Медична карта амбулаторного хворого

(форма N 025/о)

"Медична карта амбулаторного хворого" (форма N 025/о) являється основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на всіх хворих при першому зверненні за медичною допомогою в даний лікувальний заклад.

На кожного хворого в поліклініці ведеться одна медична карта незалежно від того, лікується він у одного чи декількох лікарів.

Карта заповнюється в усіх лікарських закладах, міських і сільських, включаючи лікарські здоровпункти, які ведуть амбулаторний прийом, загальний і спеціалізований.

Примітки:

1. Медична карта амбулаторного хворого заповнюється:

- в протитуберкульозних закладах - на хворих, які вперше звернулися за медичною допомогою, і консультативних хворих; на контингенти хворих, які взяті під нагляд протитуберкульозним закладом, заповнюється "Медична карта хворого на туберкульоз" (ф. N 081/о);

- в шкірно-венерологічних закладах - на хворих шкірними хворобами і хворих, які направлені на консультацію; на хворих венеричними хворобами заповнюється "Медична карта хворого венеричним захворюванням" - (ф. N 065/о), на хворих шкірними грибковими захворюваннями - (ф. N 065-1/о);

- в жіночих консультаціях - на гінекологічних хворих і жінок, які звернулися з приводу переривання вагітності; на вагітних і породіль заповнюється "Індивідуальна карта вагітної та породіллі" (ф. N 111/о).

2. На фельдшерсько-акушерських пунктах і фельдшерських здоровпунктах замість медичної карти амбулаторного хворого ведеться "Журнал реєстрації амбулаторних хворих" (ф. N 074/о).

На титульному листку медичної карти амбулаторного хворого передбачено місце для запису захворювань, з приводу яких хворий був взятий під диспансерний нагляд, з вказівкою дати, коли хворий був взятий або знятий з диспансерного обліку, і причини зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того ж захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу у терапевта і хірурга), на титульному листку він записується один раз спеціалістом, який перший взяв хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов'язаних між собою захворювань у одного або декількох спеціалістів, то кожне з них виноситься на титульний листок.

Якщо у хворого змінюється характер захворювання (наприклад, до гіпертонічної хвороби приєднується ішемічна хвороба серця), то на титульний листок форми виноситься новий діагноз без дати взяття на облік, а старий запис закреслюється.

Листок "Сигнальні позначки" заповнюється лікарем любої спеціальності при наявності або виявленні ознак, які перелічені в даному листку. Внесені дані підтверджуються підписом лікаря і печаткою. В рядку "Непереносимість до лікарських препаратів" необхідно вписувати також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату з зазначенням назви препарату та дати його призначення.

Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вписувати як супровідні в ф. N 025-2/о, "Статистичний талон заключних (уточнених) діагнозів", "Талон амбулаторного пацієнта" (ф. N 025-6/о) з маркіровкою статистичних талонів і подальшим подвійним кодуванням останніх. Негативні (побічні дії) деяких лікарських засобів передбачені в окремих класах хвороб (рубрики: A00 - K95, T80.5.6, T88.2, T88.6 та інші.

Крім того, побічна дія лікарських засобів, медикаментів при їх терапевтичному застосуванні кодується додатковими рубриками Y40 - Y59; побічна дія антибіотиків системної дії (Y40) тощо.

"Листок запису заключних (уточнених) діагнозів" заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся в даний заклад в звітному році. Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, рахується вперше виявленим і відмічається в графі 3 знаком "+" (плюс). При цьому, якщо захворювання встановлено при звертанні з приводу захворювання, то знак "+" проставляється в графу 3; якщо виявлено при профілактичному огляді, то знак "+" проставляється в графу 4. Слід звернути увагу, що всі гострі захворювання: (грип, ГРВІ, ангіна, пневмонії, травми тощо) кожний раз реєструються із знаком "+" (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки, - в випадку звернення з ними в звітному році - реєструється на "Листку заключних (уточнених) діагнозів" один раз протягом року при першому звертанні, але із знаком "-" (мінус).

У випадку, коли лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні хворого, то на сторінках "Щоденника" вписується передбачуваний діагноз, а в "Листок заключних (уточнених) діагнозів" вноситься діагноз після його уточнення з датою першого звертання з приводу даного захворювання.

Коли встановлений і записаний на "Листок" діагноз замінюється на інший, тоді неправильний діагноз закреслюється і вноситься новий діагноз без зміни дати першого звернення.

Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено декілька захворювань, які етіологічно не пов'язані між собою, то всі захворювання виносяться на "Листок заключних (уточнених) діагнозів".

У випадку проведення хворому профілактичних щеплень - дані вносяться в листок "Відомості про щеплення", де необхідно заповнювати всі необхідні графи з зазначенням реакцій на щеплення.

"Листок профілактичного огляду" розрахований на 5 років і служить для реєстрації даних щодо цільових оглядів населення. Заповнюється відповідними спеціалістами після проходження хворим (пацієнтом) всіх необхідних обстежень (флюорографія, цитологічне дослідження), огляд гінеколога, хірурга (уролога) з метою виявлення хворих на туберкульоз, онкопатологію. Кожний випадок тимчасової непрацездатності у хворого вписується в окремий листок "Строки тимчасової непрацездатності", де вказується номер листка непрацездатності; дата видачі листка непрацездатності; заключний (уточнений) діагноз і підпис лікаря.

Дані про госпіталізацію хворого протягом року вносяться в листок "Інформація про госпіталізацію".

Вкладний листок N 1 до ф. 025/о "Дані профілактичного огляду пацієнта" розрахований на 1 рік і заповнюється при проведенні щорічних профілактичних оглядів та перед працевлаштуванням і вклеюється в ф. 025/о перед розділом "Щоденник". В розділі "Обстеження інших спеціалістів" після проходження профілактичного огляду, якщо у пацієнта не виявлено патології або перебіг хвороби має стійку ремісію, робиться запис: визнаний здоровим або практично здоровим".

У цьому розділі, виходячи з валіологічного анамнезу пацієнта, робиться примітка "Віднесений до групи ризику в зв'язку з ...".

Вкладний листок N 2 "Щорічний епікриз на диспансерного хворого" використовується для диспансерної групи хворих, де коротко вписуються дані про стан здоров'я диспансерного хворого протягом звітного року; вписується основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування, включаючи санаторно-курортне, та їх ефективність.

У випадку переведення хворого на групу інвалідності - зазначається рік, дата встановлення та група інвалідності. Крім того, в "Щорічному епікризі" вписується план спостереження хворого на наступний рік: огляд необхідними спеціалістами; лабораторні, функціональні та інші дослідження; медикаментозне лікування; реабілітація тощо.

Щорічний епікриз підписує лікар, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, і зберігається разом з ф. 030/о в кабінеті лікаря протягом 2-х років.

У випадку госпіталізації хворого в стаціонар, що об'єднаний з поліклінікою, медична карта амбулаторного хворого передається в стаціонар і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого із стаціонару або його смерті медична карта амбулаторного хворого з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертається в поліклініку.

У випадку смерті хворого, одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть в карті проводиться запис про дату і причину смерті.

Медичні карти на померлих виймаються із картотеки і передаються в архів лікувального закладу.

Медична карта амбулаторного хворого повинна обов'язково зберігатися в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу.

Якщо медична карта амбулаторного хворого стає об'ємною, не дотримується хронологія записів, необхідно завести нову ф. 025/о, в якій на листок заключних (уточнених) діагнозів внести всі діагнози хворого з (+) плюсом та (-) мінусом, а використану амбулаторну карту слід здати в архів.

Термін зберігання - 5 років.