Додаток 21

до п. 7.2 Порядку  медико-санітарного забезпечення осіб,

 які утримуються в слідчих ізоляторах та виправно-трудових установах

Державного департаменту України з питань виконання покарань

Державний департамент України з питань виконання покарань управління (відділ) Державного департаменту України з питань виконання покарань у ______________________ "___"______________        _____р. №____________

Прим. № ____ Начальнику управління (відділу) Департаменту в _____________________________

НАРЯД про направлення на лікування

Начальнику установи  _______ управління (відділу) Департаменту в _____________________________

Дозволяється направити на лікування з установи _____ управління (відділу) Департаменту в _____________________________________ до установи _____ управління (відділу) Департаменту в _____________________________________ хворого (-у) засудженого (-у) ______________________________________________________ .

                            ( прізвище,    ім'я,      по батькові,          рік народження )

Разом направте особову справу, медичну документацію. Направлення хворого здійснювати в установленому порядку.

Додаток: на “_____” арк.

Начальник управління

(відділу) Департаменту

в ______________________________                       ____________ 

                                                                                                     (підпис)

Начальник медичного

відділу (відділення, групи)

управління (відділу) Департаменту

в ______________________________                        ____________  

                                                                                                      (підпис)

Начальник відділу (групи)

спеціального обліку

управління (відділу) Департаменту

в ______________________________                        ____________ 

                                                                                            (підпис)