Довідка

про термін тимчасової непрацездатності

для подання до страхової організації

(форма N 094-1/о)

Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації заповнюється лікарем лікувально-профілактичного закладу, який лікував хворого,, за запитом страхової організації (компанії). Форма 094-1/о заповнюється на підставі даних запису в "Медичній карті амбулаторного хворого" (ф. 025/о), або "Медичної карти стаціонарного хворого" (ф. 003/о.

Довідка засвідчується лікарем, який лікував хворого, або завідуючим відділенням, затверджується керівником лікувально-профілактичного закладу, а за його відсутністю - його заступником, скріпляється печаткою лікувально-профілактичного закладу.

Довідка видається на руки потерпілому після пред'явлення ним паспорта або документа, що засвідчує особу.