ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
03.07.2001 N 258
ТИПОВІ ІНСТРУКЦІЇ
щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів, затверджених наказами МОЗ України
Журнал обліку прийому хворих в стаціонар (форма N 001/о ( va184282-99 )
служить для реєстрації хворих, які були госпіталізовані в стаціонар. Записи в журналі дають можливість проводити аналіз даних щодо хворих, які надійшли в стаціонар.
Журнал обліку прийому хворих в стаціонар ведеться в усіх приймальних відділеннях лікарні.
Інфекційні відділення лікарні ведуть самостійні журнали прийому хворих в тих випадках, коли інфекційні хворі поступають безпосередньо в дані відділення і не повинні дублюватись з "Журналом обліку прийому хворих в стаціонар" (форма N 001/о) приймального відділення лікарні.
В пологових будинках і пологових відділеннях журнал за формою N 001/о заповнюється тільки на гінекологічних хворих та жінок, які госпіталізуються для переривання вагітності, з терміном до 12 тижнів; при перериванні вагітності після 12 тижнів, - заповнюється форма N 002/о.
В журнал записується кожний хворий, який звернувся в приймальне відділення з приводу госпіталізації і госпіталізований в стаціонар.
Графи 4-7, 10 заповнюються на підставі "Медичної карти амбулаторного хворого" (форма N 025/о, якщо хворий направлений поліклінічним відділенням даної лікарні або з "Виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого" (форма N 027/о, якщо хворий був направлений іншим лікувальним закладом.
Графи 11 - 13 заповнюються на підставі "Медичної карти стаціонарного хворого" при виписці або в випадку смерті хворого.
Всі графи журналу заповнюються тільки в випадку повного визначення щодо госпіталізації хворого.
Термін зберігання - 25 років.
Журнал відмовлень в госпіталізації (форма N 001-1/о ( va184282-99 )
"Журнал відмовлень в госпіталізації" (форма N 001-1/о) служить для реєстрації хворих, які звернулись в приймальне відділення з приводу госпіталізації з направленням, але за тими чи іншими причинами їм в госпіталізації відмовлено.
Записи в журналі дозволяють розробляти дані про частоту і причини відмовлень в госпіталізації.
Журнал заповнюється в приймальному відділенні лікарні, де записуються всі відомості про хворих, які госпіталізуються.
В графах 2 - 6 вказуються дата і час звернення хворого, паспортні дані і адреса.
Графи 7 - 9 заповнюються на підставі направлення на госпіталізацію, а також вказується діагноз, встановлений в приймальному відділенні.
В графі 10 зазначається причина відмовлення в госпіталізації та прийняті заходи: (надана амбулаторна допомога, направлений в інший стаціонар тощо).
Відмовленням в госпіталізації рахуються всі випадки, коли хворий, який прибув в стаціонар з направленням на госпіталізацію, не госпіталізується в даному стаціонарі.
Якщо хворому з приводу одного і того ж захворювання було відмовлено в госпіталізації декілька разів, то кожна відмова в журналі реєструється окремо.
Журнал відмовлень в госпіталізації (форма N 001-1/о) ведеться один на приймальне відділення, якщо хворі поступають безпосередньо в дані відділення.
Примітка: якщо хворому необхідна госпіталізація, але хворий відмовився сам, то відомості про такого хворого також вносяться в журнал.
Термін зберігання - 15 років.
Журнал обліку хворих, яким надана лікувальна відпустка
(форма N 001-2/о ( va184282-99 )
"Журнал обліку хворих, яким надана лікувальна відпустка" (форма N 001-2/о) ведеться старшими медичними сестрами в туберкульозних, психоневрологічних лікарнях, диспансерах, санаторіях, а також в лікувально-профілактичних закладах, в складі яких є психіатричні, психоневрологічні та туберкульозні відділення.
Журнал ведеться окремо в зазначених закладах в кожному із відділень. В журналі реєструється кожний випадок надання хворому лікувальної відпустки. Графи 1 - 6 заповнюються на хворого, якому надається відпустка на підставі даних "Медичної карти стаціонарного хворого".
День виходу в лікувальну відпустку і день повернення хворого в лікувальний заклад вважається як один день відпустки. При цьому, якщо дані графи 8 - "Число днів, годин перебування хворого у відпустці" не відповідає даним графи 4 - "Строк лікувальної відпустки, який встановлений лікуючим лікарем", то в графі 10 - "Примітка" необхідно вказати причину невідповідності.
Хворі, яким надана відпустка, не виписуються з лікувального закладу, а медична карта стаціонарного хворого залишається у відділенні до остаточної виписки. В медичній карті стаціонарного хворого зазначається стан хворого, причини і тривалість наданої відпустки. Рішення про надання лікувальної відпустки приймається ЛКК закладу у складі завідуючого відділенням, лікуючого лікаря і ще одного лікаря - члена ЛКК.
В "Журналі обліку прийому хворих в стаціонар" (форма N 001/о) відмітка про те, що хворий вибув у відпустку та про повернення його з відпустки не робиться.
Якщо хворий своєчасно не повернувся в лікувальний заклад - його виписують. При цьому, датою виписки вважають зазначену лікарем дату закінчення відпустки, а в разі смерті хворого під час відпустки - дату смерті.
На час відпустки: хворого знімають з харчування, а в формі N 007/о "Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару" на зворотному боці вказують прізвище, ім'я, по батькові хворого, який перебуває у тимчасовій відпустці.
У формі N 007/о відомості про таких хворих в число виписаних (графа 11) і хворих, які знову поступили (графа 6) не вказуються. Дані про них зазначаються окремо додатковим рядком, але не виключаються із загального числа хворих, які перебувають в стаціонарі на початку поточного дня при підрахунку ліжко-днів. Тобто, дні перебування хворих у відпустці враховуються при розрахунку середньої тривалості перебування хворого на ліжку, зайнятості і оберту ліжка.
Термін зберігання - 1 рік.
Журнал обліку прийому вагітних, роділь і породіль
(форма N 002/о ( za221-06 )
"Журнал обліку прийому вагітних, роділь і породіль" (форма N 002/о ведеться в пологових будинках і лікарнях, які мають відділення (палати) для вагітних і роділь. В цьому журналі, крім вагітних і роділь, - записуються породіллі, які поступили в стаціонар після пологів (вдома, в дорозі), а також, які переведені з інших стаціонарів.
Графи 1 - 7: дата і час госпіталізації, прізвище, ім'я, по батькові, постійне місце проживання, яким закладом направлена жінка, діагноз при госпіталізації, а також відділення, в яке направлена вагітна, роділля, породілля, заповнюються в період, коли жінка поступає в стаціонар на підставі запису в "Обмінній карті..." - (форма N 113/о), яку вона отримує в жіночій консультації.
Графи 8 - 12: дані про пологи і новонароджених заповнюються після закінчення пологів на підставі даних "Історії пологів" - (форма N 096/о).
Графи 13 - 16: заключний діагноз, результат перебування вагітної, роділлі, породіллі в стаціонарі, відмітка про реєстрацію в органах РАГС перинатального свідоцтва про смерть - заповнюються при виписці жінки із стаціонару.
Інформування та реєстрація в органах РАГС випадків щодо мертвонародження та смерті дитини на першому тижні життя покладається на керівника закладу охорони здоров'я, в якому перебувала мати під час пологів або помер новонароджений, чи закладу, лікарі якого надавали медичну допомогу при пологах вдома або встановили смерть новонародженого вдома.
При народженні двох і більше дітей відомості про новонароджених заповнюються на кожну дитину окремо.
В журналі на кожну вагітну, роділлю, породіллю, яка поступає в стаціонар, відводиться не менше 4 - 5 рядків.
Журнал використовується при складанні звітних даних про жінок, які поступили в пологові будинки, відділення (палати) для вагітних і роділь, в тому числі про породіль, в яких пологи відбулися поза лікувальним закладом, а також про переведених в інші стаціонари.
Термін зберігання - 50 років.