Додаток 23

до п. 7.3 Порядку  медико-санітарного забезпечення осіб,

які утримуються в слідчих ізоляторах та виправно-трудових установах

Державного департаменту України з питань виконання покарань

Державний департамент України з питань виконання покарань Управління (відділ) Державного департаменту України з питань виконання покарань у ______________________          "___"_____________  _____р. №____________	Прим. № ____ Начальнику управління (відділу) Держдепартаменту в _____________________________   Начальнику установи ________ управління (відділу) Держдепартаменту в ____________________________
Про направлення хворого на лікування

Направляється з установи _____засуджений (-а) _____________________________________________________________________________________________

                                                                                                (прізвище,

__________________________________ з приводу ___________________________________________________________________________________________

ім'я, по батькові, рік народження)

______________________________________________________________________________________________________________________________________

(повний клінічний діагноз)

Проведене лікування ___________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Результати лабораторних та додаткових обстежень __________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Висновок лікаря-фахівця_______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Начальник управління (відділу) Держдепартаменту в _____________________________	___________ (підпис)
Начальник медичного відділу (відділення) управління (відділу)	___________ (підпис)
Начальнику відділу (відділення) спеціального обліку управління (відділу)	___________ (підпис)