Додаток 22

до п. 7.2 Порядку  медико-санітарного забезпечення осіб,

 які утримуються в слідчих ізоляторах та виправно-трудових установах

Державного департаменту України з питань виконання покарань

Державний департамент України з питань виконання покарань управління (відділ) Державного департаменту України з питань виконання покарань у ______________________        "___"_____________  _____ р. №____________	Прим. № ____ Начальнику медичного управління Держдепартаменту _____________________________   Начальнику управління (відділу) Держдепартаменту в ____________________________
ЗАПИТ на госпіталізацію

Управління (відділ) Департаменту в _______________________________________________ надсилає запит

на планову госпіталізацію засудженого (-ої)

1._________________________________________________________________                2.__________________

(прізвище,  ім'я,   по батькові)                                         (рік народження)

3._____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(стаття, початок строку, вид режиму, відбуває покарання в установі)

4._____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(клінічний діагноз)

5._____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(результати лабораторних та додаткових обстежень)

6._____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(консультації лікарів-фахівців)

7._____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(проведення лікування та його результати)

З направленням у лікувальний заклад для проведення планового оперативного втручання, планового лікування з приводу психічного захворювання засуджений  згоден    __________________                                                                            

(підпис засудженого)

Начальник управління (відділу)

Департаменту в  ________________                                                        __________

(підпис)

Начальник медичного

відділу (відділення)

Управління (відділу)                                                                                  ___________

(підпис)

Начальник установи                                                                                   ___________

(підпис)