітному році
				будинок дитини	ВТК	УВП
А	Б	В		1	2	3
Щеплення проти дифтерії
1  рік	Вакцинація	1			Х	Х
3 роки	Ревакцинація 1	2			Х	Х
14 років	Вакцинація	3	Х			Х
	Ревакцинація 1У	4	Х			Х
18 років	Вакцинація	5	Х		Х
18 років	Ревакцинація У	6	Х		Х
19 років і старші	Вакцинація      перше щеплення	7	Х		Х
19 років і старші	Вакцинація      друге щеплення	8	Х		Х
19 років і старші	Ревакцинація	9	Х		Х
Щеплення проти кашлюку
1 рік	Вакцинація	10			Х	Х
3 роки	Ревакцинація	11			Х	Х
Щеплення проти поліомієліту
1 рік	Вакцинація	12			Х	Х
2 роки	Ревакцинація  І	13			Х	Х
3 роки	Ревакцинація  ІІ	14			Х	Х
15 років	Ревакцинація  ІV	15		Х		Х
Щеплення проти кору
2  роки	Вакцинація	16			Х	Х
2  роки	Діти, які перехворіли на кір після досягнення вказаного віку	17			Х	Х
Щеплення проти епідемічного паротиту
2  роки	Вакцинація	18			Х	Х
Щеплення проти туберкульозу
Новона-роджені	Вакцинація	19			Х	Х
14 років	Ревакцинація ІІ	20		Х		Х

_____ ____________               Керівник _______________________                    __________                                                             

  (дата, місяць, рік)                                        (посада, прізвище)                М.П.        (підпис)

           Виконавець ______________________________                                     _______________

                                        (прізвище, № телефону )                                                      (підпис)