Додаток 24

до п. 7.5 Порядку  медико-санітарного забезпечення осіб,

 які утримуються в слідчих ізоляторах та виправно-трудових установах

Державного департаменту України з питань виконання покарань

Державний департамент України з питань виконання покарань УСТАНОВА ____ управління (відділ) Державного департаменту України з питань виконання покарань у ______________________             "___"_____________  _____р. №__________

Прим. № ____ Начальнику установи ___________ управління (відділу) Держдепартаменту в _____________________________   Головному лікарю ______________ лікарні

Про направлення

на термінову госпіталізацію

Направляється з установи _____засуджений (-а) _________________________________________________________________________________________________

                                                                                                (прізвище,

__________________________________ з приводу _______________________________________________________________________________________________

ім'я, по батькові, рік народження)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(повний клінічний діагноз)

Проведене лікування ________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результати лабораторних та додаткових обстежень ______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Висновок лікаря-фахівця___________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Начальник установи __________ управління (відділу) Департаменту в ________________________________________________________	___________ (підпис)
Начальник медичної частини установи	___________ (підпис)