Карти осіб, які зняті з обліку протягом року, незалежно від причин зняття, зберігаються до кінця року для складання річного звіту в діючій картотеці, після чого передаються в архів закладу. Термін зберігання - 5 років після зняття з диспансерного обліку. Питання про подальше зберігання вирішує експертна комісія.

Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення

(форма N 030-6/о ( v0318282-98 )

"Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення" - (форма N 030-6/о - надалі "Реєстраційна карта" - є основним реєстраційним документом хворого на злоякісне новоутворення, а також документом для поточного контролю за динамікою стану здоров'я онкологічних хворих, характером проведеного лікування. Карта заповнюється на всіх хворих, які постійно проживають (прописані) в регіоні обслуговування онкологічного диспансеру. Основними джерелами інформації для заповнення "Реєстраційної карти" мають бути:

- "Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення" (форма N 090/о; та "Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення" (форма N 027-1/о.

- "Протокол на виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення" - (форма N 027-2/о ; дані патолого-анатомічного висновку; дані викопіювань з документів органів державної статистики ("Лікарське свідоцтво про смерть" - форма N 106/о; дані первинних медичних документів: "Медичної карти стаціонарного хворого" (форма N 003/о та "Медичної карти амбулаторного хворого" (ф. N 025/о) служать як інші додаткові джерела інформації для внесення уточнень до форми 030-6/о.

У рядку "Назва лікувального закладу, що здійснює диспансерний нагляд" зазначається повна назва та адреса закладу, який здійснює диспансерне спостереження за хворим. На хворих, які взяті на облік посмертно, в цьому рядку зазначається "взятий посмертно".

Номер "Реєстраційної карти" має бути єдиним ідентифікаційним номером хворого. При комп'ютерній обробці даних він є складеним і включає рік, коли хворий був взятий під нагляд, та поточний номер хворого в цьому році. Наприклад: 98-00001 - це перший хворий, що був взятий на облік у 1998 році, 98-15342 - це 15342 хворий, взятий на облік у 1998 році. Якщо у хворого виявлено множинний рак, то в карту хворого вносяться нові діагнози.

Паспортні дані. Заповнюються для всіх категорій хворих (диспансерних та посмертно врахованих). У паспортні дані в пункти 1 - 6 реєстраційної карти вносяться: прізвище, ім'я, по батькові, стать, дата народження (число, місяць, рік); національність, адреса постійного проживання (область, район, населений пункт тощо), - на підставі паспорта хворого.

Відношення до Чорнобильської катастрофи зазначається у пункті 7 "Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС". У разі помітки "ліквідатор" необхідно реєструвати номер посвідчення ліквідатора. Якщо хворий не має відношення до Чорнобильської аварії, то необхідно обов'язково писати "не має відношення".

У пункті 8 зазначається число, місяць та рік зняття хворого з обліку, у пункті 9 - причину зняття з обліку: з приводу смерті, від ускладнень лікування, прогресування злоякісного новоутворення, нещасного випадку; переїзду хворого з території обслуговування, у випадку зняття діагнозу злоякісного новоутворення або його не підтвердження. У випадку зняття хворого з обліку необхідно вказувати реальну дату його смерті (число, місяць, рік) або від'їзду і поряд з нею дату реєстрації цієї події. Наприклад, якщо хворий помер 03.05.95, а про таку подію стало відомо під час звірки 15.04.98, то повинна бути зафіксована дата події (смерті) 03.05.95, а дата реєстрації зняття з обліку буде відповідно 15.04.98. Якщо хворий переїхав з одного району області до іншого, то з обліку в обласному реєстрі він не знімається. Такий хворий виключається з числа хворих в районі його попереднього проживання і включається до числа хворих теперішнього району проживання. При цьому вносяться зміни щодо адреси хворого.

Дані клінічного діагнозу. Для реєстрації клінічного діагнозу необхідно точно і докладно вказати локалізацію первинної пухлини, її морфологічний тип та код за МКХ-10, який при комп'ютерній обробці виставляється автоматично. Визначаються індекси TNM (класифікації діючого перегляду), а на їх підставі - стадія захворювання. При комп'ютерній обробці стадія захворювання виставляється автоматично на підставі індексів TNM.

Для уніфікації стадіювання злоякісних захворювань необхідно обов'язково враховувати групування індексів TNM за стадіями. Так, наприклад, для хворих на рак прямої кишки з розповсюдженням пухлин T4 N0 M0 на підставі діючої класифікації має бути виставлена друга стадія захворювання, а не 4A стадія, як визначалось на підставі раніше діючої класифікації (всесоюзної).

Далі вказується метод підтвердження діагнозу: гістологічний, цитологічний, рентгенологічний та інші, а також дата встановлення діагнозу і дата взяття на облік (місяць, рік); обставини виявлення захворювання: при зверненні, в оглядовому кабінеті, на профоглядах чи посмертно. При заповненні позиції "Де встановлено діагноз" реєструється назва відповідного лікувального закладу.

При множинних пухлинах слід встановити рейтинг захворювання, який визначається хворобою з найбільш тяжким перебігом. Пов'язано це з тим, що не існує коду МКХ для множинних пухлин і щоб віднести хворого до якоїсь із рубрик МКХ - вказується найтяжче захворювання. Зрозуміло, що не завжди можна однозначно виділити найбільш важку пухлину. Так, наприклад, у хворого 3 стадія раку шлунка і раку ободової кишки. Зробимо позначку, що більш важким вважається рак шлунка. У цьому випадку в контингенті такий хворий буде врахований як хворий на рак шлунка. Якщо після смерті хворого з'ясується, що причиною смерті був рак ободової кишки, тоді при аналізі смерті цей випадок буде внесено до графи "рак ободової кишки". Якщо при множинній пухлині один з діагнозів знято чи він не підтвердився, то необхідно зареєструвати дату і причину зняття діагнозу, а хворий при цьому залишається на обліку з приводу іншого онкологічного захворювання.

Для реєстрації кожного наступного діагнозу при множинних пухлинах у формі N 030-6/о передбачені окремі поля, тому заводити нову реєстраційну карту не потрібно.

Відомості про спеціальне лікування хворого. У цьому розділі реєструються відомості тільки про спеціальне лікування злоякісного захворювання. В першій графі вказується, як лікувався хворий - амбулаторно чи стаціонарно, а якщо не лікувався, то з якої причини: мав протипоказання до спеціального лікування, не підлягав спеціальному лікуванню чи відмовився від нього. Вказується дата початку лікування або відмови та назва закладу, де проводилося лікування.

Далі необхідно зазначити вид отриманого лікування: хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне, гормоно- чи імунотерапія, а також характер лікування. На підставі відомостей про види лікування складаються такі поняття як комбіноване, комплексне, хіміопроменеве та самостійне (хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне) лікування.

У випадку множинного раку все лікування буде віднесено до того діагнозу, за яким зареєстровано хворого (за найважчим діагнозом). Наприклад, у хворого рак шкіри і рак нирки, а лікування проводилось з приводу раку шкіри. В цьому випадку лікування буде розцінено як лікування з приводу раку нирки, тому що цей хворий в контингенті зареєстрований як хворий на рак нирки.

Відомості про диспансерне спостереження за хворим. У цьому розділі реєструються дані щодо організації диспансерного нагляду за хворим та динаміка спостереження за змінами його стану. Тому для цього необхідно вказувати призначену дату контрольного огляду (патронажу), дату фактичного його проведення і те, які саме зміни в стані хворого було виявлено: рецидив первинної пухлини, регіонарний чи віддалений метастаз та інше або "рецидивів немає". Далі вказується дата, коли хворому необхідно з'явитися на огляд при потребі. В цьому розділі доцільно робити помітки про клінічну групу хворого та групу інвалідності.